TJPB - 0806660-48.2021.8.15.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL GABINETE 19 - DES.

ALUÍZIO BEZERRA FILHO APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0806660-48.2021.8.15.0001 RELATOR: Des.

Aluízio Bezerra Filho.

ORIGEM: 7ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande.

APELANTE: Túlio Cardoso dos Santos, representado por seu genitor Tiago Kennedy dos Santos Virgínio Penha ADVOGADO: Diego Rafael Macedo de Oliveira (OAB-PB nº 18.670-A).

APELADO: Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

ADVOGADO: Cícero Pereira de Lacerda Neto (OAB-PB nº 15.401-A).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO LIMITADO.

HONORÁRIOS MAJORADOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada em face da UNIMED Campina Grande, visando à cobertura integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O laudo médico prescreveu terapias com profissionais especializados, inclusive assistente terapêutico, psicopedagogo, psicólogo, educador físico e psicomotricista.

O juízo de primeiro grau acolheu parcialmente o pedido, restringindo a cobertura de alguns profissionais e limitando o reembolso.

A sentença foi objeto de embargos de declaração e, posteriormente, de recurso de apelação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico; (ii) estabelecer se o plano deve custear profissionais de Educação Física, psicomotricista, psicopedagogo e psicólogo quando prescritos; (iii) determinar se é possível o reembolso integral das despesas com clínicas particulares em caso de ausência de rede credenciada apta; (iv) redimensionar a sucumbência e os honorários advocatícios em razão do provimento parcial do recurso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O tratamento multidisciplinar para TEA deve ser assegurado quando prescrito por profissional habilitado, em conformidade com o art. 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012, e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que impõem cobertura obrigatória sem limitação de sessões para CID F84.

A negativa de cobertura para terapias necessárias ao tratamento do TEA, como aquelas prestadas por AT em ambiente clínico, psicopedagogo, psicólogo, educador físico e psicomotricista, é abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, da jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.889.704/SP) e do próprio TJPB.

A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, devendo, portanto, ser coberta pelo plano de saúde.

O psicopedagogo, quando atuante em ambiente clínico e como parte do tratamento médico, também deve ser incluído na cobertura, sendo inadequada a confusão com apoio educacional escolar.

O profissional de Educação Física está incluído entre os profissionais de saúde reconhecidos pelo Conselho Nacional de Saúde (Resolução nº 218/1997), e sua atuação pode ser indicada como terapêutica no contexto do TEA.

A psicomotricidade pode ser executada por profissionais da saúde, como fisioterapeutas, cuja cobertura é garantida, não podendo ser excluída quando indicada por prescrição médica especializada.

O psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista na RN ANS nº 539/2022, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado.

O reembolso integral das despesas com clínicas particulares somente é cabível em caso de inexistência ou insuficiência da rede credenciada, conforme orientação do STJ (AgInt nos EDcl no REsp 2.015.809/SP), devendo ser observado o valor da tabela da operadora, com coparticipação, mediante comprovação.

O provimento parcial do recurso justifica a redistribuição da sucumbência, com a condenação integral da Apelada em custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 2.000,00.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, inclusive com Assistente Terapêutico em ambiente clínico, psicopedagogo clínico, educador físico, psicólogo e profissional de psicomotricidade.

O reembolso de despesas com rede particular somente é cabível mediante comprovação de insuficiência da rede credenciada, limitado aos valores da tabela da operadora e observada a coparticipação contratual.

A atuação do profissional prescrito em ambiente clínico e por indicação médica insere-se na cobertura obrigatória do plano, quando integra tratamento de doença coberta contratualmente.

A distribuição dos ônus sucumbenciais deve ser adequada ao êxito substancial da parte apelante.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 27.04.2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.015.809/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 28.06.2023; TJ-PB, ApCív 0808267-42.2023.8.15.2001, Rel.

Des.

Aluízio Bezerra Filho, DJe 08.05.2025; TJPE, ApCív 0043409-28.2019.8.17.2001, Rel.

Des.

Waldemir Tavares, j. 14.08.2023.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível, acordam os integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado.

RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por Túlio Cardoso dos Santos, menor impúbere, neste ato representado por seu genitor Tiago Kennedy dos Santos Virgínio Penha, inconformado com a Sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande/PB.

A parte autora, beneficiária do plano de saúde da Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência, alegando ser portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0.

Na exordial, o Apelante pleiteou a cobertura integral para tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico, que indicava a necessidade de profissionais especializados em Fonoaudiologia com ABA, PECS e PROMPT; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e ABA; e reavaliações periódicas com Neurologista Infantil.

Afirmou que a rede credenciada da Unimed não dispunha de vagas ou não oferecia o tratamento integral necessário, o que o compeliu a buscar o tratamento em rede particular.

Requereu, liminarmente, que a Promovida fosse compelida a custear integralmente o tratamento, inclusive com reembolso das despesas já realizadas, sem limites de sessões, sob pena de multa diária.

O Juízo a quo, por meio da Decisão de ID 41031443, concedeu a tutela de urgência, determinando que a Unimed disponibilizasse, custeasse ou reembolsasse integralmente o tratamento descrito na inicial, conforme laudo médico anexo, por meio de seus médicos conveniados especialistas em TEA, se existentes, até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa e configuração de ato atentatório à dignidade da justiça e crime de desobediência.

A Unimed Campina Grande apresentou Contestação (ID 41674828), alegando negativa apenas parcial dos procedimentos, sustentando que o contrato aderia ao Rol Mínimo de Cobertura da ANS e que este rol era taxativo.

