TJPE - 0000118-67.2024.8.17.6021

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000118-67.2024.8.17.6021 AUTOR(A): ALUIZIO AUGUSTO RODRIGUES RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco.

RECIFE, 18 de fevereiro de 2025.

ERICKSON MOURA DE QUEIROZ Diretoria Cível do 1º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000118-67.2024.8.17.6021 AUTOR(A): ALUIZIO AUGUSTO RODRIGUES RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191874532, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA ALUÍZIO AUGUSTO RODRIGUES ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais c/c Tutela de Urgência em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Em síntese, aduziu ser beneficiário do plano demandado e a equipe médica que lhe assiste verificou a necessidade de internamento hospitalar para acompanhamento por cirurgião vascular, tratamento de suporte, bem como antibioticoterapia venosa.

A operadora ré, no entanto, teria negado o pedido sob o argumento de que não transcorrera a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Pediu, em sede de tutela de urgência, que a demandada fosse compelida a autorizar/custear o internamento e suporte prescritos.

No mérito, pediu a confirmação dos termos da tutela, bem como a condenação da demandada no pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Juntou documentos e pediu gratuidade judiciária.

Liminar deferida no plantão judiciário e ratificada por este juízo.

Intimada e citada, a demandada apresentou manifestação informando o cumprimento da tutela deferida.

A demandada apresentou então agravo de instrumento contra a decisão concessiva da tutela.

Ademais, a operadora demandada apresentou defesa na forma de contestação, em que arguiu, em síntese, que a internação requerida seria fundada em doença preexistente que não fora relacionada no ato da contratação.

Ademais, defendeu a inaplicabilidade do dano moral para o caso em espeque.

Ao fim, pediu pela improcedência do feito.

O autor então atravessou petição, na qual informou que, após a concessão da tutela antecipada, fora regularmente internado no hospital, permanecendo lá até sua alta médica.

Entretanto, em consulta com o cirurgião vascular, fora observado que o quadro médico do demandante continua se agravando, razão pela qual fora novamente solicitado seu internamento.

Ocorre que a operadora mais uma vez negou o pedido, argumentando que o autor só teria cobertura pelo período de 12 horas, depois do qual seria transferido para hospital vinculado ao SUS.

O autor, entretanto, apresentou pedido de desconsideração da petição logo em seguida.

Réplica apresentada, em que foram rebatidos os argumentos levantados pelo demandado em sua peça de bloqueio.

Intimados para informar se possuíam interesse em nova produção probatória, ambas as partes responderam negativamente. É o relatório.

Julgo.

O feito dispensa dilação probatória, pois as provas coligidas são suficientes, conforme autoriza o art. 355, I do CPC.

Outrossim, não obstante a interposição do agravo de instrumento, inexiste notícia de suspensão da marcha processual, em função deste recurso.

De logo, entendo que a relação processual discutida nos autos deve-se pautar pela legislação consumerista, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada, isso com fundamento nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O próprio Superior Tribunal de Justiça recentemente cancelou a súmula nº 469, reeditando-a no novel verbete contido na súmula nº 608, o qual manteve como regra geral a aplicação do CDC aos planos de saúde, e que apenas complementa a norma antiga para adicionar a exceção que diz respeito aos planos de saúde operados por entidades de autogestão.

Pois bem, compulsados os autos, observa-se que a controvérsia gira em torno do dever da operadora de saúde a qual o demandante possui contrato em negar administrativamente o pedido de internação formulado pelo médico assistente que o acompanha.

Da leitura dos documentos que compõem os autos, extrai-se que a negativa inicial se deu em razão do demandante não ter cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, previsto contratualmente para internação.

Já em sede de contestação, a operadora ré argui que o pedido de internação se deu em razão de doença preexistente que, por sua vez, não havia sido regularmente comunicada pelo acionante quando contratou o plano de saúde.

No que se refere ao primeiro ponto, conclui-se que a documentação juntada atesta a gravidade da situação e da necessidade urgente de internação da parte autora, bem como se verifica que a seguradora se negou a efetuar a cobertura do atendimento emergencial, ao argumento de que o prazo de carência contratual não havia sido cumprido.

Ressalto que o segurado, ao contratar um plano de saúde, tem por expectativa o pronto atendimento das necessidades referentes a tratamento médico-hospitalar.

Qualquer embaraço ao tratamento orientado pelo médico assistente se confronta com a essência contratual, com sua função social, além de colocar o segurado em posição de desvantagem.

Comprovada a necessidade de procedimento médico, não há como excluir a sua cobertura, sob o argumento de estar em período de carência, contrariando orientação do médico assistente.

Não pode o plano de saúde negar ao paciente o atendimento emergencial quando orientado por médico específico.

Assim é de se verificar a abusividade de cláusula quando, de forma contrária, deu negativa à cobertura do tratamento determinado.

Segundo o art. 12, da Lei n.º 9.656/98, serão facultadas ofertas, contratações e a vigência dos produtos previstos nesta lei, observando entre as exigências mínimas os períodos de carência que no caso de urgência e emergência não pode ultrapassar as 24 horas.

Ademais, o artigo 35-C, da referida lei, traz a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nestes casos, entendendo como emergenciais aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Por conclusão, a carência de 120 dias, exigida para a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, não prevalece por força do diagnóstico de emergência.

Então, se a lei não limitou a cobertura, não poderia o contrato retirar a proteção dos consumidores em caso de urgência/emergência, sob o argumento de que as situações emergenciais não afastam a carência para caso tido de alta complexidade, bem como para internações clínicas.

Neste sentido o TJPE: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER- NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE À COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA POR NÃO TER DECORRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, TENDO SIDO NEGADO O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - APELAÇÃO - EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO - LEI Nº 9656/98 E ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU - RECURSO NÃO PROVIDO. 1 - A Lei nº 9656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu a obrigatoriedade de atendimento em caso de urgência e de emergência nos termos do art. 35-c.

A regulamentação deste pela Resolução nº 13 do CONSU, em seus arts. 2º e 3º, parágrafo 1o, estabelece restrição ilegal de cobertura naqueles casos, excluindo a internação quando da vigência do prazo de carência. 2 - Ao estipular, no contrato de adesão, um prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, incluindo aí os casos de urgência e emergência, o apelante, conquanto houvesse resolução nesse sentido, foi de encontro à lei válida e eficaz em vigor, qual seja, a Lei nº 9656/98.

Omissis. 4 - A Lei nº 9656/98 não é substitutiva - para os casos em que incide - à Lei nº 8078/90, ao contrário, há entre ambas relação de complementaridade: prazo de carência considerado abusivo nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.(...) (AC nº 0163725-4.Rel.Eduardo Augusto Paurá Peres. 6ª Câmara Cível.

Data: 5/8/2008.

E mais: SEGURO-SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

ILEGALIDADE.

COMPROVADA A NECESSIDADE DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL À PACIENTE, ACOMETIDA DE CELULITE FACIAL, O PRAZO DE CARÊNCIA É DE 24 HORAS, CABENDO AO PLANO DE SAÚDE PRESTAR COBERTURA NA EXTENSÃO DO OBJETO CONTRATADO.

ARTS. 12 E 35-C DA LEI 9.656/98.

O REGULAMENTO DEVE ATER-SE À LEI, QUE É SEU FUNDAMENTO DE VALIDADE.

ASSIM, É ILEGAL A RESTRIÇÃO DA COBERTURA NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, PREVISTAS NA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU.

E ESSA ILEGALIDADE CONTAMINA EVENTUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVEJA ESSA RESTRIÇÃO.

APELAÇÃO IMPROVIDA.1235-C9.65613 (TJDF - 0092693-19.2009.807.0001, Rel.Vera Andrighi, Julgado em: 27/02/2012, 6ª Turma Cível) APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

LEI 9.656/98 E CDC.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PROCEDÊNCIA MANTIDA.

NEGADO PROVIMENTO AO APELO.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica a parte autora.

Negaram provimento ao apelo.

Unânime. (g.n.) (TJRS.

Apelação Cível n.º *00.***.*81-32.

Rel.

Artur Arnildo Ludwig.

Publicado em 03/05/2010) Quanto à alegação formulada pela operadora ré, de que o demandante teria dado entrada na internação em razão de doença preexistente no momento da contratação, entendo que também não merece guarida.

