TJPB - 0833504-30.2024.8.15.0001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA 2ª TURMA RECURSAL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA PROCESSO Nº: 0833504-30.2024.8.15.0001 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) ASSUNTOS: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer] RECORRENTE: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO -OAB/ PB15401-A RECORRIDO:ANA PAULA BRITO PEREIRA ADVOGADO: RAFAEL DE LIMA LARANJEIRA - OAB/PB15717-A RELATOR: JUIZ JOÃO BATISTA VASCONCELOS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO CÍVEL.

Plano De Saúde.

Negativa De Cobertura Parcial De Procedimento Cirúrgico.

Prescrição Médica Comprovada.

Vulnerabilidade Do Consumidor.

Abusividade RECONHECIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.Recurso inominado cível interposto por UNIMED Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda contra sentença que julgou procedente, em parte, pedido formulado por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora à cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado por seu médico assistente e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, em razão de negativa parcial da cobertura de insumos essenciais à realização do ato médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de materiais e procedimentos indicados por profissional médico que acompanha a beneficiária; (ii) determinar se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.O contrato de plano de saúde se insere no âmbito das relações de consumo, estando submetido ao Código de Defesa do Consumidor, o qual presume a vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, CDC), sendo nulas cláusulas contratuais que imponham desvantagem exagerada ou contrariem a boa-fé (art. 51, IV, CDC). 4.A prescrição do médico assistente, profissional que acompanha diretamente a paciente e conhece seu quadro clínico, deve prevalecer sobre a avaliação genérica e documental promovida por junta médica indicada pela operadora, cujos integrantes sequer realizaram exame presencial da beneficiária. 5.O laudo médico acostado aos autos é suficiente para comprovar a verossimilhança das alegações e a necessidade do procedimento, cabendo à operadora demonstrar, de forma efetiva, a ineficácia ou desnecessidade do tratamento indicado — ônus do qual não se desincumbiu. 6.A negativa parcial de cobertura, em razão de parecer de junta médica sem avaliação presencial e sem justificação técnica robusta, configura falha na prestação do serviço e enseja abalo moral indenizável, diante da aflição e sofrimento impostos à beneficiária que, em meio a quadro clínico grave, teve que arcar com os custos do procedimento. 7.A conduta da operadora ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual, sendo suficiente para caracterizar o dano moral in re ipsa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos acima identificados, acorda os integrantes da 2ª Turma Recursal Permanente da Capital, por unanimidade, em conhecer do recurso por estarem presentes os requisitos de admissibilidade, e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO, para manter a sentença, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Dispensado, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 92 do FONAJE.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso Cuida-se de recurso inominado interposto pela UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença que julgou procedente, em parte, o pedido formulado por ANA PAULA BRITO DA SILVA, condenando a operadora de plano de saúde à cobertura integral dos materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico prescrito por sua médica assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A controvérsia gira em torno da negativa, pela operadora, de fornecimento de determinados materiais cirúrgicos considerados essenciais à realização do tratamento de endometriose profunda da parte autora, apesar da prescrição médica expressa.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é inequivocamente regida pelo Código de Defesa do Consumidor, configurando-se típica relação de consumo.

A parte autora, enquanto usuária de plano de saúde, é consumidora presumidamente vulnerável (CDC, art. 4º, I), sendo nulas as cláusulas contratuais que imponham desvantagem exagerada ou contrariem os princípios da boa-fé e da equidade (CDC, art. 51, IV).

No caso concreto, restou amplamente demonstrada a existência de prescrição médica indicando a necessidade de cirurgia com utilização de materiais específicos.

Referido laudo foi elaborado por médica especialista que acompanha a paciente e conhece seu histórico clínico, gozando, portanto, de presunção de veracidade e adequação técnica.

A negativa da ré,

por outro lado, baseou-se exclusivamente em parecer de junta médica composta por profissionais que sequer realizaram avaliação presencial da paciente, o que contraria a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Assim, a cobertura parcial imposta à autora, ao lhe obrigar a custear insumos indispensáveis ao tratamento, além de descumprir o objeto do contrato, violou seu direito à saúde e à dignidade, implicando abalo psíquico que ultrapassa o mero aborrecimento.

Portanto, a condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante das circunstâncias fáticas e da jurisprudência consolidada.

DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença tal como lançada.

Nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários recursais fixados em 10% sobre o valor da condenação, em favor do patrono da parte recorrida, diante da integral sucumbência. É como voto.

Presidiu a sessão o Exmo.

Sr.

Juiz José Ferreira Ramos Júnior.

Participaram do julgamento o Exmo.

Sr.

Juiz João Batista Vasconcelos (relator) e o Exmo.

Sr.

Juiz Manoel Gonçalves Dantas de Abrantes.

Sala de sessões da 2ª Turma Recursal Permanente de João Pessoa.

JOÃO BATISTA VASCONCELOS RELATOR

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 58ª SESSÃO ORDINÁRIA (26ª SESSÃO VIRTUAL), da 2ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 13h59 , até 01 de Setembro de 2025.