TJPB - 0800991-57.2023.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 0800991-57.2023.8.15.2001 RELATORA: DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS EMBARGANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: LETÍCIA FÉLIX SABOIA E OUTROS EMBARGADO: ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO ADVOGADO: VICTOR GADELHA PESSOA E OUTROS Ementa: Direito Processual Civil.

Embargos de Declaração.

Tratamento com PSMA 177 Lutécio.

Todos os pontos amplamente analisados. ausência de vícios.

Tentativa de rediscussão.

Impossibilidade.

Rejeição.

I.

Caso em exame 1.1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que desproveu apelação cível, mantendo sentença de procedência, que condenou o plano de saúde a fornecer o tratamento prescrito pelo médico atendente.

II.

Questão em discussão 2.1.

A questão central reside em aferir se o decisum embargado padece de omissão, obscuridade, contradição ou erro material.

III.

Razões de decidir 3.1.

O acórdão embargado encontra-se suficientemente fundamentado e motivado, inexistindo qualquer vício a ser sanado, sendo importante ressaltar que os embargos de declaração não são compatíveis à tentativa do recorrente em adequar uma decisão ao seu entendimento ou rediscutir a matéria já julgada pelo acórdão atacado.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Rejeição dos aclaratórios.

Tese de julgamento: “1.

Ainda que os Embargos de Declaração sejam opostos com o objetivo de prequestionamento, é necessária a atenção aos requisitos do art. 1022 do CPC.” ________ Dispositivos relevantes citados: Art. 1.022 do CPC.

Jurisprudências relevantes citadas: TJPB - 0806454-71.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, MANDADO DE SEGURANçA CíVEL, 1ª Seção Especializada Cível, juntado em 12/11/2021.

Relatório GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs embargos de declaração em face de acórdão que negou provimento à apelação cível anteriormente interposta em desfavor de ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO, ora embargada, mantendo a sentença de procedência parcial, que julgou a causa nos seguintes termos: Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS formulados na inicial, o que faço com fundamento no Art. 487, I do CPC/2015, e mantenho a liminar concedida e condeno a parte ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a pagar R$ 8.000,00 (oito mil reais) à parte autora, ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO, atualizados monetariamente a partir da data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ e com juros de 1% a partir da citação e bem como o condeno ao pagamento das custas e despesas do processo, além de honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões (ID 29940018), o embargante aponta suposta omissão em relação à nulidade da sentença por cerceamento de defesa, bem como defende a taxatividade do rol da ANS e ausência de ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Contrarrazões dispensadas. É o relatório.

Voto Exma.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, o recurso sub examine é cabível quando na decisão houver obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

Transcrevo o dispositivo legal, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I – esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II – suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III – corrigir erro material.

No caso, o embargante aponta suposta omissão em relação à nulidade da sentença por cerceamento de defesa, bem como defende a taxatividade do rol da ANS e ausência de ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Contudo, verifica-se que a sua irresignação não merece prosperar, porquanto representa mero inconformismo com o resultado do julgamento, na medida em que todos os pontos recursais foram devidamente enfrentados.

Vejamos: (...) Nesse contexto, observa-se que o pleito foi indeferido pelo magistrado de base por ocasião da sentença, ao entender que a ANS não seria órgão consultivo do Poder Judiciário, bem como em virtude do NATJUS não ser um meio de prova equiparado à perícia, mas sim uma faculdade de pesquisa, com o objetivo de esclarecer dúvidas técnicas.

De fato, considerando que o órgão judicial é o destinatário da prova, compete-lhe decidir acerca da pertinência ou não da sua produção, conforme entendimento desta Corte de Justiça: (...) A eficácia do medicamento também foi detectada pela Nota Técnica nº 184435 do NatJus, finalizada em 06/12/2023, favorável ao tratamento para caso de paciente com neoplasia maligna. (...) Por sua vez, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento pela obrigação do plano de saúde em fornecer medicação ao beneficiário, desde que tenha registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, esclarecendo, ainda, que não há óbice pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...) Além disso, verifica-se que a jurisprudência pátria considera abusiva a conduta praticada do plano de saúde, na medida em que se recusou a fornecer medicamento apesar da prescrição do médico atendente e do registro na ANVISA desde 2019, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual.