Pois bem, da análise documental exsurge que o acionante contratou o plano de saúde em 10/06/2024, buscando a emergência da operadora ré em 26/08/2024 com queixa de lesão no 5º pododáctilo direito, assinalando que a lesão iniciou há cerca de um mês, o que nos leva à inferência de que a lesão surgiu por volta de 26/07/2024.

Argumenta a demandada que o pedido de internação para acompanhamento da evolução do quadro por cirurgião vascular se relaciona diretamente com o quadro clínico que o acionante apresentava em momento anterior à contratação, ou seja, de diabetes, doença renal crônica e hipertensão arterial.

Contudo, embora a lesão se relacione com o quadro prévio, não há o que se falar de doença preexistente, eis que o autor busca tratamento para a lesão em seu quinto dedo do pé direito, e não para diabetes, doença renal crônica e hipertensão arterial, sendo esta primeira condição indubitavelmente superveniente à contratação.

Não há, portanto, que se falar em preexistência.

Portanto, analisados os argumentos e documentos colacionados, entendo que o pedido de internação que motivou o ingresso do autor no judiciário não adveio de seu quadro clínico prévio, mas de lesão surgida após a contratação, inexistindo fundamento legítimo para a negativa da demandada em fornecer o tratamento de urgência perseguido pelo requerente.

DOS DANOS MORAIS Verifica-se que no caso em tela a recusa da empresa ré em arcar com os ônus decorrentes do procedimento requerido pelo médico foi injusto, na medida em que não restou comprovado qualquer tipo de incidência de exclusão prevista contratualmente, mas pelo contrário, e, deste modo, tem aplicabilidade ao caso a 25ª Proposição do 2º Encontro de Juízes de Juizados Especiais do Estado de Pernambuco, redigida nos seguintes termos: “Presume-se o dano moral na injusta recusa ou omissão no cumprimento do objeto do contrato de assistência à saúde por parte do plano ou seguradora”.

Neste diapasão, teve a parte autora o seu pleito de cobertura injustificadamente negado pela empresa ré, somando-se ao fato de que, na ocasião, tinha plena urgência a ser realizada sua internação e tratamento indicado pelo médico, passando, assim, por constrangimentos e aflição que não podem ser enquadrados como simplórios, irrelevantes ou fruto de exagerada sensibilidade.

Enfim, com a negativa de atendimento, viu-se privada de gozar da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados, com configuração do dano extrapatrimonial invocado, hábil a ensejar compensação pecuniária.

O Superior Tribunal de Justiça já tem o posicionamento pacificado no sentido de ser cabível o dano moral quando da negativa injusta do plano de saúde, veja-se: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CDC.

PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA.

ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais.

Condenação majorada.

Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (STJ – REsp 986947/RN, 3ª Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/03/2008, publicado em 26/03/2008)

Por outro lado, o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados.

Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento.

Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel.

Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça).

Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente.

Assim, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável.

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, §1º, IV do NCPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5º, LXXVIII e com os Enunciados nº 10, 13 e 42 da ENFAM.

Diante do exposto e do que constam nos autos, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na inicial, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I, ambos do Código de Processo Civil, extinguindo o processo com resolução do mérito, para, via de consequência, adotar as seguintes medidas: 1) Condenar a parte demandada para que autorize a internação da autora em um dos hospitais integrantes de sua rede conveniada, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, nos exatos termos indicados na solicitação médica, tornando definitiva a Decisão de Id.180134412; 2) Condenar a demandada a pagar a parte autora indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pela tabela ENCOGE a partir desta sentença (súmula 362 STJ), e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Por entender que a parte autora decaiu da parte mínima do pedido, condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, nos quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010 §1º do CPC).

Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco.

Com o advento da Lei nº 13.105/2015, o juízo de admissibilidade é efetuado pelo juízo ad quem, na forma do artigo 1.010, § 3º, a seguir transcrito: “Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade”.

Após o trânsito em julgado e sem outras manifestações, verifique-se a pendência quanto ao pagamento das custas processuais.

Em caso de pendência, promova-se as certificações e diligências de estilo.

Por outro lado, em caso de inexistência de pendência, certifique-se e arquivem-se os presentes autos.

INTIMEM-SE.

Recife, data e assinaturas digitais." RECIFE, 15 de janeiro de 2025.

MICHELLE MARIA NASCIMENTO FILGUEIRAS Diretoria Cível do 1º Grau