TJRJ - 0830452-59.2022.8.19.0203

*** SECRETARIA DA 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0830452-59.2022.8.19.0203 Assunto: Fornecimento de medicamentos / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: JACAREPAGUA REGIONAL 5 VARA CIVEL Ação: 0830452-59.2022.8.19.0203 Protocolo: 3204/2025.00715826 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA OAB/SP-403594 APELADO: HELENA CORREA DE SOUZA REP/P/S/MAE CARLA FERNANDES CORREA ADVOGADO: CELIA CRISTINA PINTO DE OLIVEIRA OAB/RJ-174297 Relator: DES.

LUIZ FERNANDO PINTO Funciona: Ministério Público DECISÃO: Apelação Cível nº 08030452-59.2022.8.19.0203 Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Apelados: Helena Correa de Souza Relator: Desembargador Luiz Fernando de Andrade Pinto JULGAMENTO MONOCRÁTICO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN, TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL TAXATIVO DA ANS.

LEI Nº 12.764/2012.

RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E Nº 539/2022 DA ANS.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais ajuizada em favor de menor diagnosticada com Síndrome de Down, Transtorno Global do Desenvolvimento e Transtorno do Espectro Autista, determinando o custeio de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente e condenando ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de reparação por danos morais. 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de paciente com TEA, sob fundamento de ausência de previsão contratual e rol taxativo da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável. 3.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a interpretação mais favorável ao beneficiário em caso de cláusulas restritivas. 4.

A Lei nº 12.764/2012 assegura às pessoas com Transtorno do Espectro Autista o atendimento multiprofissional, impondo às operadoras de saúde a obrigação de garantir os meios adequados ao tratamento. 5.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS estabelece a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. 6.

A Resolução Normativa nº 539/2022 reforça que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de custeio sob fundamento do rol da ANS. 7.

O enunciado sumular nº 340 do TJRJ dispõe que é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta, e o enunciado nº 339 reconhece o dano moral em caso de negativa injustificada. 8.

A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2.023.983/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 06.03.2023) afirma a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares para TEA, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS. 9.

A recusa injustificada de cobertura agrava a situação de vulnerabilidade do menor e configura dano moral indenizável, devendo ser mantido o valor arbitrado em R$ 6.000,00, compatível com o método bifásico adotado pela jurisprudência. 10.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O Tem-se ação de obrigação de fazer c/c compensatória que versa a seguinte causa de pedir e pedidos: "Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais proposta pelo menor HELENA CORREA DE SOUSA, representado por sua genitora, em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Narra o autor que é beneficiário de plano de saúde mantido pelo réu, tendo sido diagnosticado com "Transtorno GLOBAL DE DESENVOLMENTO", sendo-lhe recomendado pelo seu médico assistente que fosse submetido a tratamento multidisciplinar.

Prossegue alegando que os tratamentos não foram autorizados pela ré, ante a inexistência de rede credenciada em seu bairro que fornecesse o aludido tratamento.

Inicial e documentos em index 34212362.

Por esses motivos, requer, em sede de tutela de urgência, que o réu autorize e custeie o tratamento do autor por meio de terapia interdisciplinar ou reembolse os tratamentos realizados, além da condenação do réu ao pagamento de indenização pelos danos morais que alega ter suportado.

A sentença, em índex 196328376, deu pela procedência dos pedidos.

Eis o seu dispositivo: "Pelo exposto, e com fulcro no art. 487, I do CPC/15, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para: 1) Condenar o réu ao fornecimento dos tratamentos médicos e terapêuticos recomendados no relatório médico de index 3421379 e 70975129 a serem realizados no bairro em que reside a autora ou em local contiguo, mediante rede credenciada da ré e, na inexistência de rede credenciada, proceda-se ao reembolso integral; 2) Condenar o réu a pagar ao autor a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente a partir deste arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Condeno o réu, ainda, ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Havendo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto a tempestividade e preparo.

Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, §1°, CPC/15.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, §3°, CPC/15.

Caso nas contrarrazões haja pedido de reforma de decisão que não pode ser objeto de agravo de instrumento, proceda-se na forma do art. 1.009, § 2° do CPC/15.

Transitada, esta, em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Em cumprimento ao art. 229-A, § 1º, I da Consolidação Normativa, intimem-se as partes para ciência de que decorrido o prazo de 5 dias, os autos serão remetidos à Central de Arquivamento.

P.I." Apelo interposto pela ré em índex 202692517.

Alega, em apertada síntese, que a sentença merece reforma, argumentando, em resumo, que o rol da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento já consolidado pelo STJ (REsp 1.733.013/PR e correlatos).