Assim, resta configurada situação que enseja o pagamento de indenização por danos morais, notadamente pelo abalo psicológico causado ao paciente, já idoso e com graves problemas de saúde. (...) Assim, conclui-se o acórdão embargado encontra-se suficientemente fundamentado e motivado, inexistindo qualquer vício a ser sanado, sendo importante ressaltar que os embargos de declaração não são compatíveis à tentativa do recorrente em adequar uma decisão ao seu entendimento ou rediscutir a matéria já julgada pelo acórdão atacado.

Sobre o tema, vejamos o precedente abaixo: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. (...) INTERPOSIÇÃO DE ACLARATÓRIOS.

INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC.

REJEIÇÃO. - Os Embargos Declaratórios têm a finalidade de esclarecer pontos omissos, obscuros, contraditórios ou erro material existente na decisão, não servindo para reexame de matéria decidida. (TJPB - 0806454-71.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, MANDADO DE SEGURANçA CíVEL, 1ª Seção Especializada Cível, juntado em 12/11/2021).

Assim, inexistindo vício a ser corrigido no corpo do julgado embargado, não há motivos para a reforma do acórdão.

Dispositivo Pelo exposto, REJEITO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, mantendo integralmente o decisum embargado. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800991-57.2023.8.15.2001 RELATORA: DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: LETÍCIA FÉLIX SABOIA E OUTROS APELADO: ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO ADVOGADO: VICTOR GADELHA PESSOA E OUTROS Ementa: Apelação Cível.

Direito à vida e à saúde.

Paciente com neoplasia maligna.

Prescrição de tratamento com PSMA 177 Lutécio.

Registro na ANVISA.

Negativa por parte do plano de saúde.

Conduta abusiva.

Manutenção da obrigação de fazer e da indenização por danos morais.

Desprovimento.

I.

Caso em exame 1.1.

Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento com o radiofármaco PSMA 177 Lutécio, nome comercial DOT-IPEN-177, princípio ativo octreotato tetraxetana (177 Lu).

II.

Questão em discussão 2.1.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito pelo médico atendente e registrado na ANVISA, mas que não consta no rol da ANS; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral.

III.

Razões de decidir 3.1.

O Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento pela obrigação do plano de saúde em fornecer medicação ao beneficiário, desde que tenha registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, esclarecendo, ainda, que não há óbice pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.2.

Além disso, verifica-se que a jurisprudência pátria considera abusiva a conduta praticada pelo plano de saúde, na medida em que se recusou a fornecer medicamento apesar da prescrição do médico atendente e do registro na ANVISA, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual. 3.3.

Assim, resta configurada situação que enseja o pagamento de indenização por danos morais, notadamente pelo abalo psicológico causado ao paciente, já idoso e com graves problemas de saúde.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Desprovimento do apelo.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a conduta do plano de saúde de recusar o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico atendente e com registro na ANVISA, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual nessa hipótese.” ________ Dispositivos relevantes citados: § 13º do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Nota Técnica nº 184435 do NatJus.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.

TJPB - 0809293-74.2020.8.15.2003, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 09/11/2023.

Relatório GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de João Pessoa, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO, ora apelado, decidindo nos seguintes termos: Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS formulados na inicial, o que faço com fundamento no Art. 487, I do CPC/2015, e mantenho a liminar concedida e condeno a parte ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a pagar R$ 8.000,00 (oito mil reais) à parte autora, ALAN LÚCIO ALVES INÁCIO, atualizados monetariamente a partir da data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ e com juros de 1% a partir da citação e bem como o condeno ao pagamento das custas e despesas do processo, além de honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões (ID 30196919), a apelante ventila preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, requer a reforma da sentença, ao sustentar a ausência de cobertura do medicamento solicitado, eis que não estaria previsto no rol da ANS, o qual defende ser taxativo.

Noutro ponto, menciona os princípios que regem o contrato firmado entre as partes e, por fim, pugna pelo afastamento da indenização por danos morais ou redução do seu valor.

Contrarrazões apresentadas (ID 30196925).

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público. É o relatório.

Voto Exmª.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Preliminar Inicialmente, a recorrente ventila preliminar de nulidade da sentença por suposto cerceamento de defesa, considerando a negativa do pedido de consulta aos órgãos técnicos: ANS, NATJUS e CONITEC.

