TJRJ - 0839177-66.2024.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0839177-66.2024.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FLAVIO RIBEIRO LEITE RÉU: PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LIMITADA 1 – O recurso interposto é tempestivo, pelo que o recebo no efeito devolutivo. 2 – Intime-se o Recorrido para que apresente as contrarrazões no prazo legal. 3 – Findo o prazo, com ou sem as contrarrazões, o que o cartório certificará, encaminhem-se os autos ao Egrégio Conselho Recursal, com as nossas homenagens. 4 – Intimem-se as partes.

RIO DE JANEIRO, 23 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0839177-66.2024.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FLAVIO RIBEIRO LEITE RÉU: PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LIMITADA Trata-se de AÇÃO proposta por FLAVIO RIBEIRO LEITE em face de PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LTDA, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em 03/10/2024, solicitou autorização para a realização de um implante dentário, a qual foi negada sob a justificativa de que o procedimento não tinha cobertura contratual.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a custear integralmente o procedimento cirúrgico de implante dentário e a compensar o dano moral causado.

A Ré PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LTDA, no mérito, resumidamente, afirmou que a nomenclatura "IMPLANTE” não foi localizada na tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) de cobertura do plano contratado.

Salientou que no momento da adesão ao plano odontológico, a Parte Autora foi devidamente informada acerca de todas as cláusulas contratuais e coberturas disponíveis.

Acrescentou que a Parte Autora fazia parte de um contrato coletivo por adesão e que nesta modalidade todas as características do instrumento jurídico eram escolhidas pela estipulante do contrato, no caso, a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado do Rio de Janeiro – CAARJ.

Frisou que cumpriu com todas as suas obrigações contratuais, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Em réplica, a Parte Autora alegou que a limitação contratual, bem como a ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não obstava o tratamento indicado pelo profissional responsável.

Não foram suscitadas preliminares, pelo que PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumerista porque estão presentes os pressupostos subjetivos (consumidor) e objetivos (prestação de serviço) desta relação, na esteia dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

A demanda discute contrato de plano de saúde, pelo que aplicável o Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça que também prevê a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que a responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva.

Tem o fornecedor de serviço dever de responder pelas falhas na prestação de seu serviço, ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa.

Ele é responsável por todos os defeitos que estão inerentes e implícitos na prestação de seu serviço, porque responde pelo fortuito interno, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

No presente caso, a partir da documentação que acompanhou a petição inicial, verifica-se que o médico responsável pelo tratamento da Parte Autora considerou adequado, submeter a realização do implante dentário.

O implante dentário tem fim de tratamento, e não estético, na forma prescrita pelo médico assistente.

Considerou o médico assistente que, ante a situação odontológica da Parte Autora, necessita do implante para a sua saúde (ID 151365180).

A análise dos autos demonstra que a Parte Autora foi submetida a exames para esta conclusão pelo médico assistente.

Com isso, conclui-se que a PARTE RÉ não pode se eximir de fornecer o implante prescrito pelo médico, assim como o material necessário para garantir o sucesso do procedimento.

De fato, não há declaração médica que indique ser hipótese de urgência ou de emergência.

Entretanto, a Parte Ré não sustentou que o contrato firmado entre as partes não tivesse cobertura para a doença que acomete a Parte Autora.

Neste viés, ninguém está em melhor posição do que o médico responsável por acompanhar a evolução da saúde da Parte Autora para determinar o tratamento mais adequado a ser seguido, não cabendo à Parte Ré interferir nessa área.

Ressalta-se que, ao se legitimar o comportamento da Parte Ré, estar-se-ia permitindo que a Parte Autora ficasse desamparada no exato momento em que realmente necessitou dos serviços que contratou e por doença que o contrato acoberta.

Além disso, o direito à vida e à preservação da saúde são direitos absolutos, que devem prevalecer sobre quaisquer cláusulas contratuais que limitem sua proteção.

Assim, tornam-se abusivas as disposições contratuais, mesmo que destacadas no contrato, que imponham uma desvantagem evidente ao usuário.