Sustenta a inexistência de previsão legal e contratual para os tratamentos requeridos, como equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia, bem como a falta de comprovação científica que autorize cobertura excepcional.

Aduz, ainda, que a determinação judicial acarreta desequilíbrio atuarial e financeiro ao impor a cobertura de procedimentos não contratados, além de defender a limitação da carga horária terapêutica prescrita, reputada excessiva para criança de 5 anos.

Contrarrazões em índex 210266524 pugnando pela manutenção da sentença.

Parecer da Procuradoria de Justiça em índex 9 opinando pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

Decido.

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

De saída, refira-se que a relação articulada entre as partes é colhida pelo microssistema do Código de Defesa do Consumidor.

Verificam-se, no caso concreto e à luz da teoria finalista, todos os requisitos objetivos e subjetivos que qualificam as figuras dos artigos 2º e 3º da Lei 8078/90.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando garantir o custeio das terapias prescritas em relatório médico juntado no índex 34212379, essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor da autora, diagnosticada com Síndrome de Down (CID-10 Q90), Transtorno Global do Desenvolvimento (CID-10 F84) e Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, conforme critérios do DSM-5 (CID-11 6A02.Z).

A sentença de primeiro grau julgou procedente a demanda, condenando a ré a fornecer os tratamentos médicos e terapêuticos constantes nos relatórios médicos dos índexes nº 3421379 e 70975129, devendo tais procedimentos serem realizados no bairro da residência da autora ou em local próximo, mediante a rede credenciada da operadora.

Em caso de inexistência de rede credenciada adequada, determinou-se o reembolso integral das despesas.

Além disso, a ré foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigida monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Pois bem.

Inicialmente, registre-se que, embora a demandada reconheça a cobertura para os tratamentos solicitados, não demonstrou nos autos que disponibilizou ao autor profissionais habilitados em sua rede credenciada.

Além disso, tem-se que a Lei n° 12.764/2012, que trata especificamente sobre os direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, "a", "b" e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, verbis: Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...) Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; (...) Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Nesse sentido, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 469, publicada em 09 de julho de 20211, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo, no que diz respeito ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o número ilimitado de sessões que já era assegurado para as sessões de fisioterapia.

Confira-se: 104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) 106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Veja-se, ainda, que a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, que entrou em vigor no dia 1º de julho de 2022, a qual determina que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Confira-se: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Tal Resolução corrobora o entendimento consolidado no verbete sumular nº 340 deste e.

Tribunal de Justiça, no sentido de que, em sendo a doença coberta, deve a operadora/seguradora prover todos os meios necessários ao seu melhor tratamento.

Afinal, como se sabe, embora a operadora de plano de saúde possa eleger, com base em dados atuariais, as doenças excluídas da cobertura, não pode negar, para aquelas contempladas, os meios mais adequados de tratamento.

Daí, a inteligência do enunciado sumular nº 340 do Eg.

TJRJ: Enunciado sumular nº 340 do TJRJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido, precedente do Col.

STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Somo precedentes desta Eg.

Câmara: DIREITO DO CONSUMIDOR.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, EM FACE DE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE REABILITAÇÃO, PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ. 1) Autores, menores de idade, beneficiários de plano de saúde operado pela Ré, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo prescrito pelo médico assistente tratamento de psicologia, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, fonoaudiologia com enfoque nas alterações de fala e linguagem, psicopedagogia (método ABA). 1.1)Ré que nega a cobertura integral do tratamento multidisciplinar supramencionado, afirmando, em suas razões recursais, que não há previsão contratual para os métodos ABA e integração sensorial, os quais também não constam no ROL taxativo da ANS, inexistindo fundamento para a sua autorização ou custeio, bem assim para a condenação em danos morais, custas e honorários advocatícios. 2) Hipótese subsumida ao campo de incidência principiológico-normativo do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, vez que presentes os elementos da relação jurídica de consumo. 3) Vida, saúde e segurança são bens jurídicos inalienáveis e indissociáveis do princípio universal maior da intangibilidade da dignidade da pessoa humana, não se desconhecendo tratar-se o direito à saúde de um direito fundamental (Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU 1948 -art. 25 e Constituição da República, artigo 6º). 3.1) Acrescente-se a isso o fato de que quem contrata um plano de assistência à saúde paga determinados valores por sua tranquilidade e garantia.

A operadora de planos de saúde assume, desse modo, as conseqüências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou cuja cobertura seja imposta por lei. 4) Resolução Normativa nº 469 da Agência Nacional de Saúde, publicada em 09.07.2021, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões ilimitadas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, tal como já era assegurado para fisioterapia, no que diz respeito, especificamente, ao tratamento do espectro autista. 5)Resolução Normativa nº 539, da Agência Reguladora supramencionada, com vigência a partir de 01.07.2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, ai incluídos os diagnosticados com TEA, dispondo que as operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método de tratamento prescrito por especialista, corroborando, assim, a jurisprudência do verbete sumular nº 340, deste e.

Tribunal de Justiça, que atribui ao médico assistente a escolha dos métodos que entender necessários ao desenvolvimento do paciente.

Precedentes do e.

STJ e deste e.

Tribunal de Justiça. 5.1) Ausência de clínica ou profissional credenciado que enseja a obrigação da operadora de plano de saúde a proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, eis que a utilização de profissionais não credenciados não decorre de livre opção ou conveniência do usuário do plano, mas da inexistência de profissional na rede ofertada.

Precedentes do e.

Superior Tribunal de Justiça e desta c. 19ª Câmara de Direito Privado. 6) No caso concreto, a parte Autora demonstra, pelos laudos juntados a fls. 27/28, 87/88, 169/170, 676/678, a necessidade dos tratamentos multidisciplinares pleiteados, prescritos por médicos assistentes especialistas.

Comprova, ainda, pelos emails de fls. 150/168, a recusa da Ré em cobrir os métodos ABA e integração sensorial, bem assim a inexistência de rede credenciada. 6.1) A parte Ré, por sua vez, não prova que possui unidade credenciada com disponibilidade para a realização dos tratamentos pleiteados.

Ao revés, afirma em sua Apelação que não há cobertura, não tendo logrado desconstituir as assertivas autorais, na forma do artigo 373, II, do CPC. 7) Condenação da Ré em restituir aos Autores os valores comprovadamente desembolsados com os tratamentos expressamente pleiteados na exordial, excluindo-se os posteriormente requeridos (fls. 1071/1073), que se mantém. 8) Dano moral evidenciado, diante da injusta recusa da operadora de plano de saúde em autorizar ou custear o tratamento necessário para a manutenção dos Autores, podendo ser aplicado ao caso, o verbete sumular nº 339, deste e.

Tribunal de Justiça. 8.1) Verba compensatória, arbitrada em R$ 5.000,00(cinco mil reais), para cada Autor que deve ser mantida, eis que de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem assim com o caráter punitivo-pedagógico de que deve se revestir a condenação, estando dentro dos parâmetros usualmente aplicados por esta Corte de Justiça em casos análogos.

Aplicação do verbete sumular nº 343, deste e.

Tribunal de Justiça. 9) Honorários advocatícios sucumbenciais fixados na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, eis que há condenação em desfavor da Ré. 10) RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (0010546-98.2017.8.19.0007 - APELAÇÃO - Des(a).

WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 16/02/2023 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) ........................................................

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL.

MENOR IMPÚBERE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.

A autora, menor de idade, se enquadra no diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado tratamento multidisciplinar de reabilitação. 2.

No que diz respeito ao tratamento do Espectro Autista, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 469, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo o número ilimitado de sessões. 3.

Sobre a matéria, a RN nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliou as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Cabe ao profissional médico a escolha pelos métodos dos tratamentos prescritos, definindo as melhores abordagens terapêuticas diante do quadro clínico específico da paciente, devendo ser observadas as normas da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 5.

No que tange ao custeio do tratamento fora da rede credenciada, a operadora sustentou ser necessária a limitação do número de sessões, contudo admitiu a possibilidade de a segurada buscar atendimento por profissionais particulares sendo a despesa coberta através de reembolso. 6.

Manutenção da condenação da ré na obrigação de fazer, referente ao custeio do tratamento necessário ao autor, conforme prescrito pelo médico assistente, bem como ao reembolso das despesas efetivamente comprovadas. 7.

Dano moral configurado.

A conduta da demandada gerou angústia e sofrimento à autora, frustrando sua legítima expectativa de ter suas necessidades atendidas de forma adequada no momento de maior vulnerabilidade. 8.

Redução do quantum indenizatório para se adequar às peculiaridades do caso concreto.

Julgados desta Corte. 9.

Conforme o rol de procedimentos no sítio eletrônico da ANS, o tratamento com sessões de psicomotricidade tem cobertura obrigatória. 10.

Na espécie, a parte autora não comprovou os requisitos necessários, devendo ser afastada a obrigação da operadora do plano de saúde de fornecer sessões de musicoterapia, uma vez que na esteira do §13 do art. 10 da Lei 14.454/22, os procedimentos não considerados no rol de cobertura da Agência Reguladora demandam comprovação de sua eficácia. 11.

DA-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (0083125-23.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des(a).

SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 09/02/2023 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) Ademais, nesse quadro, inequívoca a ocorrência de dano moral.

Não se pode negar que a injustificável negativa do plano de saúde em momento tão angustiante da vida atinge agudamente bens da personalidade.

Com essa ratio, lavraram-se o enunciado sumular nº 339 do Eg.

TJRJ: Enunciado sumular nº 339 do TJRJ: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Como cediço, ao monetizar o sofrimento da vítima, o julgador deve levar em consideração vários critérios, em um mister sistemático que passa pela aferição do que vem consignando a jurisprudência e do sopesamento das peculiaridades do caso concreto.

Aliás, esse paradigma, conhecido por método bifásico, é encampado no Colendo Superior Tribunal de Justiça.

Diante disso, e observado o que vem sendo adotado por esta Eg.

Câmara em casos congêneres, merece ser mantido o quantum arbitrado pelo d. juízo de origem a título de danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NEGATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 539/2022 QUE AMPLIOU AS COBERTURAS PARA OS TRATAMENTOS DESTINADOS AOS PORTADORES DE DEFICIT DO TRANSTORNO GLOBAL, INCLUINDO OS PORTADORES DO TEA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTE TRIBUNAL.

VERBA ARBITRADA EM R$ 5.000,00 QUE, EM ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO, MERECE SER MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A Lei n° 12.764/2012, que trata especificamente sobre os direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, "a", "b" e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo; 2.

A ANS aprovou a Resolução Normativa nº 469, publicada em 09 de julho de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo, no que diz respeito ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o número ilimitado de sessões que já era assegurado para as sessões de fisioterapia; 3.

A ANS aprovou, ainda, a Resolução Normativa nº 539, que entrou em vigor no dia 1º de julho de 2022, a qual determina que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente; 4. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. (Enunciado sumular nº 340 do TJRJ); 5. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº. 339, TJRJ); 6.

Ré que não nega não nega a cobertura dos tratamentos prescritos, afirmando que as terapias especiais deferidas ao apelado, em sede de tutela antecipada, não possuem previsão contratual, não estão previstas no ROL de procedimentos obrigatórios da ANS assim como, não há qualquer obrigação da apelante custear/autorizar o tratamento pedido pelo médico assistente do apelado. 7.

Dano moral configurado.

Não se pode negar que a injustificável negativa do plano de saúde em momento tão angustiante da vida atinge agudamente bens da personalidade.

Verba indenizatória fixada em 5.000,00 (cinco mil reais), que, em atendimento aos parâmetros do método bifásico, merece ser mantida.

Precedentes; 8.

Recurso desprovido. (0008932-95.2021.8.19.0014 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 28/03/2025 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença tal como lançada.

Majora-se os honorários recursais em 2% sobre o valor da condenação.

Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2025.

Desembargador LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO Relator 1 Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Terceira Câmara de Direito Privado AC. n.º 08030452-59.2022.8.19.0203 (7)

*** 1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL *** ------------------------- ATA DE DISTRIBUIÇÃO ------------------------- Rua Dom Manuel, 37 - 5o. andar - Sala 501A Lâmina III HORÁRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Às 11 horas, 13 horas, 15 horas e 16 horas e 30 minutos são distribuídos: Feitos livres não urgentes, seguidos dos feitos preventos não urgentes, dos agravos de instrumento e demais feitos urgentes.

TERMO DA 135ªa.

AUDIENCIA PUBLICA DE DISTRIBUICAO DE PROCESSOS, REALIZADA EM 15/08/2025.

SOB A PRESIDENCIA DO DES.

SUELY LOPES MAGALHAES E TENDO COMO DIRETOR(A) DA DIVISÃO DE DISTRIBUIÇÃO FABIANO ALEIXO VIEIRA, FORAM DISTRIBUIDOS, MEDIANTE SORTEIO, OS SEGUINTES FEITOS: APELAÇÃO 0830452-59.2022.8.19.0203 Assunto: Fornecimento de medicamentos / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: JACAREPAGUA REGIONAL 5 VARA CIVEL Ação: 0830452-59.2022.8.19.0203 Protocolo: 3204/2025.00715826 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA OAB/SP-403594 APELADO: HELENA CORREA DE SOUZA REP/P/S/MAE CARLA FERNANDES CORREA ADVOGADO: CELIA CRISTINA PINTO DE OLIVEIRA OAB/RJ-174297 Relator: DES.

LUIZ FERNANDO PINTO Funciona: Ministério Público