28/08/2025 16:22

Conclusos ao Juiz
06/08/2025 15:42

Juntada de Petição de contra-razões
29/07/2025 14:05

Juntada de Petição de contra-razões
23/07/2025 00:54

Publicado Intimação em 23/07/2025.
23/07/2025 00:54

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2025
22/07/2025 00:26

Publicado Intimação em 22/07/2025.
22/07/2025 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/07/2025
21/07/2025 13:57

Expedição de Outros documentos.
21/07/2025 13:57

Proferido despacho de mero expediente
21/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 16ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: Ato Ordinatório Processo: 0924511-92.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WAGNER FERNANDES SOARES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Certifico que a apelação foi apresentada no prazo legal e as custas recolhidas corretamente.

Ao Apelado para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 dias, na forma do parágrafo 1º do artigo 1010 do NCPC RIO DE JANEIRO, 18 de julho de 2025.

VANESSA LISBOA MARTINS
18/07/2025 19:15

Conclusos ao Juiz
18/07/2025 19:15

Expedição de Certidão.
18/07/2025 19:14

Expedição de Outros documentos.
18/07/2025 19:14

Expedição de Outros documentos.
18/07/2025 19:14

Ato ordinatório praticado
18/07/2025 19:12

Juntada de Petição de extrato de grerj
09/06/2025 18:09

Juntada de Petição de petição
03/06/2025 15:18

Juntada de Petição de apelação
03/06/2025 15:17

Juntada de Petição de recurso inominado
14/05/2025 14:59

Juntada de Petição de embargos de declaração
14/05/2025 00:50

Publicado Intimação em 14/05/2025.
14/05/2025 00:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025
13/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 16ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: #SENTENÇA Processo: 0924511-92.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WAGNER FERNANDES SOARES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

WAGNER FERNANDES SOARES move a presente ação em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., qualificados na inicial, alegando em síntese, que é portador de quadro de dor lombar progressivo, evoluindo para incapacidade funcional devido à dor refratária, com sinais neurológicos de compressão radicular (pressão sobre as raízes nervosas na coluna) e claudicação neurogênica (dor ou fraqueza nas pernas ao caminhar, causada por compressão de nervos na coluna), sem melhora com tratamento conservador com fisioterapia, pilates, gabapentinóides e opioide; que é beneficiário da operadora ré e está adimplente com o plano de saúde; que está afastado do trabalho desde junho/2024; que a dor na coluna contribuiu para o desenvolvimento de seu quadro de depressão; que foi enviado pedido de cirurgia à ré, porém esta negou diversos materiais essenciais à cirurgia, a impossibilitando; que a demora na autorização da cirurgia aumenta o risco de danos permanentes no sistema nervoso; que o risco de sequela neurológica e motora grave e irreversível aumenta conforme a demora; que tenta-se a liberação do procedimento com os OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessários junto ao plano réu desde julho de 2024, sem sucesso; que dos 11 materiais solicitados, apenas 2 foram autorizados, em tentativa da ré de reduzir custos; que diante da divergência, foi convocada junta médica que, em 02/08/2024, concluiu em favor do parecer da operadora; que tal divergências é apenas forma de baratear o custo da cirurgia.

Finaliza o autor pedindo tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie a cirurgia para recuperação de lordose lombar e correção de Mismatch, pela via combinada com artrodese por via anterior L5-S1 (ALIF) e PLIF L3-L4 e L4-L5, osteotomias com correção de desequilíbrio sagital e tratamento da estenose de canal, foraminal, hérnias de disco e discopatia, com todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, bem como todos os materiais OPME por ele indicados, a ser realizado no Hospital Santa Lúcia no Rio de Janeiro ou, no caso de impossibilidade, outro conveniado ao plano e de qualquer outro tratamento que seja necessário advindo dessa doença, além de condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 20.000,00 a título de danos morais e de eventuais danos materiais.

Decisão de id. 145075921 deferindo a JG e determinando a intimação da ré por OJA.

Decisão de id. 146274582 deferindo a tutela de urgência.

