TJPB - 0845193-51.2025.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0845193-51.2025.8.15.2001 DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por André Louis Porto Chaves em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico.

Narra a inicial que o autor é portador de Urticária Crônica Espontânea (CID L50) em estágio grave, doença inflamatória persistente que vem se agravando progressivamente, apesar do uso contínuo de medicações convencionais.

Aduz que, mesmo após diversos tratamentos, inclusive com o anti-histamínico Bilastina 20mg, não obteve melhora clínica satisfatória, razão pela qual sua médica assistente indicou, como única alternativa eficaz, o início de tratamento com o medicamento imunobiológico Omalizumabe (Xolair).

Alega que, em 15/07/2025, solicitou administrativamente a autorização do tratamento junto à ré (protocolo nº 32104420250613549023), mas recebeu negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos critérios previstos na RN nº 465/2021 da ANS, DUT 65.11.

Sustenta que tal recusa é abusiva, uma vez que o fármaco encontra-se registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS desde 2021, além de ter sido prescrito por especialista.

Requer, em sede de tutela provisória, a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito, sob pena de multa diária, argumentando estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC. É o relatório.

Decido.

Cabe destacar inicialmente que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde está prevista no art. 35 da Lei Federal 9.656/1998, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial nesse sentido, conforme se extrai do Enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Confira: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nos termos do art. 300 do CPC, a concessão de tutela provisória de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, a operadora ré negou a autorização para fornecimento do medicamento Omalizumabe (Xolair) 150mg, prescrito por médica especialista ao autor, diagnosticado com Urticária Crônica Espontânea grave, sob a alegação de ausência de cobertura contratual e de não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

Todavia, tal justificativa não se sustenta.

Como já assentado em diversos julgados, cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor de maneira desproporcional são nulas, por força do art. 51, IV, c/c §1º, I e II, do CDC.

Ainda que se admita a possibilidade de cláusulas restritivas, estas não podem inviabilizar tratamento médico prescrito por profissional habilitado, sob pena de manifesta abusividade (art. 54, §4º, CDC).

O direito à saúde, consagrado no art. 1º, III, e art. 5º, caput, da Constituição Federal, deve prevalecer em hipóteses como a presente, em que se contrapõem cláusulas contratuais restritivas à dignidade da pessoa humana e à preservação da vida.

Desse modo, impõe-se a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

Além disso, está comprovado nos autos que o tratamento conservador com anti-histamínicos, mesmo em altas dosagens, mostrou-se ineficaz, motivo pelo qual a médica assistente prescreveu o uso do Xolair (Omalizumabe) 150mg.

Tal medicamento, diversamente do alegado pela promovida, encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (DUT nº 65.11), com cobertura obrigatória para casos de Urticária Crônica Espontânea, desde que observados critérios clínicos específicos, os quais restaram demonstrados pelo laudo médico juntado (id. 117587879).

De outro lado, também não procede a alegação de ausência de cobertura por se tratar de suposto medicamento domiciliar.

Conforme orientação firmada pelo STJ no REsp 1.481.089/SP, o Omalizumabe possui registro vigente na ANVISA, é nacionalizado e de uso ambulatorial ou hospitalar, restrito a unidades de saúde, não podendo ser considerado medicamento de uso domiciliar: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

AÇÃO COLETIVA PROPOSTA POR ASSOCIAÇÃO.

LEGITIMIDADE ATIVA.

PERTINÊNCIA TEMÁTICA.

SENTENÇA CONDENATÓRIA.

EFEITOS SUBJETIVOS DA COISA JULGADA.

RESTRIÇÃO AOS FILIADOS.

REGIME DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

DOENÇA COBERTA.

TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

MEDICAMENTO IMPORTADO COM REGISTRO NA ANVISA.

USO RESTRITO EM HOSPITAIS E CLÍNICAS MÉDICAS.

OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. 1.

Ação coletiva que visa o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do tratamento da asma alérgica persistente moderada a grave com o medicamento "Xolair" ao argumento de ser um direito básico de todos os usuários dos planos de saúde dos segmentos hospitalar e ambulatorial. (...) 5.

Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998). 6.

Nos termos da RN nº 338/2013 da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.

Por seu turno, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 7.

Embora o medicamento "Xolair" (princípio ativo omalizumabe) seja produzido fora do território nacional, possui registro na ANVISA, ou seja, é nacionalizado.

Ademais, a sua administração deve ser feita em clínicas ou hospitais, sob supervisão médica, não podendo ser adquirido em farmácias (uso restrito nas unidades de saúde).

Observância, ademais, da legislação sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977). 8.

A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significaria negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde. 9.

A cobertura obrigatória da assistência suplementar à saúde abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para a realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 6º, parágrafo único, 17 e 20, III, da RN nº 338/2013 da ANS).

Precedentes. 10.

Recursos especiais parcialmente providos. (REsp n. 1.481.089/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/12/2015, DJe de 9/12/2015.) Logo, não incide a exclusão prevista no art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/98.

Ao contrário, a própria Lei nº 9.656/98 impõe, em seu art. 12, I, b, que planos de saúde com cobertura ambulatorial garantam “tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.

Negar cobertura em hipóteses como a dos autos, quando o medicamento é de uso ambulatorial, registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS, equivale a desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar o próprio direito fundamental do consumidor.

Por fim, a jurisprudência é firme no sentido de que o princípio “pacta sunt servanda” encontra limites na proteção da vida e da saúde do consumidor, prevalecendo a prescrição médica sobre disposições contratuais genéricas que pretendam afastar a cobertura.

Assim, diante da existência de prescrição médica idônea, da comprovação da ineficácia dos tratamentos convencionais, da previsão expressa do medicamento no rol da ANS, bem como da abusividade da negativa, resta suficientemente demonstrada a probabilidade do direito alegado.

Quanto ao periculum in mora, a sua presença é inquestionável.

A ausência de início imediato do tratamento potencializa a progressão da doença, mantendo o autor em sofrimento físico e psíquico intenso, com risco de agravamento irreversível.

Portanto, atendidos os requisitos legais, mostra-se imperiosa a concessão da tutela de urgência pleiteada.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida, determinando que a ré UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie, de forma integral e imediata, o tratamento prescrito ao autor com o medicamento Omalizumabe (Xolair), na dosagem indicada pela médica responsável, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de ulterior revisão.

Intime-se com urgência para cumprimento imediato da medida.

Via digitalmente assinada deste decisum poderá servir como mandado.

Cite-se a parte promovida para apresentar Contestação, no prazo legal de 15 dias (art. 335, CPC), sob as advertências do art. 344 do CPC.

Apresentada a Contestação, intime-se a parte autora para, querendo, no prazo legal, ofertar Impugnação.

Não apresentada a Contestação, intime-se a parte autora para requerer o que entender de direito e indicar, justificadamente, eventuais provas que ainda pretenda produzir, em 15 dias.

Apresentadas Contestação e Impugnação, intimem-se as partes para indicarem, justificadamente, eventuais provas que ainda pretendam produzir, em 15 dias.

Só após o curso regular do trâmite acima descrito, remetam conclusos.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica.

MARCOS AURÉLIO PEREIRA JATOBÁ FILHO Juiz de Direito