Argumentou que a atuação de acompanhante terapêutico e analista de comportamento não se daria em ambiente médico/hospitalar, fugindo do escopo contratual.

Aduziu, ainda, a inconstitucionalidade da Lei Estadual nº 11.782/2020, por invadir a competência privativa da União para legislar sobre direito civil e seguros.

Defendeu a aplicação da coparticipação de 30% sobre os valores a serem reembolsados, conforme previsão legal e contratual.

O Apelante, em Impugnação ao Cumprimento da Liminar, alegou o descumprimento total da decisão pela Unimed, que teria autorizado o reembolso de apenas R$ 1.200,00 e limitado a 16 sessões mensais para alguns profissionais, excluindo outros como analista comportamental, assistente terapêutico, profissional de educação física e psicomotricidade.

A Unimed, por sua vez, informou que o cumprimento da tutela se daria por reembolso das sessões já realizadas, tendo efetuado um primeiro reembolso de R$ 1.400,00.

O processo foi suspenso em virtude da admissão do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) nº 0000856-43.2018.815.0000 no TJPB, cujo objetivo era definir se o tratamento para TEA deveria ser integral ou limitado.

Posteriormente, em 15 de julho de 2022, o Tribunal Pleno julgou o referido IRDR como prejudicado, o que resultou no levantamento da suspensão e retorno do processo ao seu curso regular.

Sobreveio a Sentença (ID 86778884), que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial.

Condenou a Unimed a disponibilizar tratamentos multidisciplinares em metodologia ABA, sem limitação de sessões, em clínica credenciada ou indicada, ou, alternativamente, em clínica particular escolhida pelos genitores, mediante reembolso limitado ao valor que seria pago a um prestador igualmente qualificado e indicado pela ré.

Contudo, a sentença excluiu a cobertura para Psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, Assistente ou Acompanhante Terapêutico, profissionais de Educação Física e Psicomotricidade, por entender que tais atividades não seriam estritamente médicas ou fugiam do objeto do contrato.

As custas e honorários advocatícios foram fixados em 50% para cada parte, com honorários em R$ 1.000,00.

A parte autora opôs Embargos de Declaração (ID 87803608), alegando obscuridade, contradição e omissão.

Sustentou obscuridade quanto à exclusão da psicopedagogia em ambiente domiciliar/escolar, pois o pedido se referia ao ambiente clínico.

Apontou contradição na exclusão do educador físico e da psicomotricidade, afirmando que o educador físico é profissional da área de saúde (CBO 2241-40).

Por fim, alegou omissão quanto à distinção entre assistente terapêutico (AT) e acompanhante escolar, pleiteando cobertura para o AT em ambiente clínico.

A Unimed apresentou contrarrazões aos embargos.

A decisão dos Embargos de Declaração (ID 87803608) rejeitou os aclaratórios, mas esclareceu que a cobertura de psicopedagogia seria exigível se em ambiente clínico e que não havia omissão quanto ao assistente terapêutico, que foi excluído para o ambiente escolar/domiciliar.

Inconformado com a sentença e a decisão dos embargos, o Promovente interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 35928862), reiterando a necessidade de cobertura para o assistente terapêutico (AT) em ambiente clínico, argumentando confusão da sentença com o apoio escolar e a imprescindibilidade do AT para a aplicação das terapias ABA.

Reafirmou a omissão quanto ao psicólogo.

Pleiteou a concessão de tutela antecipada recursal para imediato custeio via reembolso integral pela rede privada.

Requereu a anulação ou reforma total da sentença para incluir as terapias negadas e a condenação da Recorrida em custas judiciais e honorários advocatícios majorados.

A Unimed apresentou Contrarrazões ao Recurso de Apelação (ID 35113587), reiterando que a prestação dos serviços de analista de comportamento e assistente terapêutico não se daria em ambiente clínico e, portanto, não seriam de cobertura obrigatória.

Manteve a argumentação de que a decisão do juízo a quo estava correta ao fundamentar a exclusão de cobertura para terapias em ambiente domiciliar/escolar.

O Ministério Público da Paraíba, em seu Parecer final (ID 35928862), opinou pelo provimento integral da Apelação Cível, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do Assistente Terapêutico (AT) no ambiente clínico, do profissional de educação física e do psicólogo, sem limitação de sessões, quando prescrito pelo médico assistente como parte integrante do tratamento multidisciplinar do TEA, além do reembolso integral. É o relatório.

VOTO: Exmo, Des.

Aluízio Bezerra Filho - Relator Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Passo, então, à análise do mérito recursal.

A discussão recursal centra-se na extensão da obrigação de cobertura dos tratamentos prescritos a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), especificamente quanto à possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada e à inaplicabilidade dos limites de sessões terapêuticas.

Inicialmente, cumpre reconhecer que o direito à saúde constitui prerrogativa fundamental (arts. 6º e 196 da CF/88), assegurada também pelas normas infraconstitucionais, como a Lei n. 9.656/98 e a Lei n. 12.764/2012.

Esta última impõe o atendimento multiprofissional para pessoas diagnosticadas com TEA (art. 3º, III, b).

Contudo, não se pode olvidar que os contratos de plano de saúde são regidos pela Lei n. 9.656/98 e pelos atos normativos da ANS, os quais estabelecem limites e condições para a cobertura assistencial, inclusive quanto à quantidade de sessões anuais. É nesse ponto que a r. sentença merece aplauso, pois se guiou pela hermenêutica sistemática e principiológica.

O Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento no sentido de que as operadoras devem assegurar o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, sendo válidas as limitações quantitativas impostas conforme os parâmetros da ANS, salvo quando comprovada a necessidade médica e a ausência de oferta adequada: "As operadoras de plano de saúde não podem recusar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de limitação de sessões, quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativas eficazes na rede credenciada. (REsp 1.889.704/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 27/04/2021)" No caso específico, o Apelante é um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0, que, por definição legal, é considerado uma deficiência grave.

A Lei Federal nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é peremptória em seu Art. 2º, III, e Art. 3º, III, "b", ao estabelecer a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Essa é uma diretriz que visa garantir a atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional.

A gravidade do quadro clínico do paciente e a urgência na realização do tratamento são incontroversas.

A interrupção ou a limitação do tratamento poderá acarretar prejuízos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor do promovente e danos irreparáveis ou de difícil reparação à sua saúde.

A plasticidade cerebral na infância exige intervenção precoce para otimizar os resultados e dar qualidade de vida e dignidade à parte autora.

Um dos pontos mais litigiosos no presente processo reside na controvérsia acerca da taxatividade ou exemplificidade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Unimed, em sua contestação, arguiu que o plano do beneficiário aderia apenas ao Rol Mínimo de Cobertura da ANS, que seria taxativo, e que procedimentos não previstos não seriam de sua responsabilidade.

Contudo, é crucial observar a evolução legislativa e regulatória mais recente que pacificou a matéria de forma favorável aos consumidores. 1.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, publicada em 24/06/2022, e em vigor desde 01/07/2022, de forma cristalina, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, com sessões ilimitadas para fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Essa resolução é um marco na garantia do acesso integral e irrestrito ao tratamento do TEA. 2.

Em aditamento a essa regulamentação, a Lei nº 14.454/2022, sancionada em 22/09/2022, estabeleceu que os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS, desde que preenchidos certos critérios.

Antes mesmo dessas normativas recentes, a jurisprudência pátria, e em especial a deste Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), já vinha se firmando de forma progressista, reconhecendo a abusividade de quaisquer limitações.

Diversas decisões do TJPB, em casos análogos, negaram a possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia, e a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA sem limites de sessões.

O STJ também já havia se pronunciado nesse sentido, afirmando que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano, e a limitação de sessões.

Portanto, o argumento da Unimed de que o Rol da ANS seria taxativo e que a cobertura se restringiria ao que ali está previsto é completamente superado pela legislação e regulamentação mais recentes, bem como pela consolidada jurisprudência.

A lógica é simples: se a doença é coberta, o tratamento a ela inerente, indicado pelo médico assistente, também deve ser, independentemente de previsão expressa em rol ou de limitação de sessões.

Negar o tratamento é negar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Neste mesmo sentido, recentemente já houve deliberação desta matéria por esta mesma relatoria.

Vejamos: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PSICOMOTRICIDADE COM ABA EM AMBIENTE AQUÁTICO.

CUSTEIO DEVIDO.

DANO MORAL AFASTADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o custeio do tratamento de psicomotricidade com ABA em ambiente aquático e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 2 .000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por parte do plano de saúde, do tratamento de psicomotricidade com ABA em ambiente aquático prescrito para paciente com TEA, embora não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) determinar se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, conforme estabelecido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, mas admite exceções quando o tratamento é necessário, não possui substituto terapêutico, tem eficácia comprovada segundo a medicina baseada em evidências e está respaldado por recomendação técnica qualificada.

A prescrição médica apresentada nos autos indica expressamente a necessidade da psicomotricidade com ABA em ambiente aquático como parte essencial do tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, preenchendo os requisitos excepcionais definidos pelo STJ.

A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem à pessoa com TEA o direito à atenção integral à saúde, incluindo atendimentos multiprofissionais com técnicas indicadas por profissionais habilitados.

A psicomotricidade, especialmente em ambiente aquático e associada ao método ABA, possui reconhecimento científico e jurisprudencial como terapia válida e eficaz no tratamento do autismo, não se tratando de prática experimental.

A negativa de cobertura, quando o tratamento atende aos critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela regulação normativa, é considerada abusiva, conforme o art. 51, IV, do CDC e a Súmula 608 do STJ.

A recusa da operadora, fundamentada em interpretação razoável de cláusulas contratuais e da ausência de previsão expressa no rol da ANS, não caracteriza conduta ilícita, tampouco dano moral indenizável, por não configurar violação extraordinária aos direitos da personalidade do autor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear a psicomotricidade com ABA em ambiente aquático quando tal terapia for prescrita por profissional habilitado e demonstrada sua necessidade clínica, eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol da ANS.

A recusa fundada em interpretação razoável do contrato e da regulação da ANS, sem abusividade, não enseja indenização por danos morais”. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08082674220238152001, Relator.: Gabinete 19 - Des.

Aluizio Bezerra Filho, 2ª Câmara Cível - publicado em 08/05/2025).

A sentença de primeiro grau, embora tenha deferido parte do tratamento, excluiu a cobertura de alguns profissionais sob o fundamento de que não seriam da área de saúde ou de que sua atuação fugiria do escopo contratual.

O Apelante, em seu recurso e nos embargos de declaração, buscou a reforma desses pontos, e o Parecer do Ministério Público, em sua clareza, alinhou-se a essa pretensão.

Analisemos cada um deles com a devida profundidade.

A exclusão do Assistente Terapêutico (AT) para o ambiente escolar e domiciliar na sentença de primeiro grau e na decisão dos embargos de declaração carece de reforma, especialmente no que tange à atuação do AT em ambiente clínico. É fundamental distinguir a figura do Assistente Terapêutico (AT) do apoio escolar.

Como elucidado em julgados do próprio TJPB, embora a atuação do assistente técnico que acompanha a criança em sala de aula (apoio escolar) possa ser considerada de natureza educacional e, portanto, fora da obrigação do plano de saúde, o Assistente Terapêutico (AT) no âmbito clínico é peça fundamental no tratamento do TEA.

O AT, que aplica as terapias ABA coordenadas pelo Analista Comportamental, não apenas complementa o trabalho dos demais profissionais como também é essencial para o desenvolvimento da criança.

Nesse diapasão, o próprio TJPB já sinalizou que a obrigação de custeio do profissional Auxiliar Terapêutico (AT) se limita à esfera clínica, excluindo a cobertura das esferas domiciliar e escolar.

A mais recente manifestação do Ministério Público reforça esse entendimento, pugnando pelo provimento do apelo para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do AT no ambiente clínico, sem limitação de sessões.

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PLANO DE SAÚDE COM OBRIGAÇÃO APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR E CLÍNICAS.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

O plano de saúde visa o atendimento da criança em hospitais e clínicas, não sendo possível considerar que existe cobertura contratual para terapias prestadas em escolas.

E não se diga que, nesta hipótese, o menor estaria desamparado, pois a Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, permite o atendimento multiprofissional e o acesso à educação e ao ensino profissionalizante.

A referida lei no parágrafo único do artigo 3º prescreve: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado.” Esse acompanhamento especializado deverá ser de responsabilidade do Estado, e não do plano de saúde.

Em relação ao atendimento domiciliar, não estando o paciente em sistema de home care não há razões para deferir este tipo de atendimento fora da clínica. (0806409-33.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/10/2021 - destaquei) Dessa forma, é imperioso que a operadora de plano de saúde custeie o Assistente Terapêutico (AT) quando a atuação se der em ambiente clínico, dado o caráter multidisciplinar e a essencialidade dessa intervenção para a efetividade do tratamento do TEA.

O laudo médico que embasa o pedido não especificou inicialmente o ambiente, mas a posterior argumentação do Apelante e a jurisprudência orientam para a abrangência clínica.

A sentença do juízo a quo negou a cobertura para psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, mas não fez menção expressa sobre o custeio em ambiente clínico.

A decisão dos embargos de declaração, embora tenha rejeitado o recurso, esclareceu que a psicopedagogia é exigível se em ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde.

Esta distinção é crucial.

Embora a psicopedagogia possa ter uma vertente educacional (em contexto escolar ou domiciliar), ela também possui uma vertente de assistência à saúde, quando realizada em ambiente clínico e por profissionais da saúde.

Considerando a natureza multidisciplinar do tratamento do TEA e o laudo médico que prescreve essa terapia, a cobertura do psicopedagogo em ambiente clínico é fundamental para a recuperação e desenvolvimento do paciente.

A sentença excluiu a cobertura para o profissional de Educação Física e Psicomotricidade, alegando que não seriam da área de saúde.

Contudo, essa compreensão não se coaduna com a realidade da área da saúde e o entendimento de órgãos oficiais.

O Apelante, em seu recurso, trouxe à luz a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), que, sob o código 2241-40, classifica o educador físico como "Profissional de educação física na saúde".

Embora o CBO não regulamente profissões, sua inclusão corrobora o reconhecimento da atuação desse profissional no campo da saúde.

Ademais, Resolução n. 218/1997 do Conselho Nacional de Saúde reconhece que o profissional educador físico integra a área de saúde, in verbis: I – Reconhecer como profissionais de saúde de nível superior as seguintes categorias: 1.

Assistentes Sociais; 2.

Biólogos; 3.

Profissionais de Educação Física; 4.

Enfermeiros; 5.

Farmacêuticos; 6.

Fisioterapeutas; 7.

Fonoaudiólogos; 8.

Médicos; 9.

Médicos Veterinários; 10.

Nutricionistas; 11.

Odontólogos; 12.

Psicólogos; e 13.

Terapeutas Ocupacionais. (destacou-se) No caso em análise, resta demonstrada a necessidade de o menor receber o tratamento adequado por profissionais credenciados e qualificados para atender as pessoas com espectro autista, inclusive, o profissional educador físico.

Este entendimento está de acordo com a jurisprudência pátria, in litteris: EMENTA: CONSTITUCIONAL.

PROCESSUAL CIVIL.

REEXAME NECESSÁRIO.

APELO DO DEMANDANTE.

DIREITO À SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0).

PLEITO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO INTENSIVA E ESPECIALIZADA COM MÉTODOS TEACCH, PECS E ABA, PELO PERÍODO DE 12 HORAS SEMANAIS EM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGA E EDUCADOR FÍSICO.

OBRIGAÇÃO DO INSTITUTO DE RECURSOS HUMANOS DE PERNAMBUCO –IRH/PE.

SÚMULA 54 DO TJPE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

ASTREINTES E PRAZO CORRETAMENTE ARBITRADOS.

RAZOÁVEL CONDICIONAR A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO À ENTREGA DE RECEITA MÉDICA ATUALIZADA A CADA 6 (SEIS) MESES, QUE DECLARE A PERMANÊNCIA DA NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ALTERADOS DE OFÍCIO.

RECONHECIDA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

HONORÁRIOS FIXADOS EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), NOS TERMOS DO ART. 86 DO CPC/15, DEIXANDO SUSPENSA A EXECUÇÃO CONTRA O DEMANDANTE, EM FUNÇÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA.

DADO PARCIAL PROVIMENTO AO REEXAME NECESSÁRIO, PREJUDICADO O APELO DO DEMANDADO. 1.

O demandante é dependente de beneficiário do SASSEPE - Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Pernambuco, criado pela Lei Complementar nº 30/2001 e gerido pelo IRH/PE, o qual se destina à prestação de serviços de assistência à saúde dos agentes públicos estaduais, com a realização de ações de medicina preventiva e curativa. 2.

Comprovou o demandante (ID nº 22256687), a imprescindibilidade de tratamento de estimulação intensiva e especializada com métodos TEACCH, PECS e ABA, pelo período de 12 horas semanais em equipe multiprofissional com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e educador físico, requeridos pelo médico Dr.

Luís Severo – CRM 24220, por ser portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0). 3.

Não restam dúvidas quanto ao estado de saúde do menor e de seu direito ao tratamento pleiteado, visto que não tem condições financeiras para arcar com os custos. 4.

O portador de autismo tem direito ao tratamento especializado, o que engloba, inclusive, instituições particulares, haja vista que o Estado não tratou de se adequar às exigências da sociedade política. 5.

Em que pese a defesa do Ente Estatal afirmar, peremptoriamente, que os métodos indicados pelo médico assistente (ABA, HANEN, PECS, TEACCH, E INTEGRAÇÃO SENSORIAL) são, na realidade, métodos educacionais, verifico, na verdade, que tal afirmação possui uma visão antagônica daquela indicada pelo médico que acompanha o menor para o tratamento de sua enfermidade. [...] 10.

Verifico a existência de cobertura contratual da enfermidade que acomete o demandante, diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0), devendo-se impor ao IRH/PE o fornecimento do tratamento indicado pelo profissional de saúde que o acompanha, consistente na estimulação intensiva e especializada com métodos TEACCH, PECS e ABA, pelo período de 12 horas semanais em equipe multiprofissional com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e educador físico. 11.

O demandante está apenas buscando seu direito à assistência médica integral, em virtude de ter aderido a um plano de saúde. É certo que os recursos do SASSEPE não são inesgotáveis, bem como há outros conveniados necessitando de tratamentos urgentes, mas o Judiciário deve, sim, compelir o plano de saúde a cumprir com o seu dever contratual, determinando-lhe que atue naquele caso concreto como deveria atuar em todos os idênticos. 12.

Cabe somente ao médico identificar a doença e encontrar o melhor meio para um tratamento eficaz.

Assim, sendo a saúde direito de todos e dever do Poder Público, não se poderia permitir que um cidadão não recebesse o tratamento adequado por conta de alegações de cunho econômico ou burocrático, por mais que se reconheça a necessidade de observação dos regramentos formais, pois não se pode perder de vista que eles representam instrumentos e não um fim em si mesmo, havendo de ceder sempre que obstarem a promoção da dignidade humana. [...] (Apelação Cível 0043409-28.2019.8.17.2001, Rel.

WALDEMIR TAVARES DE ALBUQUERQUE FILHO, Gabinete do Des.

Waldemir Tavares de Albuquerque Filho (3ª CDP), julgado em 14/08/2023, DJe ).

Além disso, a psicomotricidade é uma disciplina que pode ser realizada por fisioterapeutas, que, como já discutido, são profissionais da área de saúde com cobertura garantida e ilimitada para TEA.

O tratamento do TEA exige uma abordagem verdadeiramente multiprofissional, visando a melhora integral do paciente.

A participação do educador físico e da psicomotricidade no desenvolvimento motor, coordenação e interação social de indivíduos com TEA é de vital importância.

A sentença original foi omissa quanto à autorização para acompanhamento psicológico.

Entretanto, a necessidade de psicólogo no tratamento do TEA é pacificada na doutrina e jurisprudência, sendo reconhecido como profissional da área de saúde com acolhimento pela ANS.

Adicionalmente, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabeleceu a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A sentença determinou que o tratamento deveria ser realizado em clínica credenciada/indicada pela operadora, ou, alternativamente, em clínica particular escolhida pelos genitores, mediante reembolso limitado ao valor que seria pago a um prestador igualmente qualificado e indicado pela ré.

O Apelante pleiteia o reembolso integral.

No tocante ao reembolso integral das despesas com o custeio de tratamento fora da rede credenciada, a Colenda Corte de Justiça firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com o tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada, somente, pode ser admitido em hipóteses excepcionais, quando houver inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

INTERESSE RECURSAL.

AUSÊNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2.

A ausência do indispensável interesse recursal impede o conhecimento do recurso. 3.

Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 4.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Desse modo, deve o tratamento continuar na rede credenciada, no moldes ofertados pelo plano de saúde e, sendo a rede não credenciada, em caso de reembolso, a operadora do plano de saúde deverá custear, limitado ao valor da tabela, o tratamento e as sessões de terapia multidisciplinar, nos termos do laudo médico de ID nº 35113451.

Considerando o provimento parcial do recurso, que resulta em um êxito mais substancial para o Apelante, a readequação da sucumbência é medida de justiça.

A intervenção deste Tribunal para garantir a cobertura integral de profissionais essenciais e o reembolso adequado demonstra que o Apelante obteve um grau significativo de sucesso em sua demanda.

Desse modo, a distribuição dos ônus sucumbenciais deve refletir o novo cenário da vitória do Apelante.

Proponho que os honorários advocatícios sejam fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observando a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

A condenação deve recair integralmente sobre a Apelada, em razão do seu comportamento litigioso que ensejou a demanda judicial e a necessidade de recurso.

DISPOSITIVO Ante o exposto, e em perfeita consonância com o Parecer da Douta Procuradoria de Justiça, voto pelo PROVIMENTO PARCIAL DO APELO, reformando a Sentença de primeiro grau nos termos da fundamentação supra, para: 1.

Condenar a UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. a custear integralmente, sem limitação de sessões, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente para o paciente Túlio Cardoso dos Santos, incluindo, mas não se limitando a: Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico; Psicopedagogo em ambiente clínico; Profissional de Educação Física e Psicomotricidade; Psicólogo; Mantendo-se, outrossim, as demais terapias já concedidas em sentença (fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e neurologista infantil). 2.

Determinar que o custeio do tratamento se dê, preferencialmente, pela rede credenciada da Apelada.

Contudo, caso comprovada a insuficiência da rede (seja por falta de profissionais especializados nas técnicas específicas, por ausência de vagas ou por longas listas de espera), a Apelada deverá garantir o atendimento por profissionais ou clínicas particulares de livre escolha do Apelante, mediante reembolso limitado à tabela da Unimed e com incidência de coparticipação, devidamente comprovadas por recibos ou notas fiscais. 3.

Condenar a Apelada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando o trabalho adicional em grau recursal, nos termos do Art. 85, § 2º e § 11, do Código de Processo Civil. É como voto.

João Pessoa, data do registro eletrônico.

Desembargador ALUÍZIO BEZERRA FILHO Relator

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 24º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CIVEL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 18 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 25 de Agosto de 2025.

Estado da Paraíba - Poder Judiciário Comarca de Campina Grande Cartório Unificado Cível 7ª Vara Cível de Campina Grande Fórum Affonso Campos, rua Vice-prefeito Antônio Carvalho de Sousa, s/n, Estação Velha Campina Grande-PB – CEP 58.410-050 Número do Processo: 0806660-48.2021.8.15.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: TIAGO KENNEDY DOS SANTOS VIRGINIO PENHA REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA EXPEDIENTE DE INTIMAÇÃO DE ADVOGADO(A) Intime-se a parte apelada, por seu(a) advogado (a), para apresentar suas contrarrazões no prazo legal.

Campina Grande-PB, 13 de fevereiro de 2025 AUDANETE BRITO CRISPIM Anal./Técn.

Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA COMARCA DE CAMPINA GRANDE 7ª VARA CÍVEL Processo número - 0806660-48.2021.8.15.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: TIAGO KENNEDY DOS SANTOS VIRGINIO PENHA Advogado do(a) AUTOR: DIEGO RAFAEL MACEDO DE OLIVEIRA - PB18670 REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) REU: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO - PB15401-E SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de antecipação de tutela de urgência proposta por TÚLIO CARDOSO DOS SANTOS, devidamente representado por seu genitor TIAGO KENNEDY DOS SANTOS VIRGINIO PENHA, contra UNIMED C.GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, todos devidamente qualificados, alegando, em apertada síntese, que o Autor é beneficiário do plano de saúde da empresa promovida e foi diagnosticado como portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID F-84.0).

Relata que o promovente necessita de Analista do comportamento ABA; Fonoaudiólogo (Especializado no método PROMPT e PECS, 03 vezes por semana); Terapeuta ocupacional para integração sensorial (03 vezes por semana); Psicopedagogo (Especialista em TEACCH e ABA, 02 vezes por semana); Profissional de Educação Física (com formação em ABA e psicomotricidade, 03 vezes por semana); Assistente terapêutico (2 horas por dia, 05 vezes por semana); Acompanhamento com médico neurologista infantil especializado (com reavaliações periódicas a cada 06 meses).

No entanto, o convênio só possui parceria com duas unidades médicas, nesta cidade, para acompanhamento, mas, sempre estão com a agenda completa, assim, não possuem vagas disponíveis, ou não oferecem o tratamento integral.

Desta forma, o Autor teve que iniciar o tratamento em rede privada, isto é, a parte do plano de saúde que é beneficiário.

Sob tais argumentos, pugnou pela concessão de tutela antecipada para que o promovido, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), custeie o tratamento que não está sendo cumprido pelo convênio, com o reembolso das despesas com profissionais prestadores de serviços devidamente certificados, sem limites de sessões.

Juntou documentos.

Decisão de Id 41031443, concedendo a tutela de urgência requerida para determinar que a empresa promovida seja compelida, de imediato, a disponibilizar/custear/reembolsar integralmente o tratamento descrito na peça inicial, conforme laudo médico anexo, por meio de seus médicos conveniados.

Contestação mediante Id 41674828, alegando que houve negativação parcial dos procedimentos requeridos pelo Autor, por não estarem previstos em contrato, isto é, os procedimentos que não estão previstos no rol da ANS.

Afirma ainda que, devem ser cobertos, portanto, fonoaudiólogo, que já está sendo acompanhado pela rede, psicólogo, fisioterapeuta e psicopedagogo.

E que não deverão ser cobertos pela demandante o acompanhante terapêutico e o analista de comportamento, vide suas atuações não serem em ambiente médico/hospitalar.

Apresentada pela parte Autora impugnação ao cumprimento de sentença, alegando que a parte ré não está cumprindo com a decisão de Id 41031443 Em manifestação, a parte ré alega que a liminar está sendo cumprida, através da modalidade de reembolso das sessões que já foram pagas e realizadas.

Afirma que já foi feito o primeiro reembolso no importe de R$1.400,00 - Id 42867919.

Juntou o comprovante de pagamento - Id 42867934.

Decisão de agravo de instrumento interposto pelo promovido, sendo indeferido o pleito.

Id 44052188.

Termo de audiência, ao Id 48780690, processo suspenso em razão do IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000.

