TJRJ - 0072032-58.2024.8.19.0001

Relata a parte autora, que conta com 8 (oito) meses de vida, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, sob a matrícula nº 2698223302, cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, e está adimplente com as suas obrigações contratuais, conforme o atendimento prestado pelo hospital onde se encontra e os documentos anexos. /r/r/n/nNarra que Atualmente, o Autor se encontra na emergência do HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO, com quadro de pneumonia resistente, sendo feito cinco dias de azitromicina, predsim e aerolin.

Sem melhora da tosse e evoluindo com vômitos.

Antibiótico foi trocado para amoxicilina, apresentou melhora parcial de tosse e vômitos.

Apresentou um dia de diarreia.

Em 24/05/2024 voltou a apresentar dez episódios de vômitos.

O paciente mantém episódios de vômitos que são sintomas de pneumonia ativa em crianças. /r/r/n/nFrisa que De acordo com conclusão do laudo, É indicada a internação hospitalar para que antiobioticoterapia seja realizada da forma correta, tendo assim eficiência, evoluindo para a cura e evitando complicações/ desfechos graves e reduzindo chance de mortalidade. (laudo anexo) Assim, diante de seu quadro clínico gravíssimo, necessita, com urgência, de INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA - tudo conforme laudo anexo, subscrito pela médica que assiste a ora demandante. /r/r/n/nRessalta que, nos termos da Res.

Conjunta SES/SOTIERJ/CREMERJ N° 147, de 10/07/2013, a UTI/CTI se destina a PACIENTES GRAVES OU COM RISCO DE MORTE, razão pela qual a internação da parte autora deve ser feita COM URGÊNCIA.

Todavia, a despeito da gravidade e emergência do quadro, da adesão e do pagamento regular das custas pelo consumidor, a Ré, por absurdo, não autorizou, em razão de alegada carência, a INTERNAÇÃO HOSPITALAR de que o autor necessita. ./r/r/n/nAduz que O argumento abusivo é de que, como não foi cumprido o prazo de carência previsto no contrato, o plano de saúde só cobre atendimentos de urgência e de emergência a nível ambulatorial, e durante as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, ficando a cargo da família, após tal prazo, arcar com os custos da internação ou buscar (judicial e extrajudicialmente) algum hospital da rede pública.

A negativa inidônea é comprovada conforme protocolo de negativa sob o º 40391120240525000054, obtido junto à Central de Atendimentos da ré.

Ademais, conforme informações prestadas pelo próprio plano, o único empecilho é a carência, estando o autor com todos os pagamentos em dia. ./r/r/n/nDestaca que até agora, o Demandante está padecendo no HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO, sem iniciar o tratamento de que necessita para evitar um desdobramento fatal de seu quadro de saúde.

Ora, a conduta da Ré é ilegal, abusiva e inaceitável, pois o art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98 afirma categoricamente que o prazo de carência para a cobertura dos casos de urgência e de emergência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, o que já foi há muito ultrapassado. /r/r/n/nPontua que atento a tais dispositivos, ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da função social do contrato, da boa-fé e seus deveres anexos de lealdade, probidade, cooperação e confiança, o Superior de Tribunal de Justiça já assentou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Enunciado nº 302 de sua Súmula).

Além disso, é claro, o contrato de assistência à saúde, como o próprio nome indica, se destina a manter e a preservar a saúde e a vida do autor, não podendo este, agora, no momento em que mais necessita, ficar ao bel prazer da operadora.

A vida e a saúde do Demandante não podem esperar, pois a dignidade humana (art. 1°, III, da CRFB/88) é imponderável e inadiável.

Em suma, em razão da prática ilícita, abusiva e covarde da Ré, o autor está padecendo na emergência do hospital, sem receber o tratamento indispensável à manutenção de sua saúde e própria vida, o que é inaceitável. /r/r/n/r/n/nConclui pela necessidade e a utilidade da presente medida, para que o Poder Judiciário reequilibre o contrato cativo de longa duração; declare nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98; e condene a Ré não só a autorizar e a cobrir, imediatamente, a internação hospitalar e todos os procedimentos de urgência e de emergência necessários ao restabelecimento da saúde e manutenção da vida do autor, como também a compensar todos os danos morais acarretados. /r/r/n/nRequer ao final: /r/r/n/nI. a concessão da gratuidade de justiça ou, caso V.

