TJPB - 0801412-75.2022.8.15.2003

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0801412-75.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Material] AUTOR: J.

M.

D.

S.

V.

S.REPRESENTANTE: HALOMA MAYARA DA SILVA VIANNA SOUZA Advogado do(a) AUTOR: GABRIEL VIEIRA CARVALHO PEREIRA - RJ228252 Advogado do(a) REPRESENTANTE: GABRIEL VIEIRA CARVALHO PEREIRA - RJ228252 REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983 SENTENÇA

Vistos.

I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS, ajuizada por J.

M.

D.

S.

V.

S, menor impúbere, representado neste ato por sua genitora HALOMA MAYARA DA SILVA VIANNA SOUZA, já qualificados nos autos do processo em epígrafe, em desfavor da ENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente já singularizada.

Aduz, em síntese, que: 1) O autor teve um parto prematuro devido a problemas de saúde que ameaçavam a vida dele e de sua mãe; 2) Como resultado, a criança sofreu um AVC hemorrágico intrauterino, resultando em problemas físicos e mentais, incluindo paralisia cerebral (CID G80.0) e tetraplegia (CID G82.5); 3) Os pais iniciaram um projeto de financiamento coletivo online para ajudar a custear o tratamento do autor; 3) Ele precisa de um carrinho especial chamado Bingo Evolution, recomendado pela Dra.

Suenia Timotheo Leal - CRM PB8086, para melhorar sua qualidade de vida, desenvolvimento corporal e prevenir deformidades ósseas, evitando futuras cirurgias corretivas; 4) Fez várias solicitações ao plano de saúde para obter o carrinho prescrito pela profissional de saúde, a fim de garantir o desenvolvimento e a qualidade de vida do menor, no entanto, o plano de saúde recusou seu pleito, sob justificativa de “não possuir cobertura” por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Por tais razões, requereu a concessão de tutela de urgência, na forma do art. 311 do CPC, para Compelir a ré a fornecer ao autor o carrinho de reabilitação para auxílio de posicionamento "Bingo Evolution", além do pagamento de indenização por danos morais.

Juntou documentos.

Tutela antecipada não concedida e justiça gratuita deferida. (Id. 56018463).

Embargos de declaração opostos pela autora(Id.56676909).

Embargos de declaração acolhidos, apenas para integrar a decisão embargada, denegando o pedido alternativo fornecimento de “cadeira com rodas com suporte cefálico", pelos mesmos fundamentos em que se denegou a tutela de urgência para compelir a ré ao fornecimento de “carrinho especial (Bingo Evolution)” - Id.58954796.

Devidamente citada, a ré apresentou contestação(Id.59320532) com preliminares de Ilegitimidade Passiva/denunciação da lide a UNIMED FORTALEZA e Impugnação a Justiça Gratuita.

No mérito, restringiu-se a sustentar legalidade da conduta da Ré, bem como ausência dos requisitos necessários a configuração dos danos morais.

Pugnou pela improcedência.

Agravo de Instrumento Interposto pelo autor(Id.60265550).

Indeferido pedido de liminar no agravo(Id.60265554).

A parte autora impugnou os termos da defesa, juntou laudo médico(Id.64726312) e ratificou os termos da inicial(Id.64726315).

Agravo de instrumento desprovido(Id.65441075).

A parte autora juntou nova petição requerendo a reconsideração da a decisão, para que seja concedida a tutela de urgência determinando que o Plano de Saúde Réu seja instado a fornecer ao autor o carrinho de reabilitação para auxílio do tratamento fisioterapêutico “bingo evolution”(Id.65535119).

Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, a demandada reiterou sua ilegitimidade para compor o polo passivo da presente demanda, sendo a UNIMED FORTALEZA competente para atuar na presente demanda(Id.71116538).

A autora, por sua vez, requereu a produção de prova pericial e reiterou pedido de tutela de urgência(Id.71504478).

Vistas ao MP, este apresentou parecer opinando pela rejeição do pedido autoral(Id.76679046).

Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO O presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.

A prova documental colacionada aos autos é suficiente ao deslinde do feito, não havendo controvérsia acerca das enfermidades que acometem o autor, de modo que a prova pericial requerida por este em nada pode contribuir com a instrução, remanescendo tão somente matéria de direito a ser dirimida, que restringe-se a analisar a obrigatoriedade ou não do plano de saúde no fornecimento carrinho especial (Bingo Evolution) ou, alternativamente, “cadeira com rodas com suporte cefálico.

PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA/ DENUNCIAÇÃO A LIDE UNIMED FORTALEZA Apesar das entidades do grupo Unimed constituírem pessoas jurídicas distintas, cada qual com administração e estatutos próprios, o fato é que permitem a facilitação do atendimento aos contratantes do plano por meio de intercâmbio nacional entre as unidades.

Nesse viés, não se pode exigir do consumidor, presumidamente hipossuficiente, que fique a mercê de questões internas entre as UNIMEDs que oferecem cobertura nacional ou em determinado grupo de estados.

Para essas hipóteses a doutrina edificou a "teoria da aparência", através da qual aquele que exterioriza a titularidade do direito se vincula às obrigações respectivas.

Vale dizer que referida teoria tem por fim preservar a "ordem social, de se conferir segurança às operações jurídicas, dando amparo, concomitantemente, aos interesses legítimos daqueles agentes que procedem de modo correto num dado negócio" (BORGUI, Hélio.

Teoria da Aparência no Direito Brasileiro.

São Paulo: Lejus, 1999, p. 43).

A esse respeito, Arnaldo Rizzardo afirma que "as necessidades sociais e o interesse público tornam impossível conhecer a situação jurídica exata de uma pessoa ou de um bem, ou se a situação jurídica exterior, corresponde, efetivamente, à interior.

Quando todos pensam e tudo permite pensar que a realidade é uma manifestação exterior da situação jurídica, não é correto esquecer que a ação é determinada com base em tais dados, seguindo ensinamento de Vicente Rao" (O Direito e a Vida dos Direitos, 2. ed., II/109, Tomo I, São Paulo, Resenha Universitária, 1978, in AJURIS 24/226).

Portanto, é imperiosa a aplicação da Teoria da Aparência e da responsabilidade solidária oriunda do art, 20 do CDC ao caso em comento.

Nesse sentido a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SUSPENSÃO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ENTRE DUAS OPERADORES DO SISTEMA UNIMED.

RESTABELECIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.

PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

SISTEMA UNIMED.

REDE INTERLIGADA.

TEORIA DA APARÊNCIA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED EM FACE DOS USUÁRIOS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RISCO À VIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. - Em caso de necessidade, deve o consumidor ter amplo acesso a rede credenciada, em qualquer lugar do país onde exista Unimed, não podendo ficar a mercê de questões internas da operadora do plano de saúde. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca da legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao agravo de instrumento. (0813292-59.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/02/2023).

Assim, rejeito a preliminar suscitada.

DA IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA A parte tem direito à assistência judiciária gratuita mediante simples afirmação de pobreza.

Essa afirmação goza da presunção de veracidade (artigo 99 e § 3º, do CPC).

Ademais, no caso em tela foram acostados outros documentos que demonstram a hipossuficiência financeira da demandante.

A parte contrária pode requerer a revogação da concessão do benefício desde que prove a inexistência dos requisitos à sua concessão, conforme disposto no artigo 100 do CPC.

Trata-se de disciplina normativa da distribuição do ônus da prova específica para o procedimento de impugnação da gratuidade, portanto não se aplica a regra prevista no artigo 373, do Código de Processo Civil.

Se o requerido não ampara as suas alegações em provas e não se vislumbra qualquer impedimento para a concessão de gratuidade de justiça, o pedido de impugnação há de ser indeferido.

Assim sendo, rejeito a impugnação ao pedido de justiça gratuita.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO A relação jurídica entabulada entre a parte autora e o réu é regida pelo CDC, eis que a parte autora e o referido réu se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Cinge-se a controvérsia em analisar a) se tem a ré obrigação em custear/fornecer carrinho especial (Bingo Evolution) ou, alternativamente, “cadeira com rodas com suporte cefálico que a parte autora, indubitavelmente, necessita; b) se a conduta da promovida é apta a ensejar condenação em danos morais.

Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tenho que o pedido autoral não merece acolhimento.