Neste sentido, os seguintes julgados: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DDE RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO ‘LUCENTIS ANTI-VEGF’ INTRA-VÍTREO, PARA DOENÇA ‘EDEMA INTRA RETINIANO OCULAR’.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Irresignação da seguradora que não se sustenta.

Falha na prestação do serviço caracterizada.

Conduta abusiva do prestador de serviço que atenta contra a própria dignidade da pessoa humana.

Cláusula limitativa abusiva.

Afastamento que se impõe.

Violação ao princípio da boa-fé objetiva.

Não cabe ao plano de saúde realizar análise da necessidade do procedimento, medida em que o médico que acompanha o paciente é o profissional habilitado para tanto.

Não pode a seguradora, ao contratar cobertura de determinada moléstia, determinar quais os tratamentos e medicamentos de devem ser utilizados na perseguição da cura.

Aplicação da Súmula n. 211, do E.

TJRJ.

Paciente portador de séria patologia ocular.

Não cabe ao plano afirmar se o tratamento não estaria indicado na diretriz da ANS.

Aplicação da Súmula n. 209, do E.

TJRJ.

Danos morais configurados.

Verba reparatória que não afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sentença que não merece reforma.

DESPROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0217713-04.2015.8.19.0001, Vigésima Quarta Câmara Cível, Rel.

Des.

Regina Lúcia Passos). “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÇAO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Plano odontológico.

Autor afirmar que, ao solicitar autorização de enxerto ósseo e nove implantes dentários em um único procedimento, a re só autorizou o procedimento de enxerto facial, e dali a seis meses, supostamente, autorizaria a realização da etapa seguinte, que seria os implantes dentários. (...) Procedimento indicado pelo médico que atende diretamente o paciente e que, até prova em contrário, reputa-se adequado, fazendo incidir, na hipótese, a Súmula n. 211, deste Tribunal.

O STJ já se manifestou no sentido de que os limites contratuais do plano de saúde podem restringir as doenças que terão cobertura do plano, mas não o tipo de tratamento eleito pelo médico para seu paciente.

Quantum fixado que não merece reparo, eis que atende à razoabilidade e à proporcionalidade, estando adequado ao caso concreto, considerando que o autor teve que se socorrer ao Judiciário a fim de ter solucionado o seu problema, somente atendido através de tutela antecipada.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS” (TJRJ, Apelação Cível n. 0050523-33.2013.8.19.0203, Vigésima Sexta Câmara Cível/Consumidor, Rel.

Des.

Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira).

Ante esta prova, concluo que houve falha no serviço da Parte Ré pelo que tem a Parte Autora direito ao custeio do transplante prescrito pelo médico assistente.

Analiso o pedido de indenização por dano moral.

O dano moral ocorre quando há lesão aos bens que integram a personalidade.

A personalidade é o conjunto dos bens inerentes à condição humana, sem valor em dinheiro, que possuem origem na dignidade do ser humano, ligados ao mínimo existencial, neles inseridos, por exemplo, o nome, a saúde, a integridade física e psíquica, assim como a liberdade, inclusive no seu aspecto da autodeterminação.

Considerando o fato de que a Parte Autora foi impedida de acessar o tratamento prescrito pelo médico responsável, essencial para a preservação de sua saúde, concluo que houve dano à sua integridade psíquica, causando aflição e sofrimento.

De fato, é angustiante quando, no momento de maior necessidade, o consumidor, que aderiu a um plano de saúde confiando na sua proteção e segurança, tem suas expectativas frustradas por uma situação que foge ao seu controle.

Por essa razão, acolho o referido pedido compensação de danos morais.

Nesse sentido, é o teor do verbete sumular n° 209, do TJ/RJ: Nº. 209 – "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Arbitro a compensação por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade da parte e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a custear o implante prescrito pelo médico assistente, no prazo de 20 dias, a contar do trânsito em julgado desta, sob pena de multa em execução; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de dez mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 1 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular