04/09/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Vice-Presidência Diretoria Jurídica DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0814945-10.2022.8.15.2001 RELATOR: Des.

João Batista Barbosa - Vice-presidente do TJ/PB RECORRENTE: JOSE MARCOLINO DE SOUZA NETO e OUTROS ADVOGADO: JULIO CESAR LOPES SERPA - PB16124-A RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A REPRESENTANTE: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI - SP178033-A Vistos etc.

Trata-se de recurso especial interposto por José Marcolino de Souza Neto e Outros, com fundamento no art. 105, III, alínea "a" e "c" da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível (id. 32210343) deste Tribunal de Justiça, que assim restou ementado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (REEMBOLSO) C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PREJUDICIAL DE MÉRITO.

PRESCRIÇÃO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PADRÃO TÚBULO-CRIBRIFORME INFILTRANDO OS TECIDOS CONJUNTIVOS FIBRODIPOSO E ÓSSEO (TUMOR NA COLUNA) UTILIZANDO-SE DO MEDICAMENTO PSMA LU 177, INDICADO PELO MÉDICO.

NEGATIVA IRREGULAR.

DIREITO À SAÚDE.

PRÁTICA ABUSIVA CONSTATADA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CARÁTER DE URGÊNCIA.

POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO.

VALOR LIMITADO A TABELA DO PLANO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

PROVIMENTO PARCIAL AO APELO. – A negativa de fornecimento de um medicamento ou tratamento cirúrgico imprescindível para a parte autora, cuja negativa gera risco à saúde, é ato que viola a Constituição Federal, pois vida e a saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.

Em suas razões recursais (id. 34345508), a recorrente alega violação aos arts. 6º, III, IV e VI; 14; 47 e 51, IV e §1º, II, todos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), o art. 12, VI da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), e os arts. 421, 422 e 927 do Código Civil, ao manter cláusula que limita o reembolso ao valor previsto na tabela contratual, mesmo diante de urgência comprovada e recusa indevida da operadora.

O recurso deve ser admitido.

Com efeito, a matéria veiculada tem natureza eminentemente jurídica, não demandando reexame de fatos ou provas, e encontra-se devidamente prequestionada.

A recorrente indicou de forma clara os dispositivos legais supostamente violados e expôs fundamentação coerente quanto ao ressarcimento integral das despesas em caso de urgências e comprovada negativa da operadora do plano de saúde.

No ponto, é importante destacar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL.

AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO.

INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU.

PRÓ CONSUMIDOR.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

RECURSO NÃO CONHECIDO.

I.

Caso em exame 1.

Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril. 2.

A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 4.

A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos.

III.

Razões de decidir 5.

O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 6.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica. 7.

A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável.

IV.

Dispositivo 8.

Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.266/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

REEXAME DE PROVAS.

INVIABILIDADE.

RECURSO NÃO CONHECIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando-a ao reembolso integral de cirurgia fetal para correção de mielomeningocele, realizada por profissional não pertencente à rede credenciada.

A beneficiária, gestante, alegou ausência de estrutura e profissional capacitado para o procedimento na rede do plano, tendo buscado atendimento fora da rede credenciada.

A operadora recusou a cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS e por ter sido realizado em hospital não conveniado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico não incluído no rol da ANS quando recomendando por profissional especializado e diante de situação de urgência; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, em razão da ausência de alternativa equivalente na rede contratada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do STJ considera o rol de procedimentos da ANS como taxativo, em regra, admitindo-se, contudo, cobertura excepcional de procedimentos extra rol quando inexistente substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica com base em evidências e respaldo técnico-científico. 4.

O acórdão recorrido assentou, com base nas provas dos autos, que a cirurgia intrauterina era urgente, eficaz e não disponível na rede credenciada, sendo a médica contratada a única profissional no país a realizar a técnica minimamente invasiva recomendada. 5.

A recusa da cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, comprometendo o próprio objeto da avença, diante da inércia da operadora em oferecer alternativa viável e tempestiva. 6.

A modificação do entendimento adotado pelo Tribunal estadual demandaria reexame de cláusulas contratuais e fatos específicos da causa, providência vedada pela aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7.

Em casos excepcionais de urgência e inexistência de rede credenciada apta, é legítima a condenação ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, conforme precedentes desta Corte Superior.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso não conhecido. (REsp n. 2.129.348/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Dessa forma, estando presentes os requisitos de admissibilidade previstos nos arts. 1.029 e seguintes do CPC, deve o recurso especial ser admitido para análise do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial.

Encaminhem-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça, com as cautelas de estilo.

Intimem-se.

João Pessoa/PB, data do registro eletrônico.

Des.

João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Vice-Presidência Diretoria Jurídica DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0814945-10.2022.8.15.2001 RELATOR: Des.

João Batista Barbosa - Vice-presidente do TJ/PB RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A REPRESENTANTE: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI - SP178033-A RECORRIDO: JOSE LEODACIO DE SOUZA, JOSE MARCOLINO DE SOUZA NETO, MARINALVA SANTOS DE SOUZA, ANA PAULA SANTOS DE SOUZA, ESPÓLIO DE JOSÉ LEODÁCIO DE SOUZA ADVOGADO: JULIO CESAR LOPES SERPA - PB16124-A Vistos etc.

Trata-se de recurso especial interposto pelo Bradesco Saúde S/A, com fundamento no art. 105, III, alínea "a" da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível (id. 32210343) deste Tribunal de Justiça, que assim restou ementado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (REEMBOLSO) C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PREJUDICIAL DE MÉRITO.

PRESCRIÇÃO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PADRÃO TÚBULO-CRIBRIFORME INFILTRANDO OS TECIDOS CONJUNTIVOS FIBRODIPOSO E ÓSSEO (TUMOR NA COLUNA) UTILIZANDO-SE DO MEDICAMENTO PSMA LU 177, INDICADO PELO MÉDICO.

NEGATIVA IRREGULAR.

DIREITO À SAÚDE.

PRÁTICA ABUSIVA CONSTATADA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CARÁTER DE URGÊNCIA.

POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO.

VALOR LIMITADO A TABELA DO PLANO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

PROVIMENTO PARCIAL AO APELO. – A negativa de fornecimento de um medicamento ou tratamento cirúrgico imprescindível para a parte autora, cuja negativa gera risco à saúde, é ato que viola a Constituição Federal, pois vida e a saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.

Em suas razões recursais (id. 34748352), a recorrente alega que o Tribunal de Origem deixou de analisar a questão sob o prisma artigo 10, parágrafo 4º, bem como o artigo 12, inciso VI, ambos da Lei nº 9.656 de 1998, não restando alternativa senão interpor o presente apelo nobre.

A insurreição, todavia, não deve subir ao juízo ad quem.

De fato, com relação à omissão e contradição supostamente ocorridas no acórdão ferreteado, evidencia-se a flagrante deficiência na fundamentação recursal, pois a insurgente deixou de apontar a violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que pudessem ser apreciadas suas alegações na via especial.

Nesse sentido: “(…) 3.

Ocorrendo omissão de questão fundamental ao deslinde da controvérsia, deve a parte recorrente apontar nas razões do apelo nobre, de forma clara e precisa, violação do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, e não insistir na ofensa aos dispositivos legais não prequestionados. (…).” (REsp n. 2.005.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/3/2023, DJe de 22/3/2023.) “(…) 1. É entendimento pacífico desta Corte que a ausência de enfrentamento da questão objeto da controvérsia pelo Tribunal a quo impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Ademais, embora interpostos embargos de declaração, a parte não apontou violação do art. 1.022, II, do Código de Processo Civil, o que impede a constatação, pelo Superior Tribunal de Justiça, de eventual omissão do acórdão e determinação de retorno dos autos a fim de completar a prestação jurisdicional.

Incidência das Súmulas n. 211/STJ e 282 e 356/STF. (AgInt no REsp n. 2.011.892/PR, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.) “(…) 1.

O Tribunal de origem não analisou o conteúdo normativo dos arts. 9º; 10;141; 278, § 1º; 370; 480, § 1º; 492; 346, § 1º; 349; 507; 489, § 1º,III e IV; 873, I, do Código de Processo Civil, sob a perspectiva apontada pela recorrente em suas teses.

Ademais, embora interpostos embargos de declaração, a parte não apontou violação ao art. 1.022, II, do Código de Processo Civil, o que impede a constatação, pelo Superior Tribunal de Justiça, de eventual omissão do acórdão e determinação de retorno dos autos a fim de completar a prestação jurisdicional.

Em razão de tais deficiências, o recurso especial não pôde ser conhecido.

Aplicação das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal e 211 desta Corte. (…).” (AgInt no AREsp n. 2.062.460/GO, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 15/9/2022.) “(…) 3.

Assim, é inviável o exame dos argumentos deduzidos no Agravo Interno, uma vez que a decisão está bem fundamentada e consonante com a jurisprudência do STJ.

Por fim, percebe-se que a parte recorrente não apontou violação ao artigo 1.022 do CPC a fim de analisar possível omissão no julgado. 4.

Agravo Interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.594.542/MA, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 18/12/2020.) (originais sem destaques) DISPOSITIVO Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, diante da deficiência de fundamentação.

Intimem-se.

João Pessoa/PB, data do registro eletrônico.

Des.

João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba
20/08/2025 07:58

Conclusos para despacho
19/08/2025 17:55

Juntada de Petição de parecer
25/06/2025 16:30

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
25/06/2025 16:30

Expedição de Outros documentos.
25/06/2025 16:29

Juntada de Certidão
19/06/2025 00:05

Decorrido prazo de JOSE MARCOLINO DE SOUZA NETO em 18/06/2025 23:59.
29/05/2025 06:31

Publicado Expediente em 28/05/2025.
29/05/2025 06:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/05/2025
27/05/2025 00:00

Intimação

Intimo a parte recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso especial interposto.
26/05/2025 14:54

Expedição de Outros documentos.
23/05/2025 00:48

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 22/05/2025 23:59.
19/05/2025 16:45

Juntada de Petição de contrarrazões
15/05/2025 00:07

Decorrido prazo de KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI em 14/05/2025 23:59.
15/05/2025 00:03

Decorrido prazo de KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI em 14/05/2025 23:59.
12/05/2025 16:32

Juntada de Petição de recurso especial
23/04/2025 13:56

Expedição de Outros documentos.
17/04/2025 10:49

Juntada de Petição de recurso especial
09/04/2025 11:49

Expedição de Outros documentos.
02/04/2025 19:14

Embargos de Declaração Não-acolhidos
31/03/2025 18:58

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
31/03/2025 18:30

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
24/03/2025 23:32

Expedição de Outros documentos.
24/03/2025 23:30

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
18/03/2025 14:39

Pedido de inclusão em pauta virtual
07/03/2025 00:12

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 06/03/2025 23:59.
26/02/2025 06:56

Juntada de Petição de contrarrazões
21/02/2025 10:59

Conclusos para despacho
21/02/2025 08:38

Juntada de Petição de contrarrazões
20/02/2025 15:29

Expedição de Outros documentos.
20/02/2025 12:01

Proferido despacho de mero expediente
11/02/2025 10:03

Conclusos para despacho
11/02/2025 00:26

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 10/02/2025 23:59.
22/01/2025 15:14

Juntada de Petição de embargos de declaração
17/01/2025 08:43

Juntada de Petição de embargos de declaração
09/01/2025 00:32

Expedição de Certidão.
08/01/2025 13:44

Expedição de Outros documentos.
19/12/2024 18:16

Conhecido o recurso de BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.***.***/0001-60 (APELANTE) e provido em parte
18/12/2024 09:53

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
18/12/2024 09:37

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
08/12/2024 15:22

Expedição de Outros documentos.
08/12/2024 15:16

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/12/2024 13:27

Proferido despacho de mero expediente
06/12/2024 10:44

Conclusos para despacho
03/12/2024 17:14

Pedido de inclusão em pauta virtual
27/11/2024 12:14

Conclusos para despacho
27/11/2024 11:07

Juntada de Petição de manifestação
27/11/2024 08:14

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
27/11/2024 08:14

Expedição de Outros documentos.
26/11/2024 17:58

Proferido despacho de mero expediente
13/11/2024 16:59

Conclusos para despacho
13/11/2024 16:59

Juntada de Certidão
13/11/2024 13:03

Recebidos os autos
13/11/2024 13:03

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
13/11/2024 13:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/11/2024

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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