Compulsando-se os autos verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo sido a parte autora diagnosticada com paralisia cerebral (CID G80.0) e tetraplegia (CID G82.5), e a neurologista Dra.

Suenia Timotheo Leal - CRM PB8086, solicitou, para melhorar sua qualidade de vida, desenvolvimento corporal e prevenir deformidades ósseas, evitando futuras cirurgias corretivas, o uso de carrinho especial (Bingo Evolution) ou, alternativamente, cadeira com rodas com suporte cefálico.

Não há controvérsia acerca do diagnóstico do autor e nem da necessidade do uso de tal equipamento, restando apenas estabelecer se é ou não da obrigação do plano de saúde no fornecimento.

Entretanto, a promovida se nega se nega a autorizar o fornecimento sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS; b) que o rol da ANS é taxativo.

Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS e excluído do contrato formalizado entre as partes.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no dia 08/06/2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), portanto, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o STJ fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Senão vejamos as teses definidas pelo Superior Tribunal de Justiça: 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol; 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS.

STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

Entender de forma diferente impõe às operadoras de saúde obrigação de cobertura universal da assistência à saúde do beneficiário, sem qualquer tipo de limitação ou maior reflexão sobre as alternativas existentes, cuja cobertura se encontrava prevista no referido rol e, portanto, abarcada pelo contrato, em consonância com a lei de regência.

Nesse norte, há que se concluir que o plano de saúde réu não se encontra obrigado a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias, editado pela ANS, ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol.

Cumpre registrar que, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, em 22 de setembro de 2022, o rol de tratamentos abrangidos pelos planos de saúde, conhecido como o "rol da ANS," passou a ser considerado exemplificativo por força de lei, de acordo com o § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656 /98.

Conforme estabelecido no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656 /98, acrescentado pela Lei nº 14.454 /2022, caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não esteja listado no rol da ANS, a operadora do plano de saúde ainda deve autorizar a cobertura, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que tais recomendações também se apliquem aos nacionais.

In casu, embora seja incontroverso que a aquisição da cadeira especial de locomoção seja vantajosa para o autor, a responsabilidade do plano de saúde em cobrir esse custo está expressamente excluída por contrato, conforme estipulado na cláusula 11.1 (Id. 56009202).

Ademais, essa exclusão encontra respaldo legal no Art. 10 LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.

A despeito de ter havido a prescrição médica pela médica assistente, o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 desobriga as operadoras de plano de saúde ao fornecimento de acessórios não ligados a ato cirúrgico, como no caso concreto: “Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...)”.

Assim, estão excluídos da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a um procedimento cirúrgico.

Essa norma é reiterada no art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Dessa forma, não havendo cobertura contratual para órteses e equipamentos congêneres que não estejam ligadas a atos cirúrgicos, nem obrigatoriedade em seu fornecimento por parte da ANS ou pela lei, não há que falar em ilegalidade na negativa.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, tenho que não assiste razão à parte autora.

De fato, pela narrativa dos fatos e pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização pleiteada.

Assim, conclui-se que se houve algum percalço, ele enquadra-se em mero aborrecimento do cotidiano, não ensejando a indenização moral conforme pleiteada.

Não é diferente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão: RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE RECORRENTE : NICOLAU BALBINO FILHO ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA E OUTRO(S) - SP147954 MARCOS PAULO FALCONE PATULLO - SP274352 DAPHNE GUERCIO - SP388084 RECORRIDO : BRADESCO SEGUROS S/A ADVOGADO : ALESSANDRA MARQUES MARTINI E OUTRO(S) - SP270825 EMENTA RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INST NCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5.

Recurso especial desprovido.

Percorrido este caminho, tenho por imperativo reconhecer a inexistência de abalo extrapatrimonial, segundo a narrativa estampada na peça vestibular.

Assim, não estão presente as condições da responsabilidade civil que são aptas a amparar a pretensão autoral.

III- DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, o que faço na forma do art. 487, I, do CPC.

Condeno ainda a parte autora vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos moldes do artigo 85, §2º do CPC, cuja exigibilidade resta suspensa face ao deferimento do benefício da gratuidade judiciária (art. 98, §3º, do CPC).

Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões.

Após o trânsito em julgado e mantida a sentença, arquive-se.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito