TJPB - 0856301-48.2023.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856301-48.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: H.

D.

V.

A.

F.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

HEITOR DUARTE VIANA ANTÉRIO FERNANDES opôs Embargos de Declaração, alegando omissão na sentença porque não esclareceu quanto à confirmação ou não da decisão que concedeu a tutela de urgência, deixando de fixar multa em caso de descumprimento, e contradição, pois não ajustou a distribuição da sucumbência proporcionalmente ao êxito obtido.

Intimada, a parte embargada não apresentou contrarrazões, conforme movimentação processual e aba PJe expedientes. É o Relatório.

Decido.

Inicialmente, é importante considerar que cada espécie de recurso previsto no ordenamento jurídico pátrio possui cabimento específico, sendo que os embargos de declaração prestam-se para complementar ou aclarar as decisões judiciais, a teor do especificado no art. 1.022, CPC, quando nestas existirem pontos omissos, obscuros ou contraditórios.

Analisando o julgado embargado, o mesmo padece de omissão em relação à expressa confirmação da tutela de urgência concedida em sede de Agravo de Instrumento, muito embora o contexto trazido no resultado final esteja diretamente ligado à manutenção da decisão antecipatória, eis que não foram modificados os seus termos.

Ora, a confirmação da tutela sumária, ainda que concedida em sede recursal, é corolário lógico-jurídico advindo do direito material reconhecido em sentença.

Quanto à distribuição do ônus da sucumbência, não há contradição a sanar, pois a sentença embargada não consignou entendimento pela sucumbência mínima, mas sim recíproca, de modo que o ajuste buscado em sede de declaratórios representaria modificação do julgado por via processual inadequada.

Posto isso, acolho em parte os declaratórios, apenas para reconhecer a omissão apontada e supri-la, passando a constar do dispositivo de sentença (ID 105565568), no que se refere à confirmação da tutela de urgência, a seguinte redação: “Por todo o exposto, julgo procedente em parte, o pedido deduzido na inicial para determinar que o autor continue seu tratamento com os profissionais que já o acompanham, devendo a promovida ressarcir os custos em montante circunscrito àquele que seria despendido junto à clínica credenciada, ficando eventual diferença a cargo do beneficiário do plano, estando, contudo, excluídas da cobertura, as atividades que não são realizadas por profissionais da saúde, extinguindo, por conseguinte, o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Restam mantidos os termos da tutela recursal, conforme decisão constante no id. 101182309 destes autos.

Sucumbentes reciprocamente, condeno a autora ao pagamento de 50% das custas processuais e a parte ré aos 50% restantes, sendo os honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa aos respectivos procuradores, conforme o disposto pelo art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.” Esta é a correção necessária, preservados os demais termos da sentença.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, intime-se a parte autora para apresentar contrarrazões ao recurso Apelatório interposto pela promovida e, sem seguida, remetam-se os autos ao eg.

Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica.

Juiz de Direito

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856301-48.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: H.

D.

V.

A.

F.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO COM ESPECIALISTAS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA.

TERAPÊUTICO E ANALISTA COMPORTAMENTAL DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DE ACOMPNHAMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA EM RAZÃO DO VINCULO TERAPÊUTICO CRIADO.

PAGAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE LIMITADO AO VALOR DA TABELA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA DEMANDA.

Vistos, etc.

HEITOR DUARTE VIANA ANTÉRIO FERNANDES, menor impúbere representado por FÁBIO ANTÉRIO FERNANDES, qualificado nos autos, promove, por intermédio de advogado devidamente habilitado, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos.

Afirma, em síntese, que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo necessitando de tratamento com equipe multidisciplinar e terapias específicas dos métodos ABA, PROMPT e PECS.

Assevera que ao procurar a ré para solicitar autorização do tratamento e manutenção do tratamento pelos profissionais que já acompanhavam o menor, teve sua solicitação negada, com a justificativa de que o plano possui profissionais da saúde credenciados, todavia, os procedimentos de assistente terapêutico domiciliar e escolar, equoterapia e hidroterapia não estão no rol de cobertura da ANS.

Diante disso, requer, em sede de tutela antecipada, que a ré seja obrigada a autorizar o tratamento multidisciplinar especializado, bem como a continuidade da realização das terapias com os profissionais que já acompanham o menor, diante do vínculo terapêutico a fim de evitar a piora do quadro clínico e que, em julgamento definitivo, seja confirmada a tutela antecipada.

Instruindo o pedido, vieram os documentos constantes nos Id nº 80314905 a 80314925.

O pedido de tutela de urgência antecipada foi indeferido (Id nº 81195031).

Agravo de instrumento concedeu parcialmente a tutela de urgência requerida (Id n° 82793086), para determinar que a instituição promovida custeie, nos termos da prescrição médica, por meio do método ABA, preferencialmente em rede credenciada, devendo ser realizada o reembolso apenas caso fique comprovado a ausência de rede credenciada para o tratamento, bem como que seja excluída da obrigação de custear o tratamento com profissionais que não sejam da área de saúde e aqueles executados em ambiente escolar e/ou domiciliar realizados por atendente terapêutico (AT) e analista de comportamento.

Devidamente citada, a ré ofereceu contestação (Id nº 84811129), por intermédio da qual sustentou, ausência de cobertura para custear Natação, Arteterapia, Musicoterapia e Auxiliar/Atendente Terapêutico em casa e na escola.

Afirma que o tratamento objeto desta lide está disponível para o autor através de sua rede credenciada, na Clínica Sentidos e na Clínica Estima, que dispõem de profissionais especializados e certificados para a realização do tratamento.

Pugnou, por fim, pela improcedência do pedido autoral.

Impugnação à contestação (Id nº 88273367).

Parecer do Ministério Público pela procedência parcial da demanda, excluindo a cobertura de profissionais fora do ambiente médico-hospitalar. (Id n° 88273367).

Agravo provido parcialmente, excetuando a cobertura de profissionais que não sejam da área de saúde e em ambiente escolar e/ou domiciliar. (Id nº 101182309). É o que interessa relatar.

Passo a decidir.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, com fundamento no artigo 355, inciso I, do CPC, uma vez que o julgamento da lide depende de prova exclusivamente documental, já acostada aos autos, inexistindo, portanto, justificativa para postergar o julgamento.

MÉRITO Oportuno salientar, in casu, que a matéria trazida a julgamento traz nítidos contornos de relação consumerista, devendo, pois, haver incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Aliás, a respeito da incidência ou não do CDC aos contratos de plano de saúde, é de ser dito que toda a controvérsia até então existente restou superada com o entendimento sufragado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, cristalizado na Súmula nº 608.

Feitas as ponderações iniciais, passo ao exame do mérito.

Com efeito, observados os fatos e provas constantes nos autos, verifica-se demonstrado que o autor, beneficiário do plano de saúde da empresa ré, é portador de transtorno do espectro autista (CID: F84.0), vindo a necessitar de tratamentos indicados pelas médicas assistentes, conforme documentos acostados no Id nº 80314911.

Ocorre que a autorização lhe foi negada em razão da ausência de cobertura dos profissionais, auxiliar terapêutico, equoterapia e hidroterapia, fato confirmado pela própria ré em sede de contestação.

Pois bem.

Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, e a Lei 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, a qual assegura que o tratamento multiprofissional para a pessoa com diagnóstico de transtorno de espectro autista seja prestado.

Contudo, o plano de saúde está adstrito ao custeio dos tratamentos de terapias que fazem parte da atividade fim do plano de saúde.

Releva observar a forte orientação jurisprudencial nesse sentido: Processo: 0050503-06.2020.8.06.0091 - Apelação Cível Apelante: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda.

Apelado: Davi Albuquerque de Andrade Custos Legis: Ministério Público Estadual EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTES ACOMETIDOS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO NECESSÁRIO.

CLÁUSULA LIMITATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM USO DE TERAPIA ABA.

CABIMENTO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTO À NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NA ESCOLA.

ACOLHIMENTO.

TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE PARA EXCLUIR O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NA ESCOLA. 1.

Trata-se se de Apelação Cível interposta pela Unimed do Ceara – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra sentença que determinou o custeio do tratamento do transtorno do espectro autista vindicado pelos autores, com exceção da ecoterapia e o pagamento de indenização moral. 2.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação afirmando, primeiramente, que os procedimentos não são de cobertura obrigatória posto não constam no rol da ANS; segundo, defendeu que há limitação de sessões e terceiro, arguiu que a negativa não ensejou dano passível de indenização moral. 3.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado.

Assim, coaduno com o entendimento de que deve o plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Filio-me ao entendimento da Terceira Turma do STJ, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. ( REsp 1846108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). 4.

Ressalte-se que após diversas decisões judiciais versando sobre a impossibilidade de limitação de sessões com equipe multidiciplinar para o tratamento do TEA, entendimento ao qual me filio, conforme acima exposto, recentemente, em 09 de julho de 2021, a própria ANS – Agência nacional de Saúde emitiu a resolução normativa n. 469/2021, estabelecendo que a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é ilimitada. 5.

Quanto ao assistente/acompanhante terapêutico, restou comprovado que o referido serviço possui um caráter pedagógico-educacional, podendo ser exercido por qualquer pessoa, não guardando relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Assim, inexiste o dever do plano de saúde de prestá-lo, vez que extrapola os limites do contrato existente entre as partes. 6.

Ademais, em observância as regras da obrigatoriedade de fornecimento de serviço de saúde no ambiente domiciliar do segurado, verifica-se que assiste razão à operadora de plano de saúde, uma vez que a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não aconteceu na espécie, não ficando obrigada a prestadora de saúde a fornecer referida terapia, ante ausência de obrigação legal e contratual para tanto. 7.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem afirmado que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, inerente às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de apelação para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do relatório e do voto da relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, 31 de maio de 2022.

MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Desembargadora Relatora (TJ-CE - AC: 00505030620208060091 Iguatu, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 31/05/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2022) (grifei) PODER JUDICIÁRIO GABINETE DES.

MARCOS WILLIAM DE OLIVEIRA - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TEA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) E ANALISTA DO COMPORTAMENTO.

TRATAMENTO NA CLÍNICA JÁ AUTORIZADO. (TJ-PB - AI: 08129228020228150000, Relator: Des.

Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível) (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL. 1.

A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2.

Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde.

Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJPB - 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022). (grifei) Assim, não há que se falar em ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde à tratamento vinculado à profissionais alheios à saúde.

Verifica-se na doutrina majoritária que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar e do analista comportamental, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Destaque-se que, quanto ao pedido de custeio de natação, além de não ter sido verificada indicação pelos médicos assistentes, é totalmente incabível, visto que realizado por profissional de educação física e não por profissional da saúde, não havendo a obrigação de ser custeado pelo plano de saúde.

No tocante ao custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, expressamente negados pelo plano de saúde réu (Id n° 80314925), entendo incabível a negativa de cobertura.

Neste sentido, vejamos a jurisprudência: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias prescritas por método ABA e terapia ocupacional por método de integração sensorial, além de custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, pet-terapia e de metodologias Bobath e Pediasuit - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arte terapia, pet-terapia, e de metodologias Bobath e Pediasuit e psicopedagogia - Equoterapia regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência – Musicoterapia, método de reabilitação que proporciona benefícios em diversos aspectos do autismo – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E.

Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R. sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8.26.0007 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) (grifei) PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1014321-45.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: R.

M.

A.

DES.

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA ABA/ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO, TERAPIA OCUPACIONAL NEUROEVOLUTIVO/BOBATH, FISIOTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ARTETERAPIA – COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DAS INTERAÇÕES SOCIAIS, DA COMUNICAÇÃO EXPRESSIVA E COMPREENSIVA, DA COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, COMPORTAMENTOS REPETIDOS E ESTEREOTIPADOS - RECUSA INJUSTIFICADA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - ABUSO CONFIGURADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso.

Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (TJ-MT - AI: 10143214520208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 09/09/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2020) (grifei) Ademais, a parte autora vem à este Juízo, requerer que seja acompanhado por equipe multidisciplinar fora da rede credenciada, pelos profissionais que já faziam seu acompanhamento, bem como, que a promovida arque com o custeio do tratamento.

Entendo cabível o pedido de continuidade de tratamento em local não credenciado pela requerida, em razão do vínculo já criado entre o menor e os terapeutas que o acompanham, todavia, a cobertura deve ocorrer dentro dos limites contratuais, mediante pagamento de reembolsos previstos na tabela do contrato.

Nesse sentido, inclusive, é a jurisprudência: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Desembargador Fernando de Castro Mesquita APELAÇÃO CÍVEL Nº 5549759-05.2020.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: GUSTAVO DE ANGELIS LIMA SANTOS APELADA : UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR : Desembargador FERNANDO DE CASTRO MESQUITA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS COM OS DEMAIS TRATAMENTOS.

TABELA UTILIZADA PELA OPERADORA.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA O ASSISTENTE TERAPÊUTICO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1.

O plano de saúde reconhece o dever de cobertura de todos os tratamentos propostos pelo médico assistente, à exceção do assistente terapêutico, sendo, portanto, incontroversa a necessidade do tratamento e a obrigatoriedade de cobertura. 2.

Não deve prevalecer a limitação de sessões alegadas pelo plano de saúde, notadamente porque a ANS editou a resolução 541/2022, pondo fim ao limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais. 3.

O beneficiário de plano de saúde que escolhe profissional privado, não credenciado à rede de atendimento da operadora, tem o ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção, podendo, contudo, buscar junto à operadora do plano de saúde, em casos específicos previstos no contrato, o reembolso dos valores pagos. 4.

Na espécie, tem-se que o vínculo terapêutico faz toda diferença no sucesso ou não no tratamento da doença que acomete a criança, razão pela qual, ancorando-se no princípio do melhor interesse desta, deve ser prestigiada a continuidade do atendimento pelos profissionais que deram início às terapias. 5.

A remuneração desses profissionais, todavia, deve respeitar os limites da tabela do plano de saúde, competindo ao usuário eventual complementação do valor das consultas ou procedimentos. 6.

Não havendo previsão contratual para cobertura do assistente terapêutico, uma vez que se trata de profissional destinado a acompanhar o infante com maior frequência que o terapeuta, principalmente em funções pedagógico-sociais ou educacionais, conforme assentado, em parecer técnico, pela ANS, não merece acolhimento o pleito autoral, no ponto. 7.

Reformada parcialmente a sentença, devem os ônus sucumbenciais ser redistribuídos, todavia, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor/apelante, por ser beneficiário da gratuidade (art. 98, § 3º, CPC/15).

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-GO - AC: 55497590520208090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a).

DESEMBARGADOR FERNANDO DE CASTRO MESQUITA, Goiânia - 4ª UPJ das Varas Cíveis e Ambientais, Data de Publicação: (S/R) DJ) (grifei) PLANO DE SAÚDE - Pedido de reembolso integral de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada - Autor que alega demora no fornecimento de autorização - Ré que alega não ter recebido solicitação alguma - Ausência de produção de provas por qualquer das partes - Necessidade de interpretação dos fatos de forma mais favorável ao consumidor - Entretanto, no presente caso a desídia da ré não justifica a busca por atendimento fora da rede credenciada - Obrigação da ré de reembolsar os valores pagos pelo autor reconhecida, porém nos limites dos preços pagos dentro da rede credenciada - Ação procedente em parte - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação 1054734-50.2015.8.26.0100; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/05/2016; Data de Registro: 19/05/2016) (grifei) PLANO DE SAÚDE Cobertura em rede hospitalar que não integra a rede credenciada - Livre escolha do beneficiário por atendimento em hospital fora da área de cobertura Reembolso que deve respeitar os limites objetivos de cálculo previstos em contrato para hospitais referenciados Demonstração da disponibilidade do procedimento em hospitais credenciados Situação de urgência/emergência não caracterizada Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação 0028075-02.2012.8.26.0302; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaú - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2014; Data de Registro: 06/05/2014) (grifei) Embora a comprovação pela parte promovida, da existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, de estabelecimento não credenciado, observa-se no caso concreto, que as terapias já vinham sendo realizadas por profissionais custeados pelo genitor do menor (Id n° 80314912), de forma particular, tendo sido gerado um vínculo, o que impõe o afastamento daquela regra, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor.

Neste sentido vejamos a jurisprudência do TJPB: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRETENSÃO DE CUSTEIO MEDIANTE REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS A PROFISSIONAIS NÃO INCLUÍDOS NA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

VÍNCULO TERAPÊUTICO.

DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITAÇÃO DOS VALORES DA TABELA DE REEMBOLSO.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL EM QUE SE AFASTA A REGRA DE QUE A OPERADORA SÓ TEM O DEVER DE COBRIR O TRATAMENTO POR MEIO DE SUA REDE CREDENCIADA.

PRECEDENTES.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODOS OS TRATAMENTOS COM EXCEÇÃO SOMENTE DO ATENDIMENTO POR AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

DESPROVIMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Embora a existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, o fato de o estabelecimento não credenciado, mas no qual as terapias já vinham sendo realizadas, declarar que aceita os valores constantes da tabela de reembolso do plano impõe o afastamento daquela regra, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor.

Precedentes. 2.

As operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito aos segurados que sejam diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), excetuado somente o atendimento por auxiliar terapêutico em ambiente escolar. 3.

Julgado o agravo de instrumento, fica prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de atribuição de efeito suspensivo àquele primeiro recurso.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Colenda Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer do Agravo de Instrumento e negar-lhe provimento e em julgar prejudicado o Agravo Interno. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0816469-94.2023.8.15.0000, Relator: Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, 4ª Câmara Cível) (grifei) Sendo assim, com base nas jurisprudências desde E.

Tribunal, não há outra alternativa, senão deferir que o plano de saúde repasse os valores para os profissionais não credenciados que já acompanham o menor, dentro dos limites da tabela.

Por todo o exposto, julgo procedente em parte, o pedido deduzido na inicial, para determinar que o autor continue seu tratamento com os profissionais que já o acompanham, devendo a promovida ressarcir os custos em montante circunscrito àquele que seria despendido junto à clínica credenciada, ficando eventual diferença a cargo do beneficiário do plano, estando, contudo, excluídas da cobertura, as atividades que não são realizadas por profissionais da saúde, extinguindo, por conseguinte, o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Sucumbentes reciprocamente, condeno a autora ao pagamento de 50% das custas processuais e a parte ré aos 50% restantes, sendo os honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa aos respectivos procuradores, conforme o disposto pelo art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

P.

R.

I.

João Pessoa (PB), 18 de dezembro de 2024.

Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856301-48.2023.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Custas iniciais pagas.

Narra o autor ser diagnosticado com o transtorno do espectro autista (TEA), em grau moderado, desde os seus 2 anos de idade, submetendo-se a partir daí ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo seu médico assistente.

Apesar de também ser usuário do plano de saúde fornecido pela operadora ré, alega que ela estaria o privando do tratamento necessário, razão pela qual ajuiza esta demanda visando, em sede de tutela antecipada, obrigar a promovida a fornecê-lo tratamento de saúde integralmente, sem limitações, através da equipe médica que já o acompanha, garantindo a estabilidade da eficácia do mesmo, ou, subsidiariamente, ser autorizado o reembolso das despesas médicas com esta equipe.

Eis o sucinto relatório.

DECIDO.

De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela de urgência, faz-se preciso que o requerente demonstre a probabilidade do seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo caso não haja breve provimento jurisdicional resguardando seu interesse, sendo necessário, ainda, em caso de medida antecipatória, que esta não seja irreversível (§ 3º do referido dispositivo legal).

Este caso não satisfaz os requisitos legais.

Em primeiro lugar, não há probabilidade de direito.

Da cadeia de e-mails anexa ao id. 80314925, verifica-se que, na verdade, o genitor, representante legal e advogado do autor somente perquiriu da Unimed apenas a possibilidade de custeio mediante reembolso das despesas médicas as quais ele já vem arcando há alguns anos com a equipe que atende ao menor, sinalizando sua preferência por manter o vínculo com esses profissionais, sem, no entanto, solicitar expressamente o custeio integral do tratamento prescrito ao caso particular do seu filho, com as devidas especificidades e requerimento subscrito por todos profissionais que o atendem, nem mesmo apresentado o laudo prescrito pelo seu médico assistente.

Tratou-se mais de uma consulta genérica ao plano de saúde.

Pois, não há como assumir que a resposta da Unimed significou negativa expressa ao atendimento do tratamento particular prescrito ao autor, inexistindo prova dessa alegada resistência do plano de saúde.

Aliás, a resposta genérica da ré à consulta efetuada pelo pai do autor somente sinalizou uma oposição quanto à forma de custeio do suposto tratamento, ao não viabilizar a opção de reembolso assistencial porquanto possua rede credenciada capaz de atender às demandas genericamente mencionadas no e-mail consulta, o que, por sinal, está de acordo com a jurisprudência do Eg.

Tribunal de Justiça da Paraíba, que reafirma a legislação aplicável, vide: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0812136-70.2021.8.15.0000 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas AGRAVANTE : UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS : LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040-A AGRAVADO : M.

S.

P.

T.

ADVOGADO :GIOVANNA CASTRO LEMOS MAYER - OAB PB14555-A AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de Saúde.

Criança Diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Acompanhamento multidisciplinar contínuo.

Laudo médico atestando a necessidade do tratamento.

Escolha dos profissionais que irão cuidar do paciente.

Impossibilidade.

Medida excepcional em caso de ausência de profissionais habilitados dentro da rede credenciada.

Provimento parcial. - Evidenciado que a parte agravante comprovou ser capaz de fornecer o tratamento demandado pela autora/agravada, através da sua rede cooperada, impõe-se o provimento do recurso. - O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, assegura a possibilidade de reembolso pelo plano de saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

Acorda a Segunda Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em dar provimento parcial ao recurso, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos. (0812136-70.2021.8.15.0000, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 25/07/2023) Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811370-80.2022.815.0000.

ORIGEM: 12ª Vara Cível da Comarca desta Capital.

RELATOR: Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira.

AGRAVANTE: Euclides Gabriel Bonifácio Costa representado por sua genitora Jaqueline Duarte Bonifácio Costa.

ADVOGADO: Ana Carolina Freire Tertuliano Dantas (OAB-PB 14.672).

AGRAVADO: Amil Assistência Médica Internacional.

ADVOGADO: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB-PB 18.156-A).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

MÉTODO ABA.

PEDIDO DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA INDICADA PELO PACIENTE.

PLEITO INDEFERIDO.

POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO SOMENTE EM CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OU DE INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA.

ESTABELECIMENTO INDICADO PELA OPERADORA DO PLANO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

PROVIMENTO NEGADO.

De acordo com a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o atendimento fora da Rede Credenciada do Plano de Saúde é medida excepcional a ser adotada apenas nos casos de urgência ou emergência do procedimento necessitado e de inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais credenciados no local.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer do Agravo de Instrumento e negar-lhe provimento. (0811370-80.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 13/10/2022) Em segundo lugar, não vejo perigo de dano ao autor.

Isso porque, como informou seu pai no referido e-mail, seu tratamento já vem sendo custeado particularmente há alguns anos, sem qualquer sinalização da impossibilidade de sua manutenção dessa forma, o que leva à conclusão por este Juiz de inexistir riscos iminentes à eficácia do tratamento e, portanto, à sua saúde, já que lhe é bastante possível continuá-lo ainda que mediante recursos próprios.

Logo, não há risco que urja o breve custeio pela Unimed, que não possa aguardar a resolução definitiva do mérito desta demanda.

Isto posto, INDEFIRO a tutela de urgência requerida na inicial.

INTIME-SE.

DESIGNE-SE audiência de conciliação.

CITE-SE a parte ré com pelo menos 20 (vinte) dias de antecedência.

A parte autora será intimada na pessoa do advogado (art. 334, §3º, CPC).