Manifestação da parte ré, requerendo a improcedência total dos pedidos.

Id 81581876.

Parecer final do Ministério Público Estadual, pugna pela total procedência do pleito -Id 85962241.

Vieram-me os autos conclusos para os devidos fins. É o que interessa relatar.

Decido.

Do julgamento antecipado da lide Inicialmente cumpre demonstrar a regularidade processual, vez que observado o contraditório e a ampla defesa, estando o feito apto ao seu julgamento, o qual deverá ser antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC.

No caso concreto, tem-se que o conjunto probatório constante nos autos é suficiente para deslinde da ação, sobretudo porque conhecidas as condições de saúde da parte autora, a doença que a acometem, bem como os procedimentos a que tem se submetido.

Neste mesmo sentido, merece transcrever entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça: “Constantes os autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia” (STJ–4ª T.

Ag 14.952–DF–AgRg, rel.

Min.

Sávio de Figueiredo.

J. 4.12.91, negaram provimento, v.u.

DJU 3.2.92, p. 472) Do mérito Como já destacado, a relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pelas demais normas e princípios que compõem o microssistema que regulamenta a matéria, uma vez que a parte requerente se enquadra no conceito de consumidor (CDC, art. 2º) e a promovida no de fornecedora (CDC, art. 3º).

Outrossim, está consolidada a orientação no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações envolvendo plano de saúde, na forma do enunciado 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A pretensão autoral deve ser acolhida.

Com efeito, há nos autos relatório médico prescrevendo o procedimento postulado (Id 40756849), sendo incontroversas a gravidade da doença e a urgência em realizar o tratamento. É sabido e ressabido que a análise do comportamento aplicada, conhecido como ABA é uma abordagem que envolve avaliação, planejamento e orientação, por um profissional analista do comportamento capacitado, cujo tratamento tem por base a análise do caráter singular da história de cada pessoa, definindo o comportamento como a relação existente entre as ações de um indivíduo e os eventos anteriores e consequentes a essas mesmas ações. É assim através dessa investigação dinâmica única que se poderá fornecer embasamento suficiente para as práticas terapêuticas.(TJ-RJ-AI: 00086206420218190000, Relator: Des(a).

SÉRGIO SEABRA VARELLA, Data de Julgamento: 28/04/2021, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2021) A ABA tem sido amplamente usada para o planejamento de intervenções de tratamento e educação para pessoas com transtornos do espectro do autismo, de forma que ajuda a melhorar a comunicação, produzir consequências de modos mais efetivos nas relações sociais, ou seja, o profissional deve trabalhar para que a pessoa com TEA venha a se tornar capaz de escolher por si própria, com vistas a ampliar seu repertório comunicativo, buscando torná-la mais apta a produzir, em sua história, contextos que contribuirão para a sua autonomia.

Neste passo, e considerando-se que cabe à equipe interdisciplinar que acompanha a evolução do paciente verificar quais técnicas e procedimentos são mais promissores para garantir sua melhora, deverão os demandados garantir o tratamento prescrito.

Neste ínterim, não se pode limitar o tratamento da criança, em número de sessões, quando o tratamento adequado para preservação da saúde do beneficiário pressupõe a concessão das terapias por prazo indefinido.

Logo, tenho que não há que se falar em limitação do número de sessões das terapias indicadas.

De fato, observa-se que a Resolução 428/2017 da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões a serem cobertas pelo plano de saúde, já que eventual limitação implicará em interrupção do tratamento médico indicado ao paciente.

Vale salientar que recentemente, a ANS divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo: “ Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento”, Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: acessado em 04/03/2024) Ademais, no que implica a cobertura dos tratamentos, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, torna obrigatória, a partir do 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Registre-se, por oportuno, que a limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada e, no caso, a contratação dos serviços não foi por opção da consumidora e sim por não ter previsão de atendimento para início do tratamento da criança, não havendo outra opção ao autor senão recorrer à rede particular com profissionais especializados.

Desta feita, o autor deve ser reembolsado de forma integral dos gastos com o tratamento multidisciplinar, devidamente comprovado nos autos. (Ids 41801996, 41801997, 41801998, 41802402, 41802405, 41802406, 41802407).

Considerando o alegado descumprimento da tutela de urgência se refere a forma de reembolso que alega não ter sido feita forma integral (Id 41801993), posteriormente, o parquet proferiu manifestação de Id 76592474, requerendo que o autor informasse se a liminar estava sendo devidamente cumprida, no entanto o autor nada manifestou.

Portanto, entendo que não merece prosperar a aplicação das astreintes, neste momento processual.

Quanto ao tratamento, entendo que este deverá, preferencialmente, ser realizado na rede credenciada, desde que não haja prejuízos na continuidade do tratamento, seja por dificuldade de agendamento (por lista de espera) ou por não dispor de todos os tratamentos indicados, na falta, deverá ser realizada por meio dos profissionais especializados/clínica indicada pela parte autora.

Portanto, caso os familiares pretendam que o tratamento seja efetuado em outra clínica não credenciada, ou com profissional não conveniado, aí sim o reembolso das despesas do autor com os tratamentos deve ocorrer nos limites previstos contratualmente, equiparando-se os valores desembolsados para o tratamento e passíveis de reembolso pela requerida àqueles que seriam despendidos caso o tratamento se realizasse junto à rede credenciada.

Nesse sentido, ilustro o posicionamento ora empossado APELAÇÃO.

Plano de Saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais Procedência (...) Honorários médicos.

Profissional de livre escolha da beneficiária.

Descabimento da restituição integral dos valores pagos.

Cabimento de reembolso, na forma do Regulamento.

Honorários sucumbenciais.

Manutenção.

Fixação com observância dos critérios legais.Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.” (TJSP;10ª Câmara de Direito Privado; Apelação Cível n. 1000613-51.2019.8.26.0482;Rel.

Des.

Jair de Souza; j. 01/09/2020) Na hipótese de a ré não disponibilizar o tratamento em sua rede credenciada, ou então, em caso de inexistência de rede credenciada no município do autor, o tratamento deverá ser realizado com custeio das despesas, conforme a Tabela de Reembolso do plano de assistência médica da categoria de que o autor é beneficiário, ou caso não haja essa possibilidade, até o limite da tabela de honorários com que remunera cada especialidade.

Alinhada ao entendimento deste E.

TJPB, ressalto que a ré não está obrigada a custear a extensão do tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio do autor.

Não há amparo contratual e tampouco legal para que se obrigue a ré cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao home care, porquanto esta constitui alternativa à internação hospitalar, o que não é hipótese dos autos, e o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DECISÃO DO JUÍZO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

EFEITO SUSPENSIVO NEGADO NESTA INSTÂNCIA.

AGRAVO INTERNO.PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE QUE O AUXILIAR TERAPÊUTICO NÃO SE RESTRINGE AO ÂMBITO ESCOLAR.

QUE SEJA A OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA MÍNIMA.

PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.AGRAVO DE INSTRUMENTO PRONTO PARA JULGAMENTO.

RAZÕES RECURSAIS QUE SE CONFUNDEM EM PARTE COM AS DO AGRAVO INTERNO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATACADA.

PROVIMENTO NEGADO.

No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, se trata de uma recomendação de natureza educacional,fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.

Entendimento dos Tribunais Públicos e dos Órgãos fracionários do Tribunal de Justiça da Paraíba.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba,à unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer do Agravo Interno no Agravo de Instrumento,paranegar-lhes provimento.(0812684-95.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira,AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 16/03/2022) AGRAVO INTERNO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

AGRAVO DESPROVIDO.–O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno de Deficiência Intelectual,Encefalopatia Epiléptica,com Atraso Global do Desenvolvimento é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015).–Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, lato sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime.(0802773-59.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho,AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 20/07/202 Nesse sentido, ilustro: Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como, fonoaudiólogos, psicomotricidade e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissionais da saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento, Psicopedagogia, profissionais de Educação Física, Psicomotricidade são serviços que fogem às hipóteses da natureza médica da apelante ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor. devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão inicial para CONDENAR a ré a disponibilizar os tratamentos multidisciplinares em metodologia ABA e sem limitação ao número de sessões, seguindo a quantidade prescrita pelo médico que assiste o paciente em clínica credenciada/indicada pela operadora, ou, alternativamente, em clínica particular escolhida por seus representantes legais (genitores), mediantes reembolso das despesas conforme apresentação de recibos, limitado o reembolso, nesta última hipótese, ao valor que seria pago ao prestador de serviço igualmente qualificado e indicada pela ré para o tratamento correspondente; por fim, a ré não está obrigada a custear a extensão do tratamento com Psicopedagogia para o ambiente escolar e para domicílio do autor, bem como o Assistente ou Acompanhante Terapêutico, profissionais de Educação Física e Psicomotricidade.

Em decorrência, face à sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% para cada um deles e da verba honorária, que arbitro no valor de R$ 1.000,00, observados, na espécie, os ditames do art. 85, §8º do NCPC, bem como a suspensão da exigibilidade da parte que caberia ao autor.

Ficam desde já advertidas as partes de que a interposição de embargos de declaração com caráter meramente protelatório será apenada com multa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC.

Caso haja recurso de apelação, certifique-se e intime-se a parte contrária para, no prazo legal, apresentar contrarrazões.

Decorrido o prazo, certifiquem-se e remetam-se aos autos ao E.TJPB.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Publicação e Registros eletrônicos.

Intimem-se.

Ciência ao Ministério Público.

Campina Grande, na data e assinatura eletrônicas. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] VANESSA ANDRADE DANTAS LIBERALINO DA NÓBREGA Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA COMARCA DE CAMPINA GRANDE 7ª VARA CÍVEL Processo número - 0806660-48.2021.8.15.0001 DESPACHO Vistos etc.

Inicialmente, quanto ao IRDR 0000856-43.2018.8.15.0000, na Sessão Extraordinária Judicial realizada no dia 15 de julho de 2022, o Tribunal Pleno, decidiu, por unanimidade, julgar prejudicado o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas em referência, com supedâneo no art. 127, X, do Regimento Interno, determinando, em consequência, que os autos do recurso que deu origem à sua instauração sejam desapensados e devolvidos ao gabinete da Relatora para apreciação e julgamento, motivo pelo qual os processos, em primeiro grau, voltaram ao regular processamento.

Por sua vez, não há notícia de descumprimento da obrigação de fazer concedida nos autos, cuja incumbência é da parte autora.

Assim, intimem-se às partes para, no prazo de 10 (dez) dias, especificarem, de modo concreto e fundamentado, se ainda pretendem custear e produzir provas, cientes de que a ausência de manifestação poderá ensejar o julgamento do feito no estado em que se encontra.

No mesmo ato, advirtam-se as partes que requerimentos genéricos, sem fundamentação, serão tidos por inexistentes.

No caso de silêncio ou desinteresse na fase instrutória, vistas dos autos ao Parquet.

Campina Grande, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] VANESSA ANDRADE DANTAS LIBERALINO DA NÓBREGA Juíza de Direito