TJRJ - 0800760-41.2024.8.19.0010

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Bom Jesus de Itabapoana 1ª Vara da Comarca de Bom Jesus de Itabapoana Avenida Olímpica, 478, Centro, BOM JESUS DO ITABAPOANA - RJ - CEP: 28360-000 SENTENÇA Processo: 0800760-41.2024.8.19.0010 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA ANGELICA REZENDE GONCALVES REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA ANGELICA REZENDE GONCALVES, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

De acordo com os fatos narrados na inicial, conforme os fatos narrados na petição inicial, a autora é cliente da operadora de plano de saúde há muitos anos, tendo sido diagnosticada com herpes zoster em outubro de 2023, resultando em complicações graves, como paralisia facial, comprometimento da visão e audição.

Menciona que, para amenizar seu desconforto, foi recomendada uma cirurgia complexa de microneuroenxertia facial.

Após dificuldades em encontrar um cirurgião apto, consultou um especialista no Rio de Janeiro, não credenciado pela UNIMED e que o hospital da UNIMED na Barra da Tijuca possui os recursos necessários, mas seu plano não permite o uso desse hospital.

Afirma que, a cirurgia é urgente, mas a UNIMED classifica como prioridade, causando atrasos na autorização.

Aduz enfrentar desgaste psicológico devido às dificuldades burocráticas e à demora, o que pode agravar seu estado de saúde, uma vez que a cirurgia está agendada para breve.

Acompanha a inicial os documentos em Id´s 106177881 até 106180921.

Em decisão de ID 107012013, foi deferida a tutela der urgência.

A autora, em ID 109717831, informou que o procedimento foi realizado pelos valores constantes nos ID’s 109717832 - 109717838 e ante a urgência do procedimento a autora realizou a cirurgia antes do deferimento da tutela, sendo assim, realizou a emenda a inicial pleiteando a condenação da parte ré para o pagamento de R$ 71.919,00 (setenta e um mil novecentos e dezenove reais), referente à realização do procedimento e todas as despesas inerentes.

Contestação da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, conforme ID 114199592 na qual alega a perda do objeto da liminar, que não houve negativa da parte ré, afirmou que a parte autora optou por realizar o procedimento, que não era de urgência ou emergência, com profissionais particulares fora da rede credenciada.

Além disso, a sustenta que não pode ser responsabiliza por atendimentos fora do plano contratado ou acordos feitos diretamente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades.

A autora se manifestou informando que não possui outras provas a produzir em ID 129369980.

A parte ré, conforme ID 148443669, informou não haver mais provas a produzir.

Parecer ministerial pela procedência do pedido (ID 174516001). É o relatório.

Passo a decidir.

Trata-se de uma ação entre as partes mencionadas, na qual a autora busca o ressarcimento dos valores pagos pela cirurgia realizada, bem como pleito de indenização por danos morais.

Inicialmente, rejeito a preliminar suscitada, quanto à perda do objeto da liminar, estando relacionado a suposta falta de interesse processual, entretanto, não se pode admitir a extinção do provimento antecipatório com base em mera assertiva unilateral, sobretudo diante da permanência dos elementos que indicaram a plausibilidade do direito e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Não há outras preliminares.

Concorrem os pressupostos processuais e as condições da ação.

A causa está madura, comportando julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, tornando-se desnecessária a designação de audiência de instrução e julgamento.

Inicialmente, não se nega que na hipótese descrita nos autos estamos diante de uma relação de consumo, portanto vigora o Código de Defesa do Consumidor.

O Código de Defesa do Consumidor não alude a qualquer contrato em espécie, mas sim às relações de consumo inseridas em qualquer contrato. É uma maneira de atingir a todos os contratos que já existem e os que, eventualmente, possam ser criados.

O que se deduz é que o título do contrato é irrelevante para o Código de Defesa do Consumidor, interessando apenas verificar se deste contrato emerge uma relação de consumo.

Relação de consumo é uma relação jurídica que tem um consumidor e um fornecedor, cujo objeto é um produto ou um serviço.

São estes, portanto os conceitos básicos para se saber o que é uma relação de consumo: consumidor, fornecedor, produto e serviço.

A matéria versada nos autos deve ser analisada à luz da Lei n.º 8.078/90 e seus princípios norteadores; neste sentido, verifique-se o disposto no artigo 4º, caput, e seus incisos, especialmente os incisos III e VII, além do que dispõe o artigo 6º, III, VIII e X, todos da Lei n.º 8.078/90.