Sustenta que o relatório médico apresentado pelo paciente seria omisso em relação às consequências, caso o medicamento não fosse fornecido, bem como sobre as razões pelas quais os outros medicamentos previstos no rol da ANS não seriam eficazes ao tratamento.

Nesse contexto, observa-se que o pleito foi indeferido pelo magistrado de base por ocasião da sentença, ao entender que a ANS não seria órgão consultivo do Poder Judiciário, bem como em virtude do NATJUS não ser um meio de prova equiparado à perícia, mas sim uma faculdade de pesquisa, com o objetivo de esclarecer dúvidas técnicas.

De fato, considerando que o órgão judicial é o destinatário da prova, compete-lhe decidir acerca da pertinência ou não da sua produção, conforme entendimento desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS.

CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

DESCONTO DO VALOR MÍNIMO EM FOLHA DE PAGAMENTO.

PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL INEXISTENTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

O Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir a necessidade da produção daquelas consideradas úteis para o deslinde da controvérsia.

Diante da inexistência de prova acerca da ilicitude na contratação, não há que se falar em dano moral e cobrança indevida, uma vez que o contrato previa os descontos em folha de pagamento. (TJPB - 0809391-59.2020.8.15.2003, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/02/2023).

PROCESSUAL CIVIL – Apelação cível – Ação de indenização por danos morais – Preliminar de cerceamento de defesa – Pedido de nova perícia – Juiz destinatário das provas -Desnecessidade - Rejeição. - Em que pesem as alegações da parte recorrente acerca do pedido de realização de perícia, é importante lembrar que, sendo o juiz o destinatário da prova, e cabendo a ele a aferição sobre a necessidade ou não de sua realização, autorizado está a tomar a iniciativa de produzi-la ou não sem que isso caracterize cerceamento de defesa. (...) (TJPB - 0801867-44.2019.8.15.0031, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/07/2022).

Portanto, a alegada mácula na relação processual não está caracterizada por ter o Juízo garantido a observância dos postulados que norteiam o devido processo legal.

Assim, rejeito a preliminar.

Mérito Extrai-se dos autos que o apelado possui mais de 70 (setenta) anos de idade e foi diagnosticado com adenocarcinoma da próstata metastático e resistente a castração, sendo submetido a tratamento com Flutamida, Abiraterona, Enzalutamida, Apalutamida, Docetaxel, Docetaxel, Cabazitaxel e, por último, Olaparibe.

Contudo, seu quadro de saúde não melhorou, ocorrendo a progressão da doença metastática linfonodal e óssea, motivo pelo qual o médico atendente prescreveu o radiofármaco PSMA 177 Lutécio (octreotato tetraxetana), conforme relatório médico anexo ao ID 30196508.

Ocorre que, o requerimento administrativo junto ao plano de saúde foi negado, em virtude da medicação não constar no rol de procedimentos da ANS.

Diante disso, fez-se necessário o ajuizou a presente demanda, sobrevindo sentença de procedência parcial nos termos acima dispostos, sendo esta a decisão impugnada.

Pois bem.

Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça, no Tema nº 990 fixou a seguinte tese: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.” Neste contexto, portanto, faz-se necessário pontuar que o radiofármaco PSMA 177 Lutécio (octreotato tetraxetana) possui registro na ANVISA, nº 181000013, nome comercial DOT-IPEN-177, princípio ativo octreotato tetraxetana (177 Lu).

Fonte: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1059546?categoriasRegulatorias=7 No site da ANVISA também consta a seguinte informação: O lutécio177 vem sendo crescentemente utilizado em terapias radioisotópicas, devido às suas características favoráveis para esse uso: é efetivo na destruição de pequenos tumores e metástases, emite raios gama de baixa energia e pode ser produzido em larga escala.

Ao longo do tempo, os benefícios do produto quanto à eficácia e segurança no tratamento dos TNE vêm sendo comprovados por ensaios clínicos.

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (2016) apontam os seguintes objetivos da terapia com Octreotato-DOTA177Lu: estabilização da doença; redução do volume tumoral, geralmente parcial e raramente completa; redução da função tumoral, a sobrevida é comprovadamente maior quando os tumores são hipofuncionantes; melhora dos sintomas e da qualidade de vida.

O registro do produto foi concedido nos termos da RDC nº 263/2019.

A eficácia do medicamento também foi detectada pela Nota Técnica nº 184435 do NatJus, finalizada em 06/12/2023, favorável ao tratamento para caso de paciente com neoplasia maligna, vejamos: Em um relatório de 28 pacientes com feocromocitoma / paraganglioma progressivo e cirurgicamente incurável, recebeu 90 Y-dotatoc sozinho ou sequencialmente com 177 Lu-Dotatate.

A melhor resposta foi duas remissões parciais, cinco respostas menores e 13 casos de doença estável (taxa de controle da doença, 71 por cento).

Num seguimento médio de 19 meses, 10 dos 20 pacientes com resposta objetiva ou doença estável ainda não haviam progredido, e houve apenas dois casos de toxicidade hematológica leve e sem insuficiência renal.

Em outro relatório, 30 pacientes (17 com paragangliomas parassimpáticos, 10 com paragangliomas metastáticos simpáticos e 3 com feocromocitoma metastático) foram tratados com até quatro ciclos de 177 Lu-Dotatate com uma dose pretendida de 7,4 Gbq por ciclo.

Foram observadas respostas parciais em sete pacientes (23 por cento) e doença estável em 20 pacientes (67 por cento); três pacientes (10%) apresentavam doença progressiva.

A sobrevida média livre de progressão em pacientes com paragangliomas parassimpáticos, aqueles com paragangliomas simpáticos e aqueles com feocromocitoma metastático foi de 91, 13 e 10 meses, respectivamente.

Hematotoxicidade subaguda de grau 3 ou 4 ocorreu em seis pacientes (20 por cento). (...) Além disso, temos a previsão do § 13º do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que assim estabelece: Art. 10.

Omissis. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Por sua vez, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento pela obrigação do plano de saúde em fornecer medicação ao beneficiário, desde que tenha registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, esclarecendo, ainda, que não há óbice pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT).

DEVER DE CUSTEIO.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N. 211/STJ. 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ).

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) (...) Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (...) (STJ - AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).

Nesse sentido, vejamos os precedentes abaixo: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Apelação cível – Ação de obrigação de fazer. - Plano de saúde – Fornecimento de medicamento – Sentença de procedência - Irresignação da operadora do plano de saúde – Medicamento off label – Registro na Anvisa – Prescrição médica - Manutenção da sentença – Desprovimento. - O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de não ser abusiva a restrição, por cláusula expressa do contrato de plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, desde que não sejam fármacos antineoplásticos orais, utilizados em tratamento contra o câncer, medicação assistida para tratamentos em home care, além de medicamentos com cobertura exigida pela ANS e registrados na ANVISA. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso off-label, ou de caráter experimental, especialmente quando se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (TJPB - 0803849-66.2019.8.15.0331, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/11/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

INSURREIÇÃO DA PROMOVIDA.

MEDICAMENTOS PARA COMBATER NEOPLASIA MALIGNA.

ADENOCARCINOMA DE PAPILA DUODENAL METASTÁTICO.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA PATOLOGIA.

ALEGAÇÃO DE FÁRMACOS EXPERIMENTAIS.

GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL.

REGISTRO NA ANVISA.

RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO RELATIVA À NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE.

TAXATIVIDADE DO ROL ELIDIDA PELA LEI Nº 14.454/2022.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

O contrato de seguro cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece, ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e, muitas vezes, curá-lo.

Os medicamentos GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL possuem registro na ANVISA, nº. 1126000170017 e 196140001, denotando que não se tratam de fármacos experimentais, cuja eficácia seja duvidosa. “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”. (STJ - AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019).

Ressalte-se que a taxatividade do rol da ANS foi elidida pela Lei no 14.454/2022.

Ora, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do apelado, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. (TJPB - 0843850-93.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024).

Com base nos precedentes e nota técnica acima dispostos, impõe-se reconhecer a obrigação do plano de saúde em fornecer o referido medicamento.

Além disso, verifica-se que a jurisprudência pátria considera abusiva a conduta praticada do plano de saúde, na medida em que se recusou a fornecer medicamento apesar da prescrição do médico atendente e do registro na ANVISA desde 2019, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual.

Assim, resta configurada situação que enseja o pagamento de indenização por danos morais, notadamente pelo abalo psicológico causado ao paciente, já idoso e com graves problemas de saúde.