Exa. entenda de forma diversa, o deferimento do pagamento de custas ao final, com a subsequente fixação dos honorários advocatícios, em valor não inferior ao estabelecido pela tabela da OAB, a serem pagos pelo Requerente ao CEJUR/DPGE para este ato ora praticado, em especial no caso de haver posterior constituição de advogado; e a concessão de prioridade de tramitação deste feito; /r/nII.

A concessão, inaudita altera pars e com fulcro nos artigos 84, §3º, do CDC e arts. 297 e 300 do Código de Processo Civil, da antecipação dos efeitos da tutela pretendida para determinar que a Ré autorize e cubra, imediatamente, em favor do autor, sua INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência; /r/n III.

A intimação A intimação da Ré para que cumpra a decisão liminar e a sua citação, na pessoa de seu representante legal, para oferecer contestação, sob pena de revelia; /r/nIV.

A inversão do ônus da prova nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor; /r/n V.

A imediata comunicação, via oficial de justiça, da eventual decisão antecipatória dos efeitos da tutela, ao HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO, localizado à Av. das Américas, 3250 - Barra da Tijuca, Rio de Janeiro - RJ, 22640-101, para que preste imediatamente todo o atendimento necessário ao cumprimento integral da decisão liminar, nos termos do art. 77, IV, do CPC, pedido extremamente necessário já que a Ré não possui plantão para recebimento de intimações; /r/n VI.

A procedência do pedido para: /r/n1) com fulcro no art. 51, IV, do CDC, declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98; /r/n2) condenar a Ré a: /r/n2.1) autorizar e a custear, imediatamente, em favor do autor, sua INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência; e/r/n2.2) a compensar todos os danos morais incorridos pelo autor, em valor não inferior a R$ 28.240,00 (Vinte e oito mil, duzentos e quarenta reais), equivalente a 20 (vinte) salários mínimos, devidamente atualizado e acrescido de juros de mora, estes últimos desde o evento lesivo (Súmula nº 54 do STJ). /r/nVII.

A condenação da Ré ao pagamento dos ônus da sucumbência, recolhendo-se as verbas honorárias, fixadas em seu grau máximo, ao Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral deste Estado, nos termos da Lei nº 1.146/87 (Banco do Brasil, Banco 001, Agência 2234-9, Conta Corrente 292.014-X, CNPJ 31.443.526.0001-70)./r/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/nAs fls. 30/31 deferiu-se tutela de urgência em sede de Plantão nos seguintes termos:/r/r/n/n Trata-se de tutela de urgência distribuída no plantão judiciário na qual requer a parte autora alega que o réu não autorizou sua internação alegando carência contratual.

Assim, requerer que a ré seja compelida a autorizar sua internação. /r/n A verossimilhança das alegações se encontra consubstanciada pela documentação apresentada, indicando a plausibilidade do direito da parte autora, descrita do relatório médico apresentado. /r/nJá o PERICULUM IN MORA é evidente na hipótese destes autos, tendo em vista que se encontra em risco a própria vida humana e a saúde do cidadão, não podendo tal tutela ser postergada para momento futuro. /r/nCom efeito, frente à exigência de prestação de um serviço adequado e eficiente pelo fornecedor, nos moldes do artigo 6º, inciso X, da Lei 8078/90, e sendo a internação em tela imprescindível à manutenção da vida da autora, não há como ser interpretado o contrato de forma a eximir de responsabilidade a parte ré em arcar com todas as despesas a esta atinente, devendo prevalecer a proteção conferida à vida e à saúde da autora em detrimento dos interesses econômicos perseguidos pela ré com fundamento no contrato firmado pelas partes. /r/nRessalta-se que o prazo de máximo de carência, ou seja, para que não seja exigível o cumprimento da obrigação contratual do réu, nas hipóteses de urgência e emergência é de 24 horas, conforme artigo 12, inciso V alínea c da lei 9656/98, que não contém nenhuma exceção quanto à cobertura ou limitação de cobertura quanto às despesas de internação hospitalar nesses casos. /r/nO risco de dano irreparável ou de difícil reparação também resultou configurado nos autos, na medida em que se mostra evidente que a demora regular inerente ao processamento do feito poderia vir a aniquilar o direito à vida e à saúde da autora.

Neste sentido, entendo que no confronto entre os bens jurídicos, há de prevalecer a proteção conferida à vida e à saúde da parte autora/r/nAssim sendo, impõe-se a concessão da medida, a fim de preservar o direito à saúde, à vida e a dignidade do consumidor, direitos estes protegidos pelo artigo 5º da CRFB/88, que não pode ser submetido a riscos por infundada negativa por parte da seguradora. /r/nDiante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para que a ré adote todas as providencias necessárias na concretização da internação hospitalar em enfermaria, em acomodação compatível com as necessidades médicas e dentro da cobertura contratada, preferencialmente no hospital onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, devendo arcar com todo o tratamento e procedimentos de urgência, inclusive exames e medicamentos que sejam necessários à manutenção de sua vida, conforme requerido na petição inicial, no prazo máximo de 6 horas, sob pena de multa fixa de R$ 5.000,00, sem prejuízo de eventual majoração. /r/nCumpra-se por OJA de Plantão devendo intimar também o HOSPITAL CASA SÃO BERNARDO da presente decisão. /r/nIntimem-se. /r/nApós, à livre distribuição. /r/r/n/r/n/r/n/r/n/nContestação as fls. 139/250 alegando que Em 24/05/2024 a operadora de saúde ré recepcionou solicitação de internação, no entanto, não foi possível autorizar em razão da carência contratual.

Assim, a operadora de saúde ré solicitou relatório com quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados e laudos de exames laboratoriais e de imagem para avaliar a urgência/emergência do caso, já que a beneficiária estava em carência contratual para internação. /r/r/n/nNarra que esses procedimentos e rotinas são autorizados contratualmente e através de regulamentação especial divulgada pela Agência Nacional de Saúde.

Portanto, era necessário que a operadora tivesse ciência de todas as informações pertinentes para que fosse possível atestar urgência/emergência e autorizar a internação da beneficiária. /r/r/n/nSalienta que Nesse ínterim, a operadora de saúde ré recepcionou liminar, em 25/05/2024, determinando a internação, que foi liberada mediante senha MX9LDE2 ./r/r/n/nPondera que tratamento ambulatorial não é considerado emergência/urgência.

Não obstante as diversas definições que as palavras urgência e emergência tenham no dicionário, importante se faz ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu os conceitos no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 ./r/r/n/nArgumenta que a agência reguladora fez questão de mencionar a imediatidade do risco de vida ou lesões para a caracterização de emergência e que Diante do exposto e tendo em vista a análise feita pelo setor médico, foi constatado que o caso do beneficiário, não era de risco eminente de morte ou lesões irreparáveis ou qualquer caso que se encaixe no conceito legal de urgência ou emergência, de modo que não pode ser afastado o prazo de carência contratual ./r/r/n/nPontua que que o autor se encontrava em período de carência.

Na cláusula 12 das condições gerais do contrato da autora, há expressamente a definição de carência bem como a disposição dos períodos de carência para cada procedimento ./r/r/n/nRegistra que A validade da cláusula limitativa de carência se abstraí, ainda, da manifesta ciência que a autora detinha quando assinou, não somente o contrato, mas também da declaração de ciência das condições de carência ./r/r/n/nConclui pela ausência de conduta ilícita, responsabilidade civil e dos danos alegados, requerendo, ao final, a improcedência da demanda. /r/n /r/r/n/r/n/r/n/nAs fls. 260/267 anexou-se cópia do v acordão que manteve a decisão que deferiu tutela de urgência /r/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/nAs fls. 272/273 determinou-se:/r/r/n/n /r/n1.

Presentes os requisitos legais, sobretudo ante a documentação que instrui a exordial, já apreciada por ocasião da liminar de fls 30/31, à qual se reporta, e a natureza da relação contratual entre as partes, inverto o ônus da prova , nos temos do artigo. 6º, VIII do CODECON.

Sobre o tema transcreve-se a seguinte ementa, a qual se reporta:/r/r/n/n0059977-88.2018.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO - Julgamento: 31/01/2019 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL. /r/nAGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO (INDEX 322, DO PROCESSO PRINCIPAL) QUE INDEFERIU A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

RECURSO DA AUTORA A QUE SE DÁ PROVIMENTO PARA DEFERIR O REQUERIMENTO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

Acerca do requerimento de inversão do ônus da prova, deve-se destacar que à presente demanda se aplica o CDC, que reúne normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

O aludido Codex assegura a facilitação da defesa de direitos do consumidor, com a possibilidade de inversão do ônus da prova, na forma do artigo 6º do referido diploma legal.

Por certo que o dispositivo não subtrai os deveres processuais do Demandante, mas estabelece faculdade ao Juízo de formar sua convicção à vista das alegações da parte em situações comuns e transferir à parte adversa o dever de produzir prova capaz de mudar o seu entendimento; e de inverter o ônus da prova, também, diante de situações concretas.

Assim é que o aludido dispositivo legal disciplina que a inversão se dará a critério do Juiz, tendo em conta as regras ordinárias de experiência.

In casu, a Requerente, pessoa física, goza de hipossuficiência técnica frente à Operadora de plano de saúde, não dispondo de conhecimentos específicos na área de atuação da Demandada, sociedade empresária de grande porte, prestadora de serviços de saúde com amplitude nacional.

Assim sendo, está a se impor a inversão do ônus da prova/r/r/n/nA ré não está obrigada a custear as despesas com as provas que vierem a ser produzidas, mas deve ficar ciente de que carreará o ônus da não produção das provas./r/r/n/nEste entendimento que vem sendo firmado pelos Tribunais, inclusive de nosso Estado, como v.g. o proferido no Agravo de Instrumento nº 14952-02, rel. o eminente desembargador Sylvio Capanema de Souza (10ªC.C.TJ/RJ), sendo agravante CREDICARD S/A ADMINISTRADORA DE CARTÃO DE CRÉDITO e agravado PAULO SIQUEIRA PAMPLONA CORTE REAL, destacando-se do v. acórdão o seguinte trecho:/r/r/n/n ...

Com efeito, se a agravante entender ser desnecessária a realização da prova pericial contábil, basta peticionar no sentido de não desejar sua produção, apesar da inversão do ônus probandi , assumindo, assim, o risco de não conseguir rebater as alegações autorais.

Caso contrário, deverá anuir com o pagamento dos honorários periciais que já foram arbitrados. /r/r/n/nAssim, diga a ré, em cinco dias, se deseja a produção de outras provas, sobretudo pericial médica, justificando-as, atenta à inversão do ônus da prova/r/r/n/nproclamada em favor do autor, vindo desde já eventual prova documental suplementar./r/r/n/r/n/n2.

Fls 139/250 - Em réplica./r/r/n/r/n/n3.

Fls. 252/267 - Às partes. /r/n /r/r/n/r/n/r/n/nRéplica as fls. 283/290 reiterando os termos da exordial e anexando documentos./r/r/n/r/n/nA fl. 300 a ré informou que não possui novas provas a serem produzidas além das já constantes dos autos ./r/r/n/r/n/r/n/r/n/nA fl. 310 determinou-se: /r/r/n/n /r/n1.

Fls. 283/290 - À parte ré em dez dias, sobretudo sobre os documentos anexados./r/r/n/n2.

Decorridos , intime-se o Ministério Público para oferecer parecer final. /r/n /r/r/n/r/n/r/n/nA fl. 332 a ré informou que não há novas provas a serem produzidas ./r/r/n/r/n/nParecer ministerial as fls.344/352 opinando pela procedência do pedido de obrigação de fazer, confirmando, desta forma , a tutela de urgência deferida; . pela procedência do pedido de indenização por danos morais, condenando-se a demandada ao pagamento de valores ao autor em quantia a ser fixada conforme o prudente arbítrio do Juízo . /r/n /r/r/n/n É O RELATÓRIO.

DECIDO./r/r/n/r/n/nA causa está madura para o julgamento, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda.

Ademais, ciente da decisão que inverteu o ônus da prova e determinou sua manifestação em provas, sobretudo quanto ao interesse na realização de perícia a ré dispensou a produção de outras provas./r/r/n/r/n/nDesde logo se destaca que a gravidade do problema de saúde da parte autora, não foi expressamente contestada pela parte ré, restando, portanto, INCONTROVERSA. /r/r/n/nAdemais, a decisão que deferiu tutela de urgência em sede de Plantão destacou que A verossimilhança das alegações se encontra consubstanciada pela documentação apresentada, indicando a plausibilidade do direito da parte autora, descrita do relatório médico apresentado ./r/r/n/nVeja-se que o laudo médico de fl. 23 destacou:/r/r/n/n Paciente em Berg, porém com infecção de difícil controle, mantendo quadro arrastado de tosse e vômito e persistência de leucocitose e pouca aceitação de medicação VO . /r/n(...)/r/nNeste caso é indicada a internação hospitalar para que antiobioticoterapia seja realizada da forma correta, tendo assim eficiência, evoluindo para a cura e evitando complicações/ desfechos graves e REDUZINDO CHANCE DE MORTALIDADE. (grifou-se) /r/r/n/r/n/r/n/nOra, não se discute que, em havendo risco à vida, não é dada à seguradora a possibilidade de suspender a prestação de serviço médico.

Cabe, assim, trazer à colação o disposto no art 12 inciso V alínea C da Lei 9656/98:/r/n /r/nArt. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)/r/nV - quando fixar períodos de carência:/r/nc) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) /r/r/n/nIncabível, assim, a pretendida aplicação do prazo de carência na forma destacada pela parte ré, consoante ilustram ainda as seguintes ementas, às quais se reporta, onde se destaca que O prazo máximo para cobertura dos casos de urgência e emergência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c , da lei 9.656/98.

Nessa mesma intelecção é o entendimento do C.

STJ sedimentado no verbete sumular de nº 597, in verbis: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. /r/r/n/r/n/n0057851-91.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO/r/nDes(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 06/05/2021 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL/r/n APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICA COM LESÃO METASTÁTICA.

TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA.

CONTRATO CELEBRADO SEM PREVISÃO DE COBERTURA TEMPORÁRIA PARCIAL.

RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL.

SÚMULA Nº 339.

MANUTENÇÃO DA R.

SENTENÇA. 1.

O prazo máximo para cobertura dos casos de urgência e emergência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c , da lei 9.656/98.

Nessa mesma intelecção é o entendimento do C.

STJ sedimentado no verbete sumular de nº 597, in verbis: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 3.

In casu, trata-se de paciente diagnosticada com lesão metastática insulflante de esterno (osso da caixa torácica), de surgimento súbito em 02/2020, de provável origem de câncer de mama, e, segundo atesta o médico conveniado que a assiste, necessita, com urgência, de tratamento quimioterápico paliativo com esquema Taxol e Avastim, sob risco de óbito. 4.

Reputa-se abusiva a recusa da ré a autorizar o procedimento de emergência, consistente no tratamento de quimioterapia, conduta hábil a gerar dano moral indenizável, consoante o teor do verbete de súmula nº 339 deste Eg.

TJ/RJ. 5.

Dano moral que exsurge da própria negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento necessário à manutenção da saúde do segurado. 6.

Razoabilidade da verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 7.

Manutenção da R.

Sentença. 8.

Negativa de provimento ao recurso/r/r/n/n0074224-71.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO/r/nDes(a).

JAIME DIAS PINHEIRO FILHO - Julgamento: 23/02/2021 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL/r/n APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZE CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO AUTORAL DE QUE QUE ERA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL ADMINISTRADO PELA REQUERIDA, E APRESENTAVA QUADRO DE MIÍASE EM REGIÃO OCCIPITAL ASSOCIADA A HALO DE HIPEREMIA, DOR E CALOR PERILESIONAL, NECESSITANDO, COM URGÊNCIA, DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA, FACE AO RISCO DE EVOLUÇÃO PARA OSTEOMIELITE EM ÁREA PRÓXIMA AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, TENDO A DEMANDADA SE RECUSADA A AUTORIZAR A INTERNAÇÃO AO ARGUMENTO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA, CONDENANDO, AINDA, A RÉ NO PAGAMENTO DE TODAS AS DESPESAS REFERENTES À INTERNAÇÃO DA AUTORA, CUSTEANDO TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS AO SEU COMPLETO RESTABELECIMENTO, BEM COMO NO PAGAMENTO DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) À AUTORA A TITULO DE DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO DA DEMANDADA QUE NÃO MERECE PROSPERAR, POIS CONFORME PROVADO AO LONGO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL A INTERNAÇÃO DA DEMANDANTE SE DEU EM CARÁTER DE URGÊNCIA, NÃO HAVENDO, DESSA FORMA, QUE SE EXIGIR PRAZO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL QUE NO CASO EM TESTILHA DECORRE DE FORMA IN RE IPSA, SENDO CERTO QUE O VALOR FIXADO ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC, ANTERIORMENTE FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, PASSANDO-OS PARA 13%/r/r/n/r/n/r/n/n0211646-54.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO/r/nDes(a).

JDS MARIA AGLAE TEDESCO VILARDO - Julgamento: 26/04/2021 - DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL/r/n APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela de urgência.

Negativa de cirurgia de emergência.

Prazo de carência.

Sentença de parcial procedência que confirmou os efeitos da tutela de urgência e fixou verba indenizatória em R$10.000,00.

Recurso da Operadora de Plano de Saúde.

Recurso Adesivo do Autor objetivando exclusivamente a majoração dos danos morais.

Irresignações que não merecem acolhida.

Comprovada a situação de risco, é obrigatória a cobertura para tratamento, sem carência.

Emergência demonstrada por laudo médico.

Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. .

Dano moral in re ipsa.

Súmula n.º 337 do TJRJ: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.

Verba compensatória adequadamente fixada em R$ 10.000,00.

Precedentes.

Súmula 343 deste TJRJ: A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação .

Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do que dispõe o art. 405 do CC.

NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.

Honorários advocatícios em face da ré majorados para 12% sobre o valor da condenação/r/r/n/r/n/nSobre o tema transcreve-se, ainda, a seguinte ementa, à qual se reporta , onde se destaca que Prazo de carência e limitação temporal para a cobertura da internação que não podem ser invocados estando o segurado em situação emergencial /r/r/n/n0011412-56.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO/r/nDes(a).

ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA - Julgamento: 01/10/2020 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL/r/n Plano de Saúde.

Ação de conhecimento objetivando o Autor condenação da Ré, seguradora de plano de saúde, a pagar a conta hospitalar pendente junto ao nosocômio no qual necessitou realizar cirurgia de emergência para tratar apendicite aguda, com pedidos cumulados de devolução dos valores pagos para o médico anestesista e para o instrumentador cirúrgico, além de indenização a título de dano moral, no valor de R$ 30.000,00.

Sentença que julga parcialmente procedente o pedido para condenar a Ré ao pagamento das despesas cobradas pelo hospital de R$ 24.294,80, retirando do Autor qualquer responsabilidade sobre essa cobrança, além do pagamento de R$ 1.860,00, corrigidos da data do desembolso e acrescidos de juros legais mensais de 1% a partir da citação e de indenização por dano moral em R$ 10.000,00.

Apelação da Ré.

Relação de consumo.

Responsabilidade objetiva.

Apelado que produziu prova de que a patologia que o acometeu demandou atendimento emergencial, necessitando de internação e de procedimento cirúrgico.

Prazo de carência e limitação temporal para a cobertura da internação que não podem ser invocados estando o segurado em situação emergencial.

Falha na prestação do serviço.

Dever de indenizar.

Dano moral configurado.

Quantum da indenização por dano moral que observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.

Aplicação da Súmula 343 do TJRJ.

Precedentes do TJRJ.

Termo inicial dos juros moratórios sobre o valor da indenização por dano moral que deve ser a data da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e não a data da sentença como pretende a Apelante.

Honorários advocatícios de sucumbência que não comportam a majoração prevista no artigo 85, § 11 do CPC, por terem sido arbitrados no máximo legal previsto no § 2º do mesmo dispositivo legal.

Desprovimento da apelação/r/r/n/r/n/nRessalte-se que a decisão que deferiu tutela de urgência foi mantida em sede de agravo de instrumento , o qual destacou: /r/r/n/n .../r/nOutrossim, a despeito da gravidade e urgência do quadro clínico, a operadora do plano de saúde não autorizou a internação, ao argumento de estar a autora no período de carência de cobertura para internação hospitalar.

Ocorre que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 11.935/2009, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, in verbis:/r/n(...)/r/nNesse passo, em situações como a dos autos, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência deve ser mitigado para preservação da vida, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9656/98. /r/n(...)/r/n?O?periculum in mora decorre do próprio estado de saúde do paciente, afirmado pelo médico que relata a gravidade do caso concreto e a necessidade do tratamento, havendo risco à saúde do autor.

Decorre ainda do agravamento da patologia, uma vez que inúmeras sequelas poderão advir da falta de tratamento que deve ser custeado pela agravante./r/n /r/r/n/r/n/nImpõe-se, portanto, a convolação da liminar em definitiva. /r/r/n/r/n/nOutro não é o posicionamento do Ministério Público a cujo parecer no index 57708774, ora se reporta , do qual se destaca: /r/r/n/r/n/n ( ...) A parte ré, em sua contestação, defendeu a utilização do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, por ela utilizado no caso em análise, para tratamentos ambulatoriais ./r/nEntretanto, e considerando em particular a distribuição da carga probatória /r/ndefinida em id. 272, nenhuma tentativa de demonstrar que a condição clínica do autor estaria descoberta pelas situações trazidas no art. 35-C da Lei /r/n9.656/1998 foi feita./r/nA parte autora satisfatoriamente comprovou sua condição clínica e o pedido /r/nmédico pela internação hospitalar.

Traz o laudo médico, juntado em id. 23, o seguinte (grifos nossos):/r/n(...)/r/nA situação mencionada no laudo médico tem sua obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora continuamente reconhecida pela jurisprudência fluminense, como pode se observar adiante:/r/n(...)/r/nPortanto, diante do exposto, entende o Parquet que restou demonstrada a abusividade da negativa de autorização da operadora ré à solicitação da parte autora de cobertura da internação hospitalar, constante de pedido médico. /r/r/n/r/n/n /r/nPassa-se, então, à fixação dos danos morais./r/r/n/nO arbitramento judicial é o meio mais eficiente para se fixar o dano moral, e como o legislador não ousou, através de uma norma genérica e abstrata, pré-tarifar a dor de quem quer que seja, cabe ao magistrado valer-se, na fixação do dano moral, dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, para estimar um valor compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e da gravidade do dano por ela produzido. /r/r/n/nNa fixação do quantum debeatur, deve-se considerar que o dano não pode ser fonte de lucro, e que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, sob pena de enriquecimento sem causa.

Sobre o tema destaca-se a lição do saudoso mestre Caio Mário da Silva Pereira, extraída de sua obra Responsabilidade Civil, que também nos guia no arbitramento do dano moral:/r/n /r/n Como tenho sustentado em minhas instituições de Direito Civil, na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator pelo fato de haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II - por nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido no fato de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança ./r/n /r/nOportuno então, transcrever-se o enunciado da súmula 337 deste egrégio Tribunal de Justiça: /r/n /r/nNº. 337 A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa. /r/nReferência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 Julgamento em 04/05/2015 - Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação unânime/r/r/n/r/n/nAinda sobre o tema, transcrevem-se as seguintes ementas, às quais se reporta /r/r/n/n0251079-46.2011.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

LUIZ ROBERTO AYOUB - Julgamento: 20/10/2016 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO ALEGANDO DOENÇA PREEXISTENTE E NÃO OBSERVÂNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA E CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS) A TÍTULO DE DANO MORAL.

AUTORES QUE DESCONHECIAM A PREEEXISTENCIA DA DOENÇA DA FILHA QUEM VEIO A FALECER NO CURSO DO PROCESSO.