Cientes as partes quanto à possibilidade de constituírem representantes com poderes para negociar e transigir, bem como, que o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado (art. 334, §8º, CPC).

Cientifique-se a parte promovida de que lhe é facultado oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, a partir da audiência de conciliação quando não houver comparecimento de alguma das partes ou, comparecendo, não houver autocomposição, ou ainda do seu eventual protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação, ocasião em que poderá apresentar tudo o que interesse a sua defesa, além de preliminares, incompetência relativa, incorreção do valor da causa e indevida concessão de justiça gratuita.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, 25 de outubro de 2023.

Juiz(a) de Direito

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856301-48.2023.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória promovida contra a Unimed em que o autor, menor de idade e diagnosticado com autismo, requer a gratuidade de justiça.

De acordo com o art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, presume-se a hipossuficiência alegada por pessoa natural.

No entanto, subsistindo elementos nos autos que ensejem dúvida sobre a condição, pode o Juiz demandar a necessária comprovação da parte requerente, conforme dispõe o § 2º antecedente. É o que se faz necessário neste caso.

Verifica-se que o autor advém de família com condição econômica aparentemente bastante razoável, uma vez que arca com seu tratamento de maneira particular já há alguns anos - como seu pai conta à Unimed em e-mail -, o que é algo deveras custoso, sabidamente, longe das possibilidades de alguém da baixa renda. É considerado ainda o domicílio em bairro nobre de João Pessoa e a manutenção do plano de saúde através da CAA/OAB num alto valor, paralelamente ao tratamento particular, o que denota a disponibilidade financeira de seu responsável financeiro.

Importa salientar que a condição financeira de alguém não advém necessariamente e tão somente de suas próprias forças, podendo ser que a sua realidade econômica seja constituída por recursos que outrem lhe confira e confie, a exemplo do que acontece na relação entre menores de idade que não trabalham (e que não auferem salário por conta própria) e seus pais, que daí assumem a posição de seus responsáveis financeiros.

A realidade econômica do menor será reflexo da disponibilidade financeira conferida por seu responsável.

Esta lógica é tão verdadeira que a Receita Federal determina que seja declarado como renda própria uma pensão alimentícia, a exemplo, porquanto se trata justamente de recurso autônomo desta pessoa incapaz (sendo classificada como rendimentos isentos e não tributáveis).

O Código de Processo Civil, por seu turno, versando hipótese neste sentido, estabeleceu a impenhorabilidade de "quantias recebidas por liberalidade de terceiro e destinadas ao sustento do devedor e de sua família", vide teor do seu art. 833, inciso IV.

Isto é demonstração inequívoca de que a capacidade econômica de alguém não se determina apenas pelos recursos obtidos com suas próprias forças, a exemplo de um salário, mas também por meio das quantias repassadas por terceiro, sobretudo em casos onde há flagrante dependência econômica, como na relação com genitores.

Ou seja, independe a origem; o que se há de examinar neste aspecto é o total de renda/recursos sob domínio da pessoa que as aufere. É tal raciocínio que justifica, portanto, no exame de hipossuficiência de menor de idade, a juntada de documentação referente às condições financeiras do seu responsável financeiro, para se averiguar o quanto de disponibilidade financeira é conferida ao filho, no caso, o ora autor.

Por outro lado, dado o baixo valor atribuído à causa, as custas iniciais foram calculadas em patamar mínimo praticado pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, que parece perfeitamente viável para o autor e seu responsável financeiro, considerando os elementos supracitados.

Não obstante, em atenção ao prescrito no art. 99, § 2º, do CPC, INTIME-SE o autor para juntar aos autos cópias da última declaração ao imposto de renda (tanto pessoa física como jurídica, no caso de empresa individual); extratos de contas bancárias, inclusive de investimentos, dos últimos 90 (noventa) dias; e, ainda, as três últimas faturas de cartões de crédito; seja sua própria ou do seu pai e responsável financeiro, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento da gratuidade de justiça.

JOÃO PESSOA, 16 de outubro de 2023.

Juiz(a) de Direito