TJPI - 0801609-61.2024.8.18.0003

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Fazenda Pública Anexo I DA COMARCA DE TERESINA Rua Governador Tibério Nunes, 309, (Zona Sul), Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64001-610 PROCESSO Nº: 0801609-61.2024.8.18.0003 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: C.

M.

D.

O.

REU: I.

D.

A.

A.

S.

D.

S.

P.

D.

E.

D.

P.

SENTENÇA Trata-se de Ação de AÇÃO, ajuizada por C.

M.

D.

O. em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI).

Alega a autora que A Autora é beneficiária e dependente de contrato firmado com a Ré, tendo como finalidade a prestação dos serviços médicos hospitalares, conforme documentos anexos.

Ressalte-se que os pagamentos das mensalidades vêm sendo realizados regularmente, consoantes documentos anexos.

Com efeito, a autora apresentava de BÓCIO UNINODULAR DE 4,0 CM, com sintomas compressivos, consoante laudo emitido pelo Dra.

Ana Cecília Almeida, profissional especialista em cabeça e pescoço que acompanha o quadro clínico da acionante, em virtude da urgência, foi submetida a um procedimento cirúrgico de TIREOIDECTOMIA PARCIAL(30213045), MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-OPERATORIA (20202040).

E AINDA, DOS SEGUINTES MATERIAIS: KIT DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA, consoante laudo médico e ficha cirúrgica emitida pelo Dra.

Ana Cecília Almeida, profissional que a atendeu e realizou o procedimento cirúrgico Convém observar que a beneficiária fora atendida nas dependências do Hospital São Marcos.

Destaca-se, no entanto, que em que pese a realização da cirurgia que, repita-se, foi realizada em caráter de URGÊNCIA, a parte autora se viu obrigada a desembolsar valores para pagamento dos procedimentos indicados, uma vez que o PLAMTA NÃO autorizou o custeio das condutas indicadas, mesmo estando ciente da ausência de rede credenciada para realizar o procedimento.

Assim, a autora teve que desembolsar para a realização da cirurgia de urgência o valor total R$ 19.428,24 (dezenove mil quatrocentos e vinte oito reais e vinte e quatro centavos) Como se não bastasse toda a negativa perpetrada pela Ré para autorização do procedimento, e o montante que necessitou desembolsar a autora, após a realização da cirurgia, a mesma buscou o réu para solicitar o reembolso dos valores pagos, mas foi informado pelo plano de que o teto para reembolso seria no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e que poderia ser restituída ainda em valor a menor que o teto.

ORA EXA., COMO É QUE A PARTE AUTORA ARCA COM O VALOR DO PROCEDIMENTO NO MONTANTE DE R$ 19.428,24 (DEZENOVE MIL QUATROCENTOS E VINTE OITO REAIS E VINTE E QUATRO CENTAVOS), E TERÁ RESTITUÍDO VALOR MENOR ???? Ademais, convém observar que a autora fora atendido nas dependências do HOSPITAL SÃO MARCOS, credenciado à Acionada.

No entanto, a Demandante constatou que a RÉ NÃO POSSUI SEQUER UM PROFISSIONAL ESPECIALISTA EM CABEÇA E PESCOÇO CREDENCIADO PARA REALIZAR A CIRURGIA EM COMENTO A ré tem conhecimento de que não possui em sua rede credenciada médicos especialistas em cabeça e pescoço, Prova disso é a resposta do réu quanto a solicitação do procedimento, onde o mesmo informa que não possui médicos credenciados em cabeça e pescoço e que encontra-se em tratativa com a equipe do médico Sendo assim, necessita que os honorários médicos da equipe que a atendeu nas dependências do Hospital sejam reembolsados pelo plano de saúde, haja vista, não possuir nenhum médico com a especialidade necessária em sua rede referenciada.

CUMPRE RESSALTAR AINDA, QUE O HOSPITAL SÃO MARCOS É CREDENCIADO AO RÉU, O QUE NÃO HÁ, É MÉDICO CREDENCIADO ESPECIALISTA EM CABEÇA E PESCOÇO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRURGICO.

A ação objetiva o ressarcimento do procedimento cirúrgico, com pedido liminar e pedido de indenização por danos morais.

Marcada audiência de conciliação e instrução, esta ocorreu sem possibilidade de acordo, tendo sido feita a conclusão para sentença.

Dispensado minucioso relatório consoante Art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Decido.

Ante a ausência de questões preliminares passo a análise de mérito.

Nos autos, é possível ver que o feito encontra-se perfeitamente instruído com as notas fiscais de procedimentos pagos (id 67945484), isso em conjunto com a Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, em seu anexo I, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, demonstram a necessidade que tem a autora de se submeter ao tratamento.

Salienta-se que a saúde é um direito fundamental social, essa afirmativa está assegurada no caput do art. 6º da CF/88 (especificamente no título II que aborda os direitos e garantias fundamentais e no capítulo II, que trata dos direitos sociais), assim, a saúde é um dos direitos sociais.

Por sua vez, o art. 196 da CF/88, define que a saúde é direito de todos, e é dever do Estado assegurar o bem-estar da sociedade.

Alexandre de Moraes1 salienta que tanto o direito à vida como o direito à saúde tem a sua consagração no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Cabe ressaltar que o art. 5º, §1º, da CF/88, traz em seu bojo que “as normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata”.

Logo, se a saúde é direito de todos (nesse aspecto se visualiza o princípio da igualdade) é consolidada com um direito fundamental.

Como bem afirma Andreas J.

Krell (A Constituição Concretizada.

Porto Alegre: Livraria do Advogado, 200, p. 33), os Direitos Fundamentais Sociais, o que inclui o Direito à Saúde, não são normas programáticas, “estando regulamentadas através do estabelecimento expresso de deveres do Estado e, correspondentemente, de direitos subjetivos dos indivíduos”, não podendo o Estado deixar de prestá-lo sob a alegativa de que ausência de normas regulamentadoras ou ausência de condições financeiras.

Sobre isso, importante trazer à baila o disposto na Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) que em seu art. 2°, § 1° dispõe: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

E mesmo se assim não fosse, estamos diante de uma relação concreta, onde o requerido firmou com o requerente um contrato de prestação de serviços, que inclui a assistência à saúde, recebendo pagamento em contraprestação.

A Jurisprudência da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Piauí é no sentido de que o plano de saúde não pode escolher os procedimentos médicos, mas tão somente as doenças que custeará o tratamento.

Vejamos: RECURSO INOMINADO n° 00.***.***/0062-29 RECURSO Nº 00.***.***/0037-22 – INOMINADO (Ref.

Ação nº 585/07 – Indenização por Danos Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela, do JECC Zona Leste de Teresina – Horto Florestal – Anexo Novafapi) JUIZ RELATOR: DR.

SEBASTIÃO FIRMINO LIMA FILHO Recorrente: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI Recorrido: Rossimes de Lima Percy (Margarida Maria Bastos Perci, Rossini Douglas Bastos Percy, Isaura Bastos Percy, Luciana Bastos Percy) EMENTA-RECURSO INOMINADO.

DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASSI.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO COBERTO PELO CONTRATO.

EXAME FORA DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS.

ALEGAÇAO IMPERTINENTE.

ESCOLHA DO PROCEDIMENTO ADEQUADO QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA.

INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AFASTAMENTO DAS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, POIS EM CONFLITO COM AS NORMAS CONSUMERISTAS.

DANO MORAL CONFIGURADO. (omissis) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será empregado no processo de cura, premissa que impõe a cobertura do exame a ser realizado por indicação médica. (Diário da Justiça do Estado do Piauí, p. 20.

Disponibilização: segunda-feira, 11 de junho de 2012 Publicação: terça-feira, 12 de junho de 2012 - ANO XXXIV - Nº 7.057) Como o requerido recusou a realizar a cirurgia, sem sequer avaliar a situação do autor se compatível com o tipo de tratamento indicado pelo médico, está admitido o custeio do tratamento prescrito, não podendo opor obstáculo no custeio dos materiais necessários para o procedimento, sem os quais este nem ocorreria.

Nesse sentido jurisprudências de nossos tribunais: CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

CÂNCER DE MAMA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO.

ARTIGOS 6º, 23, II E 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

CACONS.

TRATO NORMATIVO INALTERADO.

PRECEDENTES.

De acordo com firme orientação do Supremo Tribunal Federal, o direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, forte nos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, independentemente da previsão do exame pleiteado nas listas do SUS ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, responsabilidade esta não afastada pela existência dos denominados CACONs - Centros de Alta Complexidade em Oncologia ou UNACONs - Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, na esteira de precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça.

CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA VERBA HONORÁRIA.

POSSIBILIDADE.

Perfeitamente possível a condenação do Município a pagar honorários advocatícios à parte autora, representada pela Defensoria Pública, já que esta integra o Estado do Rio Grande do Sul, ausente instituto da confusão jurídica relativamente às pessoas jurídicas e seus órgãos.

DESPESAS JUDICIAIS.

ART. 6º, ALÍNEA C, LEI ESTADUAL Nº 8.121/85.

Embora os entes públicos estejam submisso às despesas previstas no art. 6º, alínea c, Lei Estadual nº 8.121/85, a ausência de especificação quanto a elas afasta a sua condenação a tal título. (Apelação Cível Nº *00.***.*98-66, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 31/10/2012).

O autor é assegurado do plano de saúde do requerido.

A mudança de condições ou novos termos datados de data posterior à sua inscrição, não podem prejudicá-lo, ante ofensa à segurança jurídica.

Sendo assim, conforme a fundamentação mencionada e ante os comprovantes anexados aos autos, entendo devido o ressarcimento à parte autora no valor de R$ 19.428,24, valor que deve ser acrescido de juros e correção monetária na forma da lei.

Passo à análise do pedido de indenização por danos morais.

Foi pleiteado, ainda, pelo autor o pagamento de dano moral em decorrência do não pagamento do procedimento cirúrgico em momento de fragilidade à saúde da autora e em decorrência conduta comissiva ou omissiva, dano e relação de causalidade que configurem a ilicitude do ato praticado.

Dessa forma, observo a conduta comissiva do requerido ao negar a cobertura do tratamento médico, os danos causados a requerente pelos transtornos enfrentados em busca de uma solução para o caso, pois além do mal estar físico a requerente teve que arcar com o pagamento do tratamento médico e ainda nexo de causa e efeito entre a conduta do requerido e o dano causado a requerente, afinal ocorreu a negativa da cobertura e com isso não restou alternativa a requerente que não fosse o pagamento das despesas para que tivesse um tratamento adequado.

Pode-se dizer que a negativa de cobertura de tratamento médico, gerou angústia e dor psicológica à parte autora, posto que teve que arcar com o custo, ofendendo assim a sua saúde emocional, mostrando-se suficiente para causar lesão aos direitos da personalidade, ensejando, pois, reparação pelo dano moral sofrido.

Trata-se do chamado dano moral in re ipsa, onde só se precisa comprovar o fato para se chegar à constatação de ocorrência de dano moral, passível de indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário.

Inclusive, o entendimento pacífico da jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. […] . 2.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta.

Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão.

Precedentes. 4.

O óbice da Súmula nº 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso.5.

Agravo interno desprovido. (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONHECENDO DO AGRAVO DA CONSUMIDORA PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE.

INSURGÊNCIA DA FORNECEDORA DE SERVIÇO. 1.

Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia).

Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Precedentes.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 2.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 3.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço,nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 4.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no AREsp: 192612 RS 2012/0128066-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/03/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2014). (grifo nosso).

Considerado, portanto, o dano moral configurado, arbitro indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Registra-se que a parte autora deixou de apresentar comprovantes de rendimentos que fossem capazes de demonstrar o recebimento de rendimentos em valor compatível com a margem de assistência judiciária gratuita fixada pela Defensoria Pública do Estado do Piauí, por meio da resolução 026/2012 que estabelece como teto o valor de 03 (três) salários mínimos, o que não autoriza, no caso em tela, o benefício da Justiça Gratuita.

Por todo o exposto, diante das razões elencadas, rejeito a preliminar suscitada pelo Estado do Piauí e JULGO PARCILAMENTE PROCEDENTE, o pedido da parte autora, condenando o IASPI ao ressarcimento, a título de danos materiais, da quantia de R$ 19.428,24, com juros e correção monetária na forma da lei, bem como no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos e com incidência de juros na forma da lei.

Indefere-se o pedido de justiça gratuita.

Sem custas e honorários (arts. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95).

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se.

PRIC.

Dra.

Maria Célia Lima Lúcio Juíza de Direito Titular do Juizado Especial da Fazenda Pública de Teresina – PI