TJPI - 0758466-31.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0758466-31.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA Advogado(s) do reclamante: JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, AURELIO LOBAO LOPES, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES, IGOR MELO MASCARENHAS, ISADORA DA COSTA SOARES, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CARLA PEREIRA DE CASTRO AGRAVADO: PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA Advogado(s) do reclamado: PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA.

PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde agravante autorizasse e custeasse a internação de menor em hospital indicado, cobrindo integralmente os gastos decorrentes da urgência médica.

A decisão fixou multa em caso de descumprimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência, frente à exigência legal de cobertura para casos de urgência após 24 horas da contratação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas.

O art. 35-C da mesma norma determina a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência, incluindo aqueles decorrentes de complicações de saúde que exijam atendimento imediato.

A documentação médica comprova a condição de urgência do agravado, diagnosticado com bronquiolite aguda, o que justifica a necessidade de internação imediata.

A negativa de cobertura em situações de urgência, quando ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, caracteriza descumprimento da legislação aplicável e abusividade contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a impossibilidade de negativa de cobertura em casos emergenciais graves, mitigando a cláusula de carência quando a recusa frustra o propósito do contrato.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso improvido.

Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir cobertura integral para internações em casos de urgência e emergência após o prazo de carência de 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de atendimento emergencial configura descumprimento contratual e violação da legislação consumerista.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, Rel.

Min.

QUARTA TURMA, j. 30/05/2022, DJe 01/06/2022.

RELATÓRIO Cuida-se de Agravo de Instrumento (Processo nº 0758466-31.2024.8.18.0000) interposto por INTERMED - HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA. contra decisão exarada nos autos da ação originária (Tutela de Urgência Antecipada Antecedente - Processo nº 0827771-70.2024.8.18.0140 – 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI) ajuizada por ANTÔNIO PEDRO RODRIGUES MENDES PERES (menor), devidamente representado por seu genitor PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA, ora agravado.

No ato judicial agravado (Num. 18378881), o d.

Juízo de 1º Grau deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e determinou que o plano de saúde agravante autorize e custeie a internação da parte autora no Hospital Unimed Teresina S/S LTDA PRIMAVERA, no prazo de 03 (três) horas, mediante a cobertura integral de todos os gastos e despesas que esta urgência venha a incidir.

Arbitrou multa em caso de descumprimento.

Nas razões recursais (Num. 18378877), defende a legalidade da negativa de cobertura, estando amparada pelo disposto na Lei nº 9.656/98, especialmente no que concerne à exigência de observância do prazo de carência contratualmente previsto.

Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada.

Efeito suspensivo indeferido.

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões, requerendo a manutenção da decisão. É o relatório.

VOTO DO RELATOR O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

O cerne da lide consiste em revogar a decisão agravada que determinou a autorização e o custeio da internação do menor autor no Hospital Unimed Teresina S/S LTDA PRIMAVERA, mediante a cobertura integral de todos os gastos e despesas que esta urgência venha a incidir, sob pena de multa em caso de descumprimento.

A decisão merece ser mantida.

Consoante se observa da documentação acostada pelo autor/agravado nos autos de origem, especialmente a Prescrição - Num. 58846756 - Pág. 1, consta a classificação do risco “URGÊNCIA” na solicitação de internação do recorrido, sendo possível constatar a gravidade do seu quadro de saúde, bem como a necessidade urgente de sua internação hospitalar para a realização dos procedimentos médicos necessários.

Por sua vez, a recusa do plano de saúde agravante fundamenta-se na não observância do prazo integral de carência devendo esta ser observada até o 30/11/2024, consoante transcrito na inicial deste recurso (Num. 18378877 - Pág. 6) e Documento anexo aos autos de origem (Num. 58846755 - Pág. 1).

Sobre o ponto, importa destacar o disposto na a Lei nº 9.656/98 (redação da Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001): "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" Vale mencionar que os casos de urgência e emergência são definidos no mesmo diploma normativo.

Transcreve-se: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35." Observa-se portanto, que consoante legislação acima transcrita, a única exigência para a cobertura de casos de urgência e emergência é o cumprimento do prazo máximo de carência de vinte e quatro horas (24 horas).

Destaca-se que, consoante Documento Médico (Prescrição - Num. 58846756 - Pág. 1), o menor agravado foi diagnosticado com Bronquilote Aguda, o que denota a gravidade da sua condição de saúde.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – STJ: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)” Diante do exposto e sem a necessidade de maiores considerações, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão agravada em sua integralidade. É o voto.

Teresina, 28/04/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0758466-31.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA Advogados do(a) AGRAVANTE: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, CARLA PEREIRA DE CASTRO - PI23006, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, AURELIO LOBAO LOPES - PI3810-A, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO - PI19124, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A, HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A AGRAVADO: PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA Advogado do(a) AGRAVADO: PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO AFONSO RODRIGUES DE MOURA - PI19421-A RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 04/04/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 04/04/2025 a 11/04/2025 - Relator: Des.

Haroldo Rehem.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 26 de março de 2025.