TJRJ - 0811514-51.2024.8.19.0007

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Barra Mansa 1ª Vara Cível da Comarca de Barra Mansa Avenida Argemiro de Paula Coutinho, 2000, Centro, BARRA MANSA - RJ - CEP: 27310-020 DECISÃO Processo: 0811514-51.2024.8.19.0007 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EVELINI DE SOUZA DO BRAZIL RÉU: UNIMED DE BARRA MANSA SOC COOPERATIVA DE SERV MED 1 -

Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por Evelini de Souza Forastieri em face de Unimed de Barra Mansa Soc.

Cooperativa de Serv.

Med e Hospit., alegando a autora que fora submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (bariátrica) em 14/09/2022, na qual emagreceu 45 kg, estabilizando em 63 kg; que em decorrência da cirurgia seu corpo sofreu deformidades, sendo necessária a realização de cirurgias reparadoras; que os médicos credenciados ao plano de saúde se recusaram a emitir laudo completo, temendo represálias; que procurou uma cirurgiã que avaliou a autora e formalizou relatório detalhado confirmando a necessidade das cirurgias de caráter reparador; que procurou o plano de saúde para autorizar os procedimentos e obteve a resposta de que o pedido seria registrado, mas, logo depois, recebeu uma ligação informando que precisaria assinar o termo assumindo as despesas para prosseguir com a solicitação; que a autora se negara a assinar o termo; que o plano de saúde fez avaliação por junta médica, alegando que parte dos procedimentos indicados seriam de caráter estético, pleiteando a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar a cirurgia com o médico credenciado e custear integralmente os procedimentos e insumos necessários.

A inicial afirma que a cirurgia bariátrica fora realizada em 2022 e que as indicações de cirurgias reparadoras foram posteriores, sendo que a autora procurou resolver a questão administrativamente, sem êxito, adunando laudos médicos que apontam a necessidade das referidas cirurgias reparadoras em id. 157139636.

A ré apresenta contestação, requerendo a realização de perícia médica a fim de averiguar se o caso se trata de procedimento estético ou reparador.

Os documentos anexados aos autos indicam que o procedimento de bariátrica fora realizado de forma programada, a caracterizar cirurgia eletiva e não de emergência/urgência, a excluir a aplicação do disposto no artigo 12, VI, Lei 9.656/98, sendo que as cirurgias reparadoras necessárias em decorrência da perda de peso excessiva também se classificam como eletivas apesar de ainda haver controvérsia acerca de se tratar efetivamente de cirurgias reparadoras ou estéticas.

Com efeito, a cirurgia eletiva é aquela em que paciente e médico escolhem a data, a depender da gravidade da situação, para procedimento cirúrgico.

A cirurgia de emergência/urgência é aquela em que o paciente corre risco iminente de morte, sendo a intervenção realizada na maior brevidade, o que não é a situação em debate.

A questão da obrigatoriedade pelos planos de saúde de cobertura obrigatória de cirurgia plástica em paciente pós-bariátrica foi submetida a julgamento pelo rito dos repetitivos, tema 1069 – STJ, cujo mérito foi julgado em 13/09/2023, sendo proclamado: Proclamação Final de Julgamento: Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista da Sra.

Ministra Nancy Andrighi acompanhando o Relator no caso concreto e sugerindo acréscimos à tese proposta pelo Sr.

Ministro Relator, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva.

Para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." (3001).

Ademais, há de ser analisado o fim visado com a realização dos procedimentos, ou seja, se a cirurgia reparadora não conta com finalidade puramente estética, mas sim de caráter reparador ou funcional.

As cirurgias devem ser realizadas quando o objetivo da perda de peso estipulada pelo cirurgião bariátrico for atingido ou quando o paciente tiver seu peso estabilizado.

Há também a ser observado o IMC do paciente, que segundo fontes médicas, o médico deve selecionar pacientes que estejam com IMC abaixo de 30.

Para aqueles acima de 30, a decisão deve ser ponderada somente se houverem razões mais fortes.

Orienta-se, ainda, que a estabilização do peso acontece entre 1 e 2 anos após a cirurgia bariátrica, alguns casos podem necessitar de cirurgia reparadora pós-bariátrica muito antes da estabilização.

Ou seja, quando o excesso de pele prejudica funções, como, por exemplo, a locomoção do indivíduo.

Segundo o relator do REsp 1757938, submetido ao rito dos repetitivos, acima mencionado, ministro relator Villas Bôas Cueva, “há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”,afirmou.

A jurisprudência das duas turmas de Direito Privado do STJ havia firmado entendimento no sentido de que a operação reparadora deve ser custeada,desde que sua finalidade não seja meramente estética.

Relator, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva propôs os dois enunciados (mencionados acima, com as alterações da tese final fixada). “Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura, pelos planos de saúde, de qualquer tratamento complementar, sobretudo os que não objetivam uma restauração funcional corpórea.

Há muitas causas em que o procedimento é requerido de maneira abusiva por não se enquadrar no conceito de cirurgia plástica reparadora”, afirmou o relator. “Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que se prestam a reparação, mas ao contrário, que dependem de situação peculiar, havendo dúvida justificada acerca do caráter estético, a operadora pode se socorrer da junta médica”,concluiu.

Assim, pelos fundamentos acima expostos, entendo haver dúvida razoável no caso em tela, devendo ser realizada PERÍCIA MÉDICA para sanar tais obscuridades, a ser realizada no momento oportuno.

Nesse caso, necessária a dilação probatória, ausentes a prova inequívoca das alegações autorais e o risco ao resultado útil, eis que apesar de necessários, os procedimentos requeridos não são urgentes, podendo aguardar a realização de perícia médica, sobretudo considerando a data em que fora realizada a cirurgia bariátrica e a data em que fora distribuída a presente demanda.

Diante do teor da defesa, resulta descaracterizada a probabilidade do direito, em se tratando de procedimento eletivo.

Indefiro a tutela de urgência. 2 - Em provas, justificadamente, esclarecendo as partes se há interesse em audiência de conciliação presencial. 3 - Conclusos.

BARRA MANSA, 11 de junho de 2025.

CHRISTIANE JANNUZZI MAGDALENA Juiz Substituto