Vale dizer, deve-se constatar que está o consumidor em posição de fragilidade, presumindo-se a sua boa-fé objetiva, devendo a Reclamada desconstituir a sua alegação, por força da inversão do ônus da prova.

A relação das partes é de consumo, nos termos do artigo 17 do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, cabível a inversão do ônus da prova, face à verossimilhança das alegações da parte autora.

O Código de Defesa do Consumidor prevê a facilitação da defesa do consumidor através da inversão do ônus da prova, adequando-se o processo à universalidade da jurisdição, na medida em que o modelo tradicional se mostrou inadequado às sociedades de massa, obstando o acesso à ordem jurídica efetiva e justa.

No caso dos autos, considerando prestação de serviços médicos e hospitalares, também se aplicam as previsões legais atinentes à espécie, que deverão ser analisadas em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor.

A controvérsia gira em torno da demora e/ou negativa da parte ré em autorizar o custeio do procedimento cirúrgico indicado à autora, denominado “microneuroenxertia transfacial”, com a necessidade de infraestrutura de microcirurgia de alta complexidade de longa duração, com uso de Microscópio, estimular de nervo e bisturi elétrico bipolar, no Hospital da Unimed da Barra da Tijuca, através de profissionais não integrantes da rede credenciada e se tal negativa é fato gerador de danos morais indenizáveis.

Restou incontroverso nos autos, que a parte autora é usuária dos serviços de assistência médica prestados pela operadora ré, encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades, conforme se verifica em ID 106177894.

Consta dos autos em ID 106177897, que a autora foi diagnosticada com “paralisia facial total e completa à direita, com 5 meses de evolução sem melhora clínica, sem reinervação e com degeneração progressiva dos músculos faciais, com indicação de tratamento cirúrgico URGENTE para recuperação das funções palpebrais, orais dos movimentos faciais.”,sendo indicado pelo médico o procedimento cirúrgico acima identificado.

A autora comprovou nos autos haver solicitado o pedido de autorização para internação, laudos médicos apresentados comprovam que não há rede credenciada apta a realização do tratamento, bem como perigo da demora demonstrado pelo documento médico que indica a necessidade de realização de cirurgia urgente.

A partir daí, verifica-se, portanto, que a realização da intervenção por outros profissionais não indicados pela ré, não decorreu propriamente da opção da paciente, mas de situação excepcional, que autoriza o ressarcimento pretendido.

Nesse sentido, o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/98 prevê, como regra, a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas, fora da rede credenciada quando não for possível a utilização dos serviços próprios, o que é a hipótese dos autos. “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001);” O E.

STJ no julgamento do AGINT no ARESP Nº 1.289.621/SP, referendou o entendimento no sentido de que "o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".

Quanto a urgência do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora, inobstante não haver nos autos documentos médicos que demonstrem todo o atendimento prestado a sua pessoa, percebe-se pelo laudo médico de ID 106177899 atesta que "(...) Foi solicitado código 314 código 3085 (Enxerto interfascicular para reparo de 2 ou mais nervos), código 31403263 (Microneurorrafia de dois ou mais nervos) e código 31403220 (Microneurolise de dois ou mais nervos), com 2 dias de internação e Materiais Especiais: Fio Ethilon 10-0 referência W2850, Agulha de neuroestimulação (Stimuplex), Pinça bipolar eletrocatério, fora Equipamentos: Microscópio Cirúrgico, Bisturi elétrico bipolar e Neuroestimulador Stimuplex.

No entanto, não há, na rede de hospitais do plano de saúde da paciente, hospital com infraestrutura necessária para o porte e complexidade das cirurgias necessárias.

Solicito providencias", o que, por si, demonstra a urgência do caso.

Assim, nos termos do referido dispositivo legal, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente desembolsadas pela parte autora, no importe de R$ 71.919,00 (setenta e um mil novecentos e dezenove reais), conforme comprovantes acostados em ID’s 109717832 - 109717838, porém, de forma simples, vez que não evidenciada a má-fé.

No que tange aos danos morais, há circunstâncias suficientes a caracterizarem o prejuízo, motivo pelo qual merece acolhimento o pedido de compensação por dano moral.

Para a caracterização do dano moral, a conduta deve causar dano à honra subjetiva (aspecto íntimo, equilíbrio anímico, ego, dignidade) e/ou objetiva (aspecto exterior, imagem social, boa fama, reputação) da vítima, sem o que não há falar em obrigação reparatória.