Petição da parte autora em id. 147949823 informando o descumprimento da tutela deferida em id. 146274582.

Petição da parte ré em id. 148128016 informando que o prazo para cumprimento da tutela foi exíguo e pleiteando a revogação da tutela concedida ou a redução da multa fixada.

Decisão de id. 148408545 determinando que intime-se novamente a ré para cumprimento da tutela.

Petição da parte autora de id. 149142024 informando a continuidade do descumprimento da tutela e requerendo a majoração da multa e/ou penhora online.

Decisão de id. 149502896 majorando a multa ao valor diário de R$ 10.000,00 e determino nova intimação da ré com urgência por OJA para comprovar o cumprimento da tutela.

Petição de id. 150727848 na qual a parte autora informa que a ré permanece descumprindo a tutela.

Agravo de Instrumento interposto pela parte ré em id. 151166371.

Contestação em id. 151391096, alegando a ré, em síntese: 1) que não houve negativa, mas sim divergência médica sobre o procedimento e os materiais solicitados pelo médico assistente; 2) que segundo o médico auditor, é vedado ao médico assistente requisitar a autorização de procedimentos em decomposição de dois ou mais códigos, conforme PARECER CFM nº 12/2017; 3) que a avaliação da junta médica foi de manter parecer parcialmente desfavorável, diante da ausência de pertinência dos procedimentos e materiais; 4) que não merece acolhida o pedido do médico assistente da parte autora para autorização de todos os procedimentos, tendo em vista a um ato cirúrgico é parte integrante de outro, prática vedada; 5) que o médico assistente solicita marca específica de materiais, o que é expressamente vedado pela Resolução CFM nº 2.318/2022; 6) que a ré informou do parecer ao autor, inclusive, possibilitando-lhe escolher outro médico que realizasse os procedimentos com os materiais indicados pelo desempatador; 7) que não houve falha na prestação do serviço ou conduta ilícita; 8) que o autor não faz jus ao recebimento de reembolso caso opte por realizar o procedimento de forma particular; 9) que inexiste dano moral.

Despacho de id. 151838318 deferindo o arresto dos valores necessários a realização da cirurgia através do SISBAJUD.

Petição da parte ré de id. 152984038 informando que houve o cumprimento da liminar e pleiteando a suspensão da ordem de bloqueio deferida em ID. 151838318.

Despacho de id. 152961511 mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Réplica em id. 153545265.

Petição da parte ré em id. 156578693.

Acórdão de id. 174452766 negando provimento ao agravo. É o relatório.

Decido.

Trata-se de ação de obrigação de fazer interposta por WAGNER FERNANDES SOARES em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., pretendendo a parte autora compelir a ré a autorizar e custear integralmente cirurgia para recuperação de lordose lombar e correção de Mismatch, pela via combinada com artrodese por via anterior L5-S1 (ALIF) e PLIF L3-L4 e L4-L5, osteotomias com correção de desequilíbrio sagital e tratamento da estenose de canal, foraminal, hérnias de disco e discopatia, com todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, bem como todos os materiais OPME por ele indicados, e para que a ré seja condenada ao pagamento da quantia de R$ 50.000,00 a título de danos morais.

Os documentos acostados aos autos demonstram que o autor mantém relação jurídica com a parte ré na qualidade de beneficiário do plano de saúde, isto é, destinatário final da prestação dos serviços, sendo considerado consumidor, nos termos do artigo 2º, I do Código de Defesa do Consumidor.

Dúvidas não restam, assim, que estamos diante de típica relação de consumo, aplicando-se diretamente os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Assim também o entendimento doutrinário e jurisprudencial sobre o tema: “Dúvida não pode haver quanto á aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde.

A forma jurídica que pode revestir a categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código...”. (Min.

Carlos Alberto Menezes Direito- O consumidor e os planos de saúde- Revista Forense 328/ out/dez. 1994- pág 312-316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor – Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...”. “ ...A operadora de serviços de assistência de saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando a o nome ou a natureza jurídica que adota...” (316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor – Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...” A parte autora comprovou a vigência do contrato, bem como a necessidade da cirurgia em apreço, sendo patente o agravamento do risco clínico do autor com a sua recusa ou demora excessiva.

Segundo atesta o médico que assiste o autor em laudo médico, este é “portador de quadro de dor lombar progressivo há 3 anos, evoluindo para incapacidade funcional devido à dor refratária, sinais neurológicos de compressão radicular e claudicação neurogênica, sem melhora com tratamento conservador com fisioterapia, pilates, gabapentinóides e opióides” (id. 144667002).

Desta forma, Dr.

Luiz Eduardo solicitou a realização de procedimento para recuperação de lordose lombar e correção de Mismatch, prescrevendo via combinada com artrodese por via anterior L5-S1 (ALIF) e PLIF L3-L4 e L4-L5, osteotomias com correção de desequilíbrio sagital e tratamento da estenose de canal, foraminal, hérnias de disco e discopatia.

O médico assistente do autor é categórico ao afirmar que “a demora para a autorização do procedimento aumenta os riscos de danos permanentes do status neurológico com sequelas neurológicas, piora da qualidade de vida, risco de quedas devido a claudicação neurogênica e até lesões das estruturas neurológicas responsáveis pelo controle esfinceteriano” (id. 144667003).

Resta patente que a não realização de tal procedimento colocará o paciente em situação de piora do quadro clínico e lesão irreversível, havendo riscos neurológicos e motores.

Por sua vez, a parte ré alega que em momento nenhum houve a recusa do procedimento pleiteado, sendo este autorizado de plano, porém houve controvérsia quanto aos materiais solicitados pelo médico assistente da autora, os quais não foram, em sua maioria, autorizados pelo parecer final da junta médica.

Alega ainda a ré que o médico assistente do autor requisitou a autorização de procedimentos em decomposição de dois ou mais códigos, prática vedada segundo o Parecer CFM nº 12/2017.

Na solicitação para autorização de procedimento enviada à ré, o médico assistente afirma ser necessário os seguintes materiais: 01 Cage lombar anterior A2L; 02 Enxertos ósseo nanogel; 01 Pinça Bipolar Longa; 01 Cabo; 01 Hemostático; 08 Parafusos Anax; 08 Bloqueadores Anax; 02 Hastes; 02 Cages Zeus-T; 01 Broca Cortante; 01 Conector Transversal Anax (id. 144667002).

Neste ínterim, esclarece o médico assistente da parte autora que os códigos 30715024 (X3), 30715091 (X3), 30715369 (X3) e 30715229 (X3) referem-se, respectivamente, à artrodese intersomática (entre os discos) a ser realizada nos 3 níveis solicitados, a descompressão dos nervos da cauda equina que estão comprimidos nos 3 níveis solicitados, ao tratamento do canal estreito lombar, incluindo recesso lateral e forame, partes anatômicas do canal vertebral lombar, e a osteotomia facetária completa e Osteotomia TIPO II pela Classificação de Frank Schawb.

Aduz ainda que, diante do quadro clínico do autor, o tratamento da Estenose do Canal Vertebral é imperativo, com flavectomia ampla (ressecção do ligamento amarelo) e facetectomia completa.

Desta forma, o procedimento de tratamento cirúrgico de canal estreito (30715369 - X3) é mandatório (id. 144667003).

A parte ré não comprovou, como lhe competia, que a utilização pretendida pela parte autora é inadequada ou prejudicial à sua saúde, ou mesmo à sua vida, tampouco demonstrando mesmo porque não demonstrou interesse em produzir prova oral, pericial ou qualquer outra suficiente para tanto.

Além disso, a tese defensiva da ré respalda-se também na alegação de que o médico assistente da autora solicitou marca específica de materiais, o que é expressamente vedado pela Resolução CFM nº 2.318/2022.

Neste sentido, dispõe o art. 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022: “Art. 4º É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

Parágrafo único.

Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação.” Da análise atenta dos autos, percebe-se que, na solicitação para a autorização de procedimento cirúrgico, o médico assistente do autor apenas sugere/indica as empresas MEDCARE, SINTEX e TRINDADE, não havendo que se falar em violação à vedação da resolução supra (id. 144667002).

A jurisprudência consolidada do STJ e do TJ-RJ (Súmula 211 do TJRJ) reconhece que, havendo divergência entre o médico da operadora e o médico assistente, deve prevalecer a prescrição deste último.

Portanto, não é admitida recusa fundada unicamente em parecer unilateral elaborado pela junta médica interna.

A ausência de autorização de material cirúrgico, ou sua simples demora, assim como sua recusa, constituem ato ilícito caso o plano de saúde esteja obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico, pois aquele ato ilícito pode comprometer o sucesso da própria cirurgia, afrontando o princípio da boa-fé objetiva e os direitos à saúde e à vida.

Tendo havido expressa prescrição do procedimento cirúrgico em apreço e dos respectivos materiais para sua realização em favor da parte autora, conforme laudo médico anexado à inicial, outra não pode ser a conduta da sociedade empresária ré que não acatar esta prescrição, pois o médico responsável pelo tratamento do consumidor tem a palavra final quanto ao tratamento a ser utilizado.

Neste sentido, a jurisprudência deste Tribunal: 0072093-24.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des(a).

JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS - Julgamento: 26/01/2022 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AC¿A~O DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CONCESSA~O DA TUTELA DE URGE^NCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO EXAME MAMOTOMIA.

INCONFORMISMO DO RÉU.

REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSA~O DA TUTELA DE URGÊNCIA.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 210 E 340 DO TJRJ.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1- Insurge-se a agravante contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte re¿ autorizasse o exame requerido pelo médico assistente da autora; 2- No caso, a probabilidade do alegado direito da autora restou evidenciada porque, conforme relatório médico acostado no (index 00032) dos autos originários, a autora foi diagnosticada com câncer de mama direita, necessitando realizar o exame MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US, conforme solicitação do médico assistente; 3- Outrossim, o perigo da demora decorre da pro¿pria enfermidade que acomete a agravada, que podera¿ sofrer inu¿meras conseque^ncias negativas a` sua evoluc¿a~o caso o exame não seja autorizado e custeado pela agravante; 4- Impende ainda destacar que, segundo entendimento consolidado nos Enunciados 210 e 340 da Su¿mula da Jurisprude^ncia desta Corte, "para o deferimento da antecipac¿a~o da tutela contra seguro sau¿de, com vistas a autorizar internac¿a~o, procedimento ciru¿rgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicac¿a~o me¿dica, por escrito, de sua necessidade" e "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de sau¿de conter cla¿usulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessa¿rios ao melhor desempenho do tratamento da doenc¿a coberta pelo plano." ; 5- Em que pese a decisa~o recente do STJ que sustenta que o rol de coberturas da ANS e¿ exemplificativo, contendo apenas previsa~o dos procedimentos mi¿nimos a serem cobertos, tal condic¿a~o na~o possui o conda~o de afastar o dever da agravante de arcar com seus custos, na~o podendo limitar prescric¿a~o determinada por me¿dico especialista, u¿nico capaz de verificar o melhor tratamento para o paciente, com fundamento em motivac¿a~o econo^mica; 6- Desta feita, a hipo¿tese enquadra-se ao Enunciado Sumular nº 211 deste Tribunal de Justic¿a, cuja redac¿a~o dispo~e: "Havendo diverge^ncia entre o seguro sau¿de contratado e o profissional responsa¿vel pelo procedimento ciru¿rgico, quanto a` te¿cnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao me¿dico incumbido de sua realizac¿a~o"; 7- Decisão mantida; 8- Recurso desprovido.

INTEIRO TEOR - Íntegra do Acórdão em Segredo de Justiça - Data de Julgamento: 26/01/2022 - Data de Publicação: 02/02/2022 (*) 0033888-49.2019.8.19.0014 - APELAÇÃO - 1ª Ementa - Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 08/11/2021 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO MAMOTOMIA POR RX COM MARCAÇÃO DE CLIP.

DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA, DETERMINANDO QUE A PARTE RÉ SUPORTE OS CUSTOS DO EXAME PRESCRITO À AUTORA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE DANOS MORAIS.

RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES.

A UNIMED ALEGA CERCEAMENTO DE DEFESA PELA RECUSA NA PRODUÇÃO DA PROVA PERICIAL, ALÉM DE LIMITAÇÃO DO ROL DA ANS CONFORME RESP nº 1.733.013 -PR.

REQUER A NULIDADE DA SENTENÇA OU A REFORMA.

A AUTORA REQUER SEJA FIXADO O DANO MORAL.

NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED E ASSISTE RAZÃO À AUTORA.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA QUE SE AFASTA.

ARTIGO 370 DO CPC.

AO CONTRÁRIO DO ALEGADO, COMPULSANDO O ROL DA ANS, CEDIÇO QUE O EXAME DE MAMOTOMIA ESTÁ PREVISTO NO ROL DE COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ANS.

RECUSA QUE SE MOSTROU ILEGÍTIMA DIANTE DA EXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS E DA NECESSIDADE DE A AUTORA REALIZAR TAL EXAME, CONFORME PEDIDO MÉDICO ANEXADO AOS AUTOS.

AINDA QUE ASSIM NÃO FOSSE, O STJ POSSUI ENTENDIMENTO DE QUE "O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO NA BUSCA DA CURA, E QUE É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO"(STJ.

AgRg no AREsp n. 678.575/SP, Min.

Marco Buzzi, j. 25/08/15).

CÂNCER DE MAMA QUE SÓ PODE SER DIAGNOSTICADO ATRAVÉS DE EXAMES PREVENTIVOS.

DIANTE DO QUADRO APRESENTADO PELA AUTORA, A NÃO AUTORIZAÇÃO DOS EXAMES SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE SE REVELA ABUSIVA, CONTRARIANDO A BOA-FÉ CONTRATUAL, EIS QUE VEDA A REALIZAÇÃO DA EXPECTATIVA LEGÍTIMA DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS ALMEJADOS, EM CLARA DESOBEDIÊNCIA À PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FIXAÇÃO DA COMPENSAÇÃO QUE DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

QUANTIA QUE FIXO EM R$10.000,00.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED.

PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA.INTEIRO TEOR - Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 08/11/2021 - Data de Publicação: 18/11/2021 (*) 0027596-42.2019.8.19.0210 - APELAÇÃO - 1ª Ementa - Des(a).

JOÃO BATISTA DAMASCENO - Julgamento: 22/09/2021 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DO PLANO NA REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO "MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA".

ILICITUDE DA CONDUTA DA RÉ EM NÃO AUTORIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A AUTORA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 A TÍTULO DE DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. 1- No caso em tela, restou comprovado que a autora necessitava realizar o exame de "mamotomia guiada por ressonância", conforme solicitado pelo médico. 2- A ré não autorizou a realização do exame sob o fundamento de ausência de previsão contratual e autorização da ANS. 3- A ausência de previsão contratual ou obrigatoriedade da cobertura pela ANS não afasta o direito da autora de receber o tratamento indicado pelo médico, uma vez que o referido rol apenas indica os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde, sem, contudo, esgotar os procedimentos passíveis de custeio. 4- Os contratos de serviços de saúde não podem impor exigências que ponham em risco a saúde dos pacientes, limitando os serviços. 5- Danos morais configurados.

Súmula 209 E.

TJRJ. 6 - Verba fixada de R$ 5.000,00 imposta na sentença que merece ser mantida, eis que de acordo com as circunstâncias do caso concreto, uma vez que a negativa pôs em risco a gestação da autora, estando, portanto, dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. 7- Majoração dos honorários advocatícios.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

INTEIRO TEOR - Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 22/09/2021 - Data de Publicação: 28/09/2021 (*) A omissão, ou a demora, ou a recusa em autorizar cobertura de determinados procedimentos, materiais cirúrgicos, como próteses e órteses, exames ou tratamentos, injustificadamente contrários à prescrição do médico assistente do usuário, constituem ato ilícito caso o plano de saúde esteja obrigado a cobrir um procedimento cirúrgico correlato, como no caso dos autos, pois aqueles atos ilícitos podem comprometer o sucesso deste último, afrontando o princípio da boa-fé objetiva e os direitos à saúde e à vida.

