TJRJ - 0821778-09.2024.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 7ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, 4º Andar, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0821778-09.2024.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BIANCA CHRISTIANINI FERREIRA SANTOS RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Vistos, etc.

Cuida-se de ação indenizatória cumulada com pedido de obrigação de fazer.

Alega a parte autora, em sua inicial de index 138230731, que é associada ao plano de saúde administrado pela ré e que está rigorosamente em dia com as mensalidades.

Aduz que, em 17/07/2024, consultou-se com o seu médico em razão de problemas que vem tendo em seu aparelho gastrointestinal e que o profissional indicou a realização de um procedimento cirúrgico, consistente em Reintervenção s/transição esôfago p/vídeo + gastrectomia s/vagatomia p/vídeo + enteroanastome qualquer seguimento p/vídeo + enterectomia segmentar p/vídeo + refluxo gastroesofagico – tratamento hérnia de hiato p/vídeo + colecistectomia com colangiografia p/vídeo, com a utilização dos materiais pertinentes, necessários ao ato cirúrgico.

Narra que, ante a urgência no procedimento, na mesma data da consulta, foi realizado o pedido de autorização junto ao Plano de Saúde e agendada a cirurgia para o dia 29/07/2024, sendo certo que, até o ajuizamento da presente demanda, a parte ré sequer respondeu à solicitação feita pelo profissional.

Diz a requerente que, ultrapassados mais de 23 dias úteis para resposta do Plano de Saúde, este quedara-se inerte, sem autorizar o pedido formulado, pondo em risco a vida da paciente.

Pleiteia, assim, o deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência para que o Plano de Saúde réu autorize a realização do procedimento, conforme pleiteado pela equipe médica que a acompanha, bem como para que a parte ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Decisão de index 138502818 concedendo a gratuidade de justiça à requerente e deferindo a tutela antecipada pleiteada.

Regularmente citada, a parte ré ofereceu contestação, juntada aos autos no index 143400488, através da qual suscitou preliminar de ausência de interesse de agir e, no mérito, alegou, em síntese, que a parte autora não comprovou nos autos a recusa do Plano de Saúde ao pedido de autorização do procedimento cirúrgico mencionado na exordial.

Diz a requerida que, em verdade, não houve recusa por parte da ré e que a cirurgia já fora autorizada, conforme documento que junta aos autos no corpo da contestação.

Sustenta o Plano de Saúde que há que se observar as necessidades de obediência aos devidos trâmites, sendo certo que o contrato celebrado entre as partes diz em seu art. 3º, inciso XIII que, em se tratando de procedimentos de alta complexidade – PAC, há que ser observado o prazo de 21 dias úteis.

Conclui, assim, a ré que não houve falha na prestação do serviço, o que importa na obrigatoriedade da improcedência dos pedidos autorais.

Réplica de index 145464831 na qual a demandante confirma a realização do ato cirúrgico na data de 05/09/2024, ratificando ainda todos os demais termos da exordial.

Esclarece ainda a autora que, diferentemente do alegado pela parte ré, a autorização para realização da cirurgia somente se deu em razão da tutela antecipada, cujo deferimento ocorreu em 20/08/2024, conforme index 138502818, cuja intimação da ré para cumprimento ocorreu em 22/08/2024, nos termos do index 139000941, sendo certo que o Plano de Saúde só autorizou o procedimento no dia 23/08/2024, ou seja, ultrapassados os 21 dias úteis mencionados na contestação.

Intimados a falar em provas, autora e ré falaram nos index 149642537 e 149668890, respectivamente, informando não terem mais provas a produzir. É o relatório, passo a decidir.

As partes não requereram produção de outras provas, estando o feito maduro para prolação de sentença.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pretensão indenizatória.

Em sua defesa, a parte ré suscitou preliminares de ausência de interesse de agir.

Analisando atentamente os autos verifico que a preliminar suscitada deve ser rejeitada uma vez que a mesma se confunde com o mérito da demanda e com ele deverá ser apreciada.

No mérito, alega a parte autora que, não obstante estar rigorosamente em dia com o pagamento do plano de saúde do qual é associada, o Plano de Saúde réu se recusou a autorizar o custeio da cirurgia indicada pelo médico responsável por seu tratamento, bem como a utilização dos materiais indicados, motivo por que requer a condenação do mesmo para que seja compelido a custear o referido procedimento e a pagar indenização pelos danos morais que entende suportados.

Pois bem, Primeiramente, há que se observar que a relação estabelecida entre a autora e a ré é de consumo, devendo, assim, ser analisada à luz da Lei nº 8.078/90.

Assim também o entendimento doutrinário acerca dotema : “...Dúvida não pode haver quanto á aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde.

A forma jurídica que pode revestir a categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código... (Min.

Carlos Alberto Menezes Direito- O consumidor e os planos de saúde- Revista Forense 328/ out/dez. 1994- pág 312-316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor - Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...).

O CDC adotou a Teoria do Risco do Empreendimento em seu art. 14, segundo a qual todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de produtos e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa.

Sendo assim, considerando tratar-se de contrato de adesão, o entendimento predominante é no sentido de que as cláusulas que visam conferir proteção aos direitos do consumidor devem prevalecer, em respeito ao disposto no artigo 170, inciso V, da Constituição Federal, bem como aos artigos 4º, inciso III e 51, inciso IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor. .

A autoraestá em tratamento de seu aparelho gastrointestinal, sendo-lhe indicada por seu médico a realização de procedimento cirúrgico consistente na Reintervenção s/transição esôfago p/vídeo + gastrectomia s/vagatomia p/vídeo + enteroanastome qualquer seguimento p/vídeo + enterectomia segmentar p/vídeo + refluxo gastroesofagico – tratamento hérnia de hiato p/vídeo + colecistectomia com colangiografia p/vídeo.

A fim de produzir prova acerca dos elementos constitutivos de seu direito, a autora adunou aos autos carteira do plano de saúde em nome do paciente e comprovante de que não está em período de carência.

Juntou ainda a autora aos autos Relatório Médico dando conta da enfermidade que acomete a paciente e da necessidade da cirurgia prescrita.

Juntou ainda a demandante aos autos cópia do requerimento formulado junto à ré, datado de 17/07/2024, além de lista de material necessário e guia de solicitação de internação, os quais dão conta do estado de saúde da paciente e da necessidade do ato cirúrgico solicitado.

Como é cediço, a vida, a saúde e a segurança são bens jurídicos inalienáveis e, como tais, indissociáveis do princípio universal maior da preservação da dignidade da pessoa humana, não se olvidando também do fato de se tratar, o direito à saúde, de um dos direitos fundamentais, assim reconhecido pela Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU 1948) e pela Constituição Federal de 1988 (art. 6º).

Acrescente-se a isso o fato de que quem contrata um plano de assistência à saúde paga por sua tranquilidade e garantia de que terá o atendimento médico e cirúrgico necessário quando assim necessitar, dentro dos limites contratuais.

A operadora de planos de saúde assume, desse modo, as consequências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou cuja cobertura seja imposta por lei.

In casu, o plano de saúde, em sua contestação, aduz, de forma bastante genérica, não ter negado a autorização para realização do procedimento solicitado.

Contudo, não junta aos autos qualquer documento que demonstre que tenha autorizado o pedido formulado pelo médico, antes do ajuizamento da demanda.

Muito ao revés, o documento adunado aos autos pela própria ré dá conta de que a autorização para realização da cirurgia somente se deu em 23/08/2024, conforme se extrai do documento de index 143402413.

Sequer comprova a ré que tenha respondido ao requerimento formulado, limitando-se a dizer, de forma suscita, que não negou o pedido de autorização.

O que ocorre é que, recentemente, os Planos de Saúde vêm se utilizando desse tipo de estratégia para escamotear negativas de atendimento aos seus usuários, cientes de que eventual recusa injustificada importará em provável demanda indenizatória por parte de seus associados.

Ou seja, as operadoras de Plano de Saúde simplesmente postergam, sine die,a conceder efetiva autorização aos pedidos apresentados. É a estratégia da “recusa branca”, conhecida pelos operadores do direito como a prática de silêncio, quando as operadoras se utilizam de alegações evasivas quanto instadas a cobrir algum procedimento médico solicitado pelo consumidor.

O plano de saúde, simplesmente, não autoriza integral ou parcialmente o procedimento e o material solicitado pela equipe médica ou, em outros casos, autoriza apenas os honorários do profissional, postergando a liberação do centro hospitalar, deixando, assim, de apresentar justificativa para a negativa, o que é vedado pela resolução ANS n.º 319/20131, com mo intuito de, mitigar eventuais ação judiciais.

A meu sentir, esse é exatamente o caso dos autos.

Pois bem.

A documentação adunada aos autos é clara no sentido de demonstrar que houve o pedido para realização do procedimento, sem que a ré se prontificasse a cumprir com sua obrigação contratual.

Ressalte-se que, não obstante o requerimento apresentado e o fato da autora estar em dia com o pagamento das mensalidades do Plano de Saúde, este quedou-se inerte, ferindo, assim, frontalmente o direito do consumidor, já que ultrapassou, em muito o prazo de 21 dias úteis previstos na Resolução da ANS para oferecimento de resposta ao pedido apresentado.

A falha na prestação do serviço é cristalina e passível de reparação.

Pugna a consumidora pela condenação da ré na obrigação de fazer consistente na autorização doprocedimento cirúrgico consistente na Reintervenção s/transição esôfago p/vídeo + gastrectomia s/vagatomia p/vídeo + enteroanastome qualquer seguimento p/vídeo + enterectomia segmentar p/vídeo + refluxo gastroesofagico – tratamento hérnia de hiato p/vídeo + colecistectomia com colangiografia p/vídeo, com a utilização dos materiais pertinentes, necessários ao ato cirúrgico Considerando que a parte demandada não apresentou qualquer justificativa plausível para não autorizar o pleito no prazo previsto pela ANS, entendo que a decisão de index 138502818 que deferiu a tutela antecipada deve ser confirmada em seus exatos termos.

Requereu ainda a autora orecebimento de indenização pelos danos extrapatrimoniais que entende suportados.

Quanto aos danos morais, tem-se que estes se dão in re ipsa, diante da inegável ofensa à dignidade humana, o que enseja a reparação de ordem extrapatrimonial.

Deve ser destacada, inclusive, a redação do Enunciado nº 339 da Súmula desta Corte de Justiça, que assevera que “a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Vale ressaltar que o quantumindenizatório deve estar de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cuja fixação impõe moderação, para que não seja tão elevado a ponto de propiciar enriquecimento sem causa para a vítima do dano, nem tão ínfimo que não se revista de caráter preventivo e pedagógico para o seu causador.

Sendo assim, entendo por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$12.000,00.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidosformulados na inicial para: a)Confirmar a decisão de index 138502818, que deferiu a tutela antecipada para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, auorizasse o procedimento cirúrgico consistente na Reintervenção s/transição esôfago p/vídeo + gastrectomia s/vagatomia p/vídeo + enteroanastome qualquer seguimento p/vídeo + enterectomia segmentar p/vídeo + refluxo gastroesofagico – tratamento hérnia de hiato p/vídeo + colecistectomia com colangiografia p/vídeo, com a utilização dos materiais pertinentes, necessários ao ato cirúrgico, sob pena de multa diária; b)Condenar a parte ré no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$12.000,00, corrigidos monetariamente pelos índices oficialmente adotados pela Corregedoria de Justiça do Eg.

TJRJ a contar da sentença e com juros legais de 1% ao mês, a partir da citação.

Condeno o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atribuído à causa.

Retifique-se o polo passivo para que passe a constar como ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, conforme pleiteado em sede de contestação.

Transitada em julgado, e nada sendo requerido no prazo de 60 dias, dê-se baixa e arquive-se.

P.R.I.> RIO DE JANEIRO, 13 de junho de 2025.

ANDRE FERNANDES ARRUDA Juiz Titular