De acordo com didática lição de SÉRGIO CAVALIERI FILHO, a noção de dano traz a ideia de: "subtração ou de diminuição de um bem jurídico, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial, quer se trate de um bem integrante da própria personalidade da vítima, como a sua honra, a imagem, a liberdade etc.".

E, mais precisamente quanto ao dano moral, discorre o desembargador aposentado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: "(...) à luz da Constituição vigente podemos conceituar o dano moral por dois aspectos distintos: em sentido estrito e em sentido amplo.

Em sentido estrito dano moral é violação do direito à dignidade. (...) Atribui-se a Kant a seguinte lição: 'A dignidade é o valor de que se reveste tudo aquilo que não tem preço, ou seja, que não é passível de ser substituído por um equivalente. É uma qualidade inerente aos seres humanos enquanto entes morais. (...) A vida só vale a pena se digna'. (...) Os direitos da personalidade, entretanto, englobam outros aspectos da personalidade humana que não estão vinculados à sua dignidade.

Nessa categoria incluem-se também os chamados novos direitos da personalidade: a imagem, o bom nome, a reputação (...).

Resulta daí que o dano moral, em sentido amplo, envolve esses diversos graus de violação dos direitos da personalidade, abrange todas as ofensas à pessoa, considerada esta em suas dimensões individual (honra subjetiva) e social (honra objetiva), ainda que sua dignidade não seja arranhada" (CAVALIERI FILHO, Sérgio.

Programa de Responsabilidade Civil. 10ª Ed., São Paulo: Atlas, 2012, pp. 77 e 88-90).

Na presente hipótese, a autora sofreu dano moral diante da demora da parte ré em autorizar e/ou custear o procedimento cirúrgico indicado, impondo uma situação vexatória e humilhante à autora, que extrapola o conceito do mero aborrecimento.

Destarte, fixo o valor da compensação pelo dano moral sofrido pela autora no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), em atenção às peculiaridades do caso concreto e aos prejuízos efetivamente sofridos pela autora, e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Em situação semelhante, o E.

TJRJ assim decidiu: | 0168937-96.2022.8.19.0001- APELAÇÃO | | | | Des(a).

JOÃO BATISTA DAMASCENO - Julgamento: 21/09/2023 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) | | | | | | APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DESPESAS MÉDICAS PAGAS PELA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

RECURSO AUTORAL. 1- Cinge-se a controvérsia acerca da possibilidade ou não de se impor à ré a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médicas gastas pela autora quando da realização de cirurgia. 2- Restou comprovado, por meio do laudo médico de index 18, que a autora foi internada eletivamente no Hospital Vila Nova Star para procedimento cirúrgico após ser diagnosticada com Carcioma Seroso de Ovário. 3- Alega que diante da inexistência de profissionais na rede credenciada da ré, a Autora assumiu o custo com a intervenção cirúrgica e posteriormente buscaria o reembolso com as despesas. 4- A ré em contestação não impugna a alegação autoral de inexistência de profissionais habilitados credenciados, se limitando a defender que deve ser respeitado os limites contratuais no que diz respeito aos valores de reembolso. 5- Não comprova a ré a existência de profissionais de sua rede credenciada na localidade da autora habilitados a realizar o procedimento do qual necessitava. 6- Nesse contexto, forçoso reconhecer que a realização do atendimento médico em rede não credenciada não decorreu de mera opção da paciente, mas sim de situação excepcional, que autoriza o ressarcimento pretendido. 7- Pertinente ao reembolso dos valores despendidos, é certo que o art. 12, inciso VI, da Lei 9656/98 prevê, como regra, a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas, fora da rede credenciada quando não for possível a utilização dos serviços próprios, como é a hipótese dos autos. 8- Ademais, o entendimento do STJ, no julgamento do AGINT no ARESP Nº 1.289.621/SP, no sentido de que "o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". 9- Portanto, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9656/1998, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente pagas pela autora, abatido o valor do reembolso parcial já realizado, tudo a ser apurado em liquidação de sentença, com juros a partir da citação e correção monetária desde o desembolso. 10-

Por outro lado, é evidente que a negativa da realização do reembolso, possuem o condão de gerar o dever de indenizar, uma vez que a questão poderia ter sido resolvida pela via administrativa e a falha da ré na prestação de serviço violou o princípio da boa-fé objetiva, levando à perda de tempo útil do consumidor. 11- Por essa razão, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixa-se em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a verba a título de danos morais. 12- Inversão da sucumbência. 13- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. | | | | | 0026498-93.2021.8.19.0002- APELAÇÃO | | | | Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 26/01/2023 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL) | | | | | | APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE A QUE A AUTORA FORA SUBMETIDA NO HOSPITAL DO ICARAI (REDE NÃO CREDENCIADA, APENAS INDICADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A AUTORA), SEM PREJUÍZO DO RESSARCIMENTO DOS DANOS MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL.

EM CONTESTAÇÃO O PLANO NEGOU QUALQUER FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, UMA VEZ QUE SUA REDE ASSISTENCIAL ESTAVA TOTALMENTE DISPONÍVEL À AUTORA, QUE DECIDIU REALIZAR O PROCEDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, RESSALTANDO QUE TODOS OS PROCEDIMENTOS FORAM AUTORIZADOS, DESDE QUE NA REDE CREDENCIADA.

SENTENÇA DE IMPROCEDENCIA, NEGANDO TER A AUTORA DIREITO AO PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO.

NÃO COMPROVAÇÃO.

HOSPITAL E MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS, ESCOLHIDOS POR LIVRE OPÇÃO DA AUTORA EM ATENDIMENTO A INDICAÇÃO DO SEU MÉDICO.

INCONFORMADA, A AUTORA APELA.

REQUER A REFORMA DO JULGADO.

NÃO LHE ASSISTE RAZÃO.

CONFORME BEM MENCIONADO PELO JUÍZO, NO CASO EM TELA RESTOU COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL INSERIDA NAS CONDIÇÕES GERAIS DE APÓLICE QUE PREVÊ A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS (CLÁUSULA 11.1), COM INDICAÇÃO DOS CRITÉRIOS A SEREM UTILIZADOS, RESTANDO DEMONSTRADA A INEQUÍVOCA CIÊNCIA DO DEMANDANTE SOBRE AS REFERIDAS RESTRIÇÕES, POR TER FIRMADO O INSTRUMENTO DE FL. 133.

AUTOR QUE OPTOU POR REALIZAR DUAS CIRURGIAS COM ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS DO PLANO RÉU.

NESSAS HIPÓTESES - EM QUE A BUSCA POR ATENDIMENTO PARTICULAR NÃO É MOTIVADA POR AUSÊNCIA DE ASSISTÊNCIA ADEQUADA NA REDE CREDENCIADA, MAS POR VERDADEIRA OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO - É PERMITIDO AO OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 9º, §1º, DA RN ANS Nº 259/11, DISPOR LIVREMENTE NO CONTRATO ACERCA DAS DESPESAS REEMBOLSÁVEIS E SEUS RESPECTIVOS VALORES.

O REEMBOLSO REFERENTE AOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES ESTÁ SUJEITO A LIMITES, EM REGRA NÃO SENDO RAZOÁVEL EXIGIR QUE O PLANO DE SAÚDE GARANTA O RESSARCIMENTO INTEGRAL DE TODA E QUALQUER DESPESA MÉDICA REALIZADA, POR LIVRE OPÇÃO, EM REDE NÃO CREDENCIADA, SOB PENA DE SER AFETADO O EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO.

NO CASO, O PLANO JÁ FEZ O REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO, NÃO ASSISTINDO RAZÃO À AUTORA EM QUERER REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE TJRJ.

INCIDENCIA DO REGRA DO ART. 12, VI, LEI 9656/98.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO. | | Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido formulado pela autora, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré, ao pagamento da quantia de R$ 71.919,00 (setenta e um mil novecentos e dezenove reais),conforme comprovantes acostados em ID´s 109717832 – 109717838, corrigido monetariamente entre a data do desembolso e a data da citação pelos índices de atualização do E.

TJRJ, e com aplicação de juros pela Taxa SELIC, a partir da citação.

Condeno a parte ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com juros de mora a contar da data do evento danoso (data do acidente) até o arbitramento, na forma do artigo 406 do Código Civil (Taxa SELIC com dedução da correção monetária prevista no artigo 398 do Código Civil) e, a partir do arbitramento, momento em que passa a incidir também a correção monetária (enunciado 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça), são aplicados juros e correção monetária (Taxa SELIC), na forma dos artigos 398 e 406 do Código Civil.

Condeno a ré, ainda, a arcar com as custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% do total da condenação.

Com o trânsito em julgado, remetam-se os autos à Central de Arquivamento.

Após, dê-se baixa e arquivem-se.

Publique-se e intimem-se.

BOM JESUS DO ITABAPOANA, data da assinatura eletrônica.

ISABELA PINHEIRO GUIMARÃES Juíza Titular