Nesse sentido, cito os precedentes abaixo: É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (STJ - AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE TIREOIDE COM METÁSTASE EM PULMÃO.

TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMAB).

MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

USO "OFF-LABEL".

TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado.

Outrossim, a jurisprudência do STJ reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não tem relevância quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Ressalte-se, ainda, que a Segunda Seção do STJ, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente, o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer.

Neste diapasão não paira dúvidas acerca da obrigatoriedade do fornecimento dos medicamentos indicados pelo médico assistente da autora.

Além disso, no que se refere ao reconhecimento do dano moral indenizável, é pacífica a jurisprudência desta Corte Superior no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico/hospitalar, somente enseja compensação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo juízo primevo, em razão da grave moléstia que acomete a parte autora, causando-lhe risco de morte, não havendo dúvidas de que a negativa de cobertura projetou, naquela, aflição e angústia desnecessárias, pelas quais não deveria passar, caso não tivesse havido a recusa. (TJPB - 0809293-74.2020.8.15.2003, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 09/11/2023).

Dito isso, impõe-se a manutenção da sentença para julgar procedente o pleito indenizatório, mantendo o quantum fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), por revelar-se proporcional e adequado às peculiaridades do caso em análise.

Dispositivo Pelo exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios para 17% do valor da condenação. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PROCESSO Nº: 0800991-57.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 9 de agosto de 2024 CECILIA GOMES DE LACERDA MONTEIRO ALBUQUERQUE Analista Judiciário

PROCESSO Nº 0800991-57.2023.8.15.2001 AUTOR: ALAN LUCIO ALVES INACIO REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA ALAN LUCIO ALVES INÁCIO, qualificado nos autos em epígrafe e por seu advogado habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, igualmente qualificada, aduzindo na oportunidade as razões dos pedidos.

Na inicial, a parte autora narrou o seguinte: É portador de ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA METASTÁTICO E RESISTENTE A CASTRAÇÃO, conforme laudos médicos anexos.

Esclarece que já foi submetido a diversos tratamentos com drogas diferentes, e que só conseguiu as medicações após decisões judiciais constantes nos processos 0871254-56.2019.8.15.2001 e 0834008-55.2021.8.15.2001, contudo, houve progressão da doença linfonodal e ossea. .

Acompanhada pelo Dr.

Marcos Magalhaes, médico oncologista, que prescreveu, com base em inúmeros exames e no próprio diagnóstico do paciente, tratamento com o “radiofármaco PSMA-177Lutécio (octreotato tetraxetana).

Em 10/01/2023, solicitou ao Plano de Saúde Promovido a autorização para “cobertura para o procedimento de Avaliação de Indicação dos 177 LU PSMA 617”, tendo sido tal procedimento NEGADO por não constar pelo o Rol de Procedimentos da ANS, a RN 465/2021, carecendo, portanto, de cobertura pelo plano".

Requereu os benefícios de justiça gratuita, concessão da tutela de urgência para a “cobertura para o procedimento de Avaliação de Indicação dos 177 LU PSMA 617”, conforme prescrição do médico solicitante, sob pena de imposição de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

No mérito, confirmar a liminar concedida e autorizar “cobertura para o procedimento de Avaliação de Indicação dos 177 LU PSMA 617” nas quantidades que o médico achar necessária ao tratamento da patologia que o acomete, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais); requer indenização por danos morais sofridos; condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Juntou documentos.

Tutela de Urgência e gratuidade deferidas (ID 67837284).

Citado, o promovido apresentou contestação (ID 68922568) alegando preliminarmente o indeferimento da gratuidade judiciária; E no mérito, aduz a inaplicabilidade do CDC e consequentemente a inversão do ônus da prova por se tratar de uma empresa de autogestão.

Alega ainda que não pode ser compelida a fornecer o referido medicamento, por não constar pelo o Rol de Procedimentos da ANS, a RN 465/2021, carecendo, portanto, de cobertura pelo plano Por fim, requereu a improcedência total da ação.

Juntou documentos.

Agravo de Instrumento desprovido mantendo a decisão na íntegra ( ID 78376462).

Intimados a especificarem provas que pretendem produzir, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 81641360), a parte promovida requereu a remessa dos autos ao NatJus,a expedição de ofício à ANS,e a manifestação da CONITEC para confirmar a desnecessidade de a ré em autorizar aplicação intravítrea com medicação OZURDEX vindicada nos autos (ID 79554953 ).

Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença.

Em síntese, é o relatório.

DECIDO.

Com sustentáculo no parágrafo único do art. 371 do CPC, indefiro o pedido (ID 79554953 ) para se oficiar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Nat-Jus)1, pelas seguintes razões: 1) A ANS, como agência regulamentadora, não tem função legal de órgão consultivo do Poder Judiciário, estando as suas atribuições estabelecidas, numerus clausus, nos incisos do art. 4º da Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000. 2) A consulta ao Nat-Jus não é um meio de prova equiparado a perícia, mas uma faculdade oferecida aos magistrados com o objetivo de esclarecer dúvidas pela disponibilização de apoio técnico nas demandas que envolvam questões de sáude (medicamentos, tratamentos, nutrição, e OPMES). 3) É ônus processual da parte juntar os elementos técnicos necessários para provar as suas alegações, nos termos do art. 373 do CPC. 4) No caso concreto, não se verifica situação de dúvida técnica a ser elucidada, mormente porque o feito já está substancialmente instruído e pronto para sentença.

Como a presente ação se encontra com os elementos necessários para o julgamento, passo a decidir. "Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (RT) - Resp. 2.832-RJ, rei. min.

Sálvio de Figueiredo).

DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE A justiça gratuita consiste na gratuidade do jurisdicionado nas custas, despesas processuais na prestação da tutela jurisdicional.

Para tanto deve o beneficiário demonstrar que insuficiência de recursos para arcar com todas as referidas despesas processuais.

A Constituição Federal de 1988 prevê como direito fundamental o acesso à justiça, não podendo as custas para aqueles mais pobres ser empecilho para buscarem a tutela de seus direitos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; LXXIV - o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos; O Código de Processo civil regulamenta a concessão de justiça gratuita na seção IV do Capítulo II do CPC nos artigos 98 e seguintes.

Ressalta-se que o §3º do art. 99 presume a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural.: Art. 99.

O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. (...) § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

A simples afirmacao de que o autor é servidor público federal, não se mostra suficiente para inviabilizar a gratuidade, ademais, o autor tem elevados gastos com sua saúde precária e advogados para conseguir realizar os tratamentos.

Não sendo vislumbrado qualquer prova nos autos que apontem em sentido contrário não merece ser acolhida o pleito de indeferimento da justiça gratuita ao promovente.

DO MÉRITO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER A parte promovente requereu, em sede de liminar, a concessão da tutela para “cobertura para o procedimento de Avaliação de Indicação dos 177 LU PSMA 617”, não fornecido pela GEAP, ora promovida, conforme se depreende no documento de ID 67824133.

A parte promovida alega que não pode ser compelida a fornecer o referido tratamento, pois não consta no Rol de Procedimentos da ANS, a RN 465/2021, carecendo, portanto, de cobertura pelo plano.

Urge salientar que para a resolução da lide, se faz necessário analisar a prova nos autos e que a relação jurídica presente não é consumerista em respeito ao teor da súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Assim, não se aplica a inversão do ônus da prova do CDC, incidindo a regra estática da clássica divisão do ônus da prova prevista no art. 373 do CPC, na qual incumbe o autor o fato constitutivo de seu direito e ao réu a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Com efeito, a parte autora se desincumbiu do ônus probatório, trazendo nos autos documentos comprobatórios de negativa do fornecimento de medicamento, no documento de ID 67824133, bem como a necessidade para o tratamento do referido medicamento, nos documentos de ID 67824123, 71115268 e 81641361.

A parte autora afirma que o procedimento já foi autorizado e realizado tendo sido feitas, as últimas aplicações, pelo próprio médico solicitante e apresentado a evolução no tratamento e melhora do estado clínico geral do autor, solicitando a continuidade no tratamento ( ID 81641360).

Fato este não impugnado pela parte promovida A promovida, por sua vez, não desincumbiu-se de provar que a recusa foi legítima, alegando apenas que o tratamento não consta do rol da ANS e nem pode ser aplicado nesse caso a excepcionalidade.

O estado de emergência deve ser considerado como a necessidade de tratamento, o que obriga a cobertura dos procedimentos e/ou despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde, uma vez que evidenciada a urgência clínica, que se afigura como situação especial para efeito da cobertura estipulada no contrato.

A recusa do plano de saúde, consubstanciada na ausência de cobertura de medicamento por não constar do Rol de procedimento da ANS e, ainda, por se tratar de plano de saúde que só está autorizado a fornecer o mínimo dos medicamentos regularizados pela ANS.

O certo é que o Rol de procedimento da ANS é exemplificativo, o que não afasta a possibilidade de fornecimento/autorização de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico e necessário ao tratamento da patologia do paciente/consumidor.

Portanto, é um dever da promovida fornecer o acesso aos tratamentos necessários sem as limitações constantes nas cláusulas contratuais ao paciente, pois a negativa na prestação de serviços médico-hospitalares pelo plano de saúde viola não só o art. 196 CF/88, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III da Carta Magna.

DO DANO MORAL No que diz respeito ao pedido de indenização pelo dano moral causado, a doutrina e jurisprudência em consenso apontam o dano moral como uma violação a um dos direitos da personalidade quais sejam, o nome, privacidade, a honra, a boa fama, entre outros.

Sendo o dever do Juiz apreciar no caso concreto se a conduta ilícita, seja ela cometida na modalidade culposa ou dolosa, provocou abalo psíquico que supera o mero aborrecimento cotidiano suportado por alguém como bem leciona em suas obras o Sílvio de Salvo Venosa: [...] Será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso.

Ao se analisar o dano moral, o juiz se volta para a sintomatologia do sofrimento, a qual, se não pode ser valorada por terceiro, deve, no caso, ser quantificada economicamente; [...] (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.52)." [...] Acrescentamos que o dano psíquico é modalidade inserida na categoria de danos morais, para efeitos de indenização.

O dano psicológico pressupõe modificação da personalidade, com sintomas palpáveis, inibições, depressões, síndromes, bloqueios etc.

Evidente que esses danos podem decorrer de conduta praticada por terceiro, por dolo ou culpa; [...]. (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.54).

Soma-se a isso o fato de que os danos morais têm como finalidade não só a função compensatória, com o objetivo de mitigar os danos sofridos pela vítima, como também deve o magistrado ao analisar no caso concreto sob judice o caráter punitivo ao condenar o autor da prática de ato lesivo bem como o lado preventivo para dissuadi-lo no cometimento de novos atos ilícitos.

A análise do dano moral a fixação quantum indenizatório deve ser feita com prudência, seguindo o princípio da razoabilidade a fim de que não se torne uma fonte de enriquecimento sem causa, nem que seja irrisório impossibilitando que se concretize sua finalidade pedagógica, compensatória, e punitiva.

Nos autos, considerando que a negativa de cobertura do tratamento se mostra ilícita a conduta da ré em negar a prestação do serviço.

Tendo em vista que se tratava de um medicamento de urgência, sendo incabida resposta negativa da requisição, mesmo após dois processos anteriores para solicitação de tratamentos, bem como o risco de demora em causar danos irreversíveis, respeitando a razoabilidade fixo o quantum indenizatório no importe de R$ 8.000(oito mil reais) à titulo de dano moral a ser pago pelo promovido.

DISPOSITIVO Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS formulados na inicial, o que faço com fundamento no Art. 487, I do CPC/2015, e mantenho a liminar concedida e condeno a parte ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a pagar R$ 8.000,00 (oito mil reais) à parte autora, ALAN LUCIO ALVES INÁCIO, atualizados monetariamente a partir da data do arbitramento, nos termos da súmula 362 do STJ e com juros de 1% a partir da citação e bem como o condeno ao pagamento das custas e despesas do processo, além de honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões.

Em caso de recurso de apelação, intime a parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, subam os autos ao E.

TJPB.

Com o trânsito em julgado, arquive-se.

Intimações necessárias.

Cumpra-se.

P.

R.

I. pelo Djen nos termos da Ordem de Serviço nº 01/2023, publicada no DJE de 24 de março de 2023.

João Pessoa, datado pelo sistema. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] JUIZ GUSTAVO PROCÓPIO BANDEIRA DE MELO 2ª VARA CÍVEL DA CAPITAL