DECLARAÇÃO MÉDICA QUE INDICA SITUAÇÃO URGENTE QUE AFASTA A CARÊNCIA CONTRATUAL, NOS TERMOS DO ARTIGO 35-C DA LEI N° 9.656/1998.

ENTENDIMENTO DO STJ.

PACIENTE QUE FOI DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA AGUDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 209 DESTE TRIBUNAL.

VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N° 343 DESTA CORTE.

RECURSO DESPROVIDO./r/r/n/r/n/n0310609-39.2015.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 28/09/2016 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR IREITO DO CONSUMIDOR.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

NOTREDAME INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE APENDICITE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DO APÊNDICE, SOB A ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO REPARATÓRIA DE DANOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA AUTORA, VISANDO À CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE VERBA COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS.

RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA DA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

EXCLUDENTES DE RESPONSABILIDADE NÃO VERIFICADAS.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER ELETIVO DA CIRURGIA, O QUE JUSTIFICARIA O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

VERBA COMPENSATÓRIA DOS DANOS MORAIS QUE ORA ARBITRO EM (R$ 20.000,00) EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS DESTA CÂMARA. 1 - Compulsando os autos, verifica-se a existência de laudo médico a fls.15/16 que comprova o caráter emergencial da cirurgia a que o Autor fora submetido.

No caso em concreto, considerando a natureza do contrato, as coberturas nos segmentos ambulatorial e hospitalar, o que dispõem os artigos 12, V, alínea c, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem assim a regra do artigo 47, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, tem-se por manifestamente abusiva - e, portanto, nula a cláusula respectiva - a limitação temporal de cobertura que pretende a Ré, com base na Resolução CONSU nº 13. 2 - Importante salientar também, que o referido procedimento só ocorreu após o deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, conforme disposto em contestação pela parte Ré a fl. 27. 3 - Incidência ao caso concreto dos verbetes sumulares nº 337 e 340 deste Egrégio Tribunal de Justiça. 4- Recurso parcialmente provido para condenar a parte Ré ao pagamento de verba compensatória por danos morais, que ora arbitro em R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS), acrescido de correção monetária a contar da presente data e de juros legais, a partir da citação/r/r/n/r/n/nLevando-se em consideração o ocorrido no caso concreto, o entendimento jurisprudencial destacado nas ementas acima transcritas, a injusta recusa à internação do autor menor impúbere, com apenas 8 (oito) meses de vida, gravemente enfermo , com quadro de pneumonia resistente, infecção de difícil controle , o total descaso e desrespeito da parte ré , o entendimento jurisprudencial acima destacado, afigura-se adequado que seja ressarcido pelos danos morais sofridos com o pagamento no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais)./r/r/n/r/n/nNo que se refere à fixação dos juros na condenação ao pagamento por danos morais, esta Magistrada seguia o entendimento da eminente Ministra Isabel Galotti da Colenda 4a.

Turma do eg.

Superior Tribunal de Justiça de que o termo inicial para o cômputo da correção monetária se dá a partir do seu arbitramento, no caso da data da sentença (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora, também correm da data do arbitramento, visto que neste momento é que o valor do dano é fixado, liquidado (in iliquidis non fit mora)./r/r/n/nContudo, a Ministra Isabel Galotti mudou seu entendimento para acompanhar a jurisprudência majoritária do eg.

STJ no que se refere à fixação do termo inicial para cômputo dos juros nas indenizações por danos morais, para incidência desde a citação, conforme Súmula n. 54 do STJ, mantendo-se o termo inicial da correção monetária, a partir do arbitramento (Súmula n° 362, STJ)./r/r/n/r/n/nAnte o exposto, julgo parcialmente procedente a demanda, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para convolar a liminar em definitiva e para condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00, com correção monetária a partir da presente (Súmula 362 do STJ) e juros legais a partir da citação (Súmula 54 STJ),e ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais, na forma do art. 85§2º do Código de Processo Civil, fixo em 10% sobre o valor da condenação./r/r/n/nTransitada em julgado e certificado quanto ao regular recolhimento das custas, dê-se baixa e arquivem-se os autos, cientes as partes de que, caso necessário, o presente processo será remetido à Central de Arquivamento. /r/r/n/nlr/mcbgs