Nestes termos, confira-se o entendimento pacificado pelo TJRJ: Súmula 112: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a prótese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso”.

Súmula 340: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Neste mesmo sentido vem a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, aduzindo que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016).

Súmula 211: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Na hipótese vertente, a ré não comprovou que as negativas de autorização foram tecnicamente adequadas, mesmo porque não demonstrou interesse em produzir prova pericial ou qualquer outra suficiente para tanto.

Deve arcar a parte ré, destarte, com o ônus da sua inércia, considerando-se ilegais as negativas de autorização objeto da lide.

Desta forma, entendo que merece amparo judicial o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência de natureza antecipada.

Cabe analisar, por fim, o pedido de indenização por dano moral.

Mas o que configura e o que não configura o dano moral? Conforme ensina o Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em Programa de Responsabilidade Civil, 1ª edição, pág. 76: “...Na falta de critérios objetivos, essa questão vem-se tornando tormentosa na doutrina e na jurisprudência, levando o julgador a situação de perplexidade.

Ultrapassadas as fases da irreparabilidade do dano moral e da sua inacumulatividade com o dano material, corremos, agora, o risco de ingressar na fase da sua industrialização, onde o aborrecimento banal ou mera sensibilidade são apresentados como dano moral, em busca de indenizações milionárias.” De outro lado, ensina Antunes Varela, que a gravidade do dano há de ser medida por um padrão objetivo (conquanto a apreciação deva ter em linha de conta as circunstâncias de cada caso), e não à luz de fatores subjetivos (de uma sensibilidade particularmente embotada ou especialmente requintada).

De sorte que, a gravidade apreciar-se-á em função da tutela do direito: o dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado (Das Obrigações em Geral, 8ª edição, Coimbra, Almedina, pág. 617).

No caso vertente, entendo que restaram plenamente configurados os danos morais sofridos pela parte autora, em razão do abalo moral decorrente da demora na autorização de procedimento cirúrgico, expondo o autor a sequelas neurológicas e motoras.

O quantum debeatur deve ser fixado sob os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Considerando que a parte autora não comprovou qualquer outro evento além dos que estão presentes nos autos, mostra-se o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) compatível com a reprovação necessária acerca da conduta da ré.

Isso posto, com base no art. 487 I do NCPC, JULGO PROCEDENTE o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência de natureza antecipada de id. 146274582, bem como condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

No tocante à indenização por dano moral, por se tratar de responsabilidade extracontratual, o quantum debeatur deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a publicação da sentença (Súmula 362 STJ) e acrescido de juros moratórios legais (taxa legal é a taxa SELIC deduzido o IPCA conforme art. 406 §1º do CC pela Lei 14.905/2024 e Resolução CMN 5171/2024) desde a data do evento danoso (Súmula 54 STJ).

Condeno a parte ré a pagar despesas processuais (§2º do art. 82 do NCPC) e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação (caput, §1º e §2º do art. 85 do NCPC).

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 9 de maio de 2025.

ADRIANA SUCENA MONTEIRO JARA MOURA Juiz Titular
12/05/2025 15:27

Expedição de Outros documentos.
12/05/2025 15:27

Julgado procedente o pedido
21/02/2025 13:39

Juntada de petição
03/12/2024 01:02

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 02/12/2024 23:59.
22/11/2024 15:15

Conclusos ao Juiz
21/11/2024 05:51

Juntada de Petição de petição
19/11/2024 15:48

Juntada de Petição de petição
14/11/2024 18:28

Juntada de Petição de petição
10/11/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/11/2024
06/11/2024 00:34

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 05/11/2024 23:59.
01/11/2024 16:50

Juntada de Petição de petição
01/11/2024 00:08

Publicado Intimação em 01/11/2024.
01/11/2024 00:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/10/2024
31/10/2024 15:29

Expedição de Outros documentos.
31/10/2024 15:26

Juntada de Petição de petição
31/10/2024 13:43

Expedição de Certidão.
31/10/2024 03:31

Expedição de Outros documentos.
31/10/2024 03:30

Proferido despacho de mero expediente
29/10/2024 16:52

Juntada de Petição de petição
29/10/2024 16:32

Desentranhado o documento
29/10/2024 12:03

Conclusos ao Juiz
29/10/2024 12:03

Expedição de Certidão.
29/10/2024 00:39

Publicado Intimação em 29/10/2024.
28/10/2024 15:28

Juntada de Petição de diligência
27/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2024
25/10/2024 13:12

Expedição de Mandado.
25/10/2024 13:06

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 12:52

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 12:52

Proferido despacho de mero expediente
24/10/2024 00:10

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 23/10/2024 23:59.
23/10/2024 14:42

Expedição de Certidão.
23/10/2024 14:42

Conclusos ao Juiz
23/10/2024 14:42

Cancelada a movimentação processual
21/10/2024 21:45

Juntada de Petição de contestação
21/10/2024 11:59

Juntada de Petição de petição
18/10/2024 12:01

Expedição de Certidão.
18/10/2024 01:06

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 16/10/2024 06:00.
17/10/2024 18:21

Juntada de Petição de petição
17/10/2024 14:26

Expedição de Certidão.
15/10/2024 00:04

Publicado Intimação em 15/10/2024.
15/10/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/10/2024
14/10/2024 00:19

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 11/10/2024 06:00.
13/10/2024 17:30

Juntada de Petição de diligência
11/10/2024 17:14

Expedição de Mandado.
11/10/2024 17:07

Expedição de Outros documentos.
11/10/2024 17:06

Expedição de Outros documentos.
11/10/2024 17:05

Expedição de Certidão.
11/10/2024 17:01

Desentranhado o documento
11/10/2024 17:01

Cancelada a movimentação processual
11/10/2024 16:51

Expedição de Outros documentos.
11/10/2024 16:51

Outras Decisões
10/10/2024 14:04

Conclusos ao Juiz
10/10/2024 14:04

Expedição de Certidão.
10/10/2024 13:32

Juntada de Petição de petição
09/10/2024 14:15

Juntada de Petição de diligência
08/10/2024 17:45

Expedição de Mandado.
08/10/2024 17:38

Expedição de Outros documentos.
08/10/2024 16:36

Expedição de Outros documentos.
08/10/2024 16:36

Outras Decisões
04/10/2024 18:41

Juntada de Petição de petição
04/10/2024 16:38

Conclusos ao Juiz
04/10/2024 16:38

Expedição de Certidão.
04/10/2024 11:53

Juntada de Petição de petição
02/10/2024 05:48

Juntada de Petição de diligência
01/10/2024 13:08

Expedição de Mandado.
01/10/2024 13:05

Desentranhado o documento
01/10/2024 13:05

Cancelada a movimentação processual
01/10/2024 12:46

Expedição de Outros documentos.
01/10/2024 00:30

Publicado Intimação em 01/10/2024.
01/10/2024 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/09/2024
29/09/2024 00:06

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 27/09/2024 06:00.
27/09/2024 15:58

Expedição de Outros documentos.
27/09/2024 15:58

Concedida a Antecipação de tutela
26/09/2024 11:15

Conclusos ao Juiz
26/09/2024 11:15

Expedição de Certidão.
26/09/2024 08:42

Juntada de Petição de petição
24/09/2024 23:04

Juntada de Petição de diligência
24/09/2024 00:33

Publicado Intimação em 24/09/2024.
24/09/2024 00:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/09/2024
23/09/2024 12:18

Expedição de Mandado.
23/09/2024 12:04

Expedição de Outros documentos.
20/09/2024 14:56

Expedição de Outros documentos.
20/09/2024 14:56

Outras Decisões
20/09/2024 12:21

Conclusos ao Juiz
19/09/2024 13:26

Expedição de Certidão.
19/09/2024 10:10

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/09/2024

Ultima Atualização
21/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

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