TJPB - 0828567-74.2024.8.15.0001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA 2ª TURMA RECURSAL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA PROCESSO Nº: 0828567-74.2024.8.15.0001 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) ASSUNTOS: [Ato / Negócio Jurídico] RECORRENTE: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a): RODRIGO NOBREGA FARIAS - PB10220-A RECORRIDO:FRANCISCO ANGELIM DE FIGUEIREDO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DA PARAIBA RELATOR: JUIZ JOÃO BATISTA VASCONCELOS ACÓRDÃO EMENTA RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAMES EM RAZÃO DE SUPOSTA INADIMPLÊNCIA.

FRAUDE ENVOLVENDO BOLETO FALSO.

ACORDO POSTERIOR EM SEDE DE PROCON QUE NÃO ELIDE O INTERESSE PROCESSUAL.

RESOLUÇÃO ANS Nº 593/2023 DESCUMPRIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONSUMIDOR IDOSO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO (R$5.000,00).

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de ação ajuizada por Francisco Angelim de Figueiredo em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, narrando o autor que, ao tentar emitir boleto para pagamento de mensalidade de seu plano de saúde, acabou vítima de fraude, quitando documento falso.

Apesar de prosseguir pagando as mensalidades posteriores, a ré negou a realização de exames médicos sob alegação de inadimplência, o que levou à propositura da demanda.

Concedida tutela de urgência (Id. 99568156), sobreveio sentença que julgou procedente o pedido, confirmando a liminar e condenando a ré ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais.

Irresignada, a Unimed interpôs Recurso Inominado, sustentando: (i) ausência de interesse processual, por perda do objeto, em razão de acordo firmado no PROCON e autorização posterior dos exames; (ii) inexistência de ato ilícito e de nexo causal, de modo a afastar os danos morais arbitrados.

Apresentadas contrarrazões, pugnou o recorrido pela manutenção da sentença.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO A controvérsia recursal cinge-se a: Se o acordo firmado perante o PROCON e a posterior autorização dos exames retiram o interesse de agir e acarretam a perda do objeto da demanda.

Quanto à possibilidade de ato ilícito da operadora e se restam presentes os requisitos para responsabilização civil.

Se a condenação por danos morais no valor de R$5.000,00 deve ser mantida.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Inicialmente, afasta-se a preliminar de ausência de interesse processual.

Conforme bem delineado na sentença, o acordo administrativo no PROCON não contemplou a integralidade das pretensões autorais, especialmente a indenização por danos morais, tampouco tem o condão de elidir os efeitos do ilícito anteriormente praticado.

Além disso, o entendimento jurisprudencial é pacífica no sentido de que a reparação judicial não se afasta diante de solução parcial em esfera extrajudicial.

Ademais, a tutela jurisdicional foi regularmente acionada diante da negativa de cobertura, de forma que o interesse subsiste.

No mérito, restou incontroverso que a negativa de exames ocorreu em virtude de suposta inadimplência referente a um único boleto.

Entretanto, nos termos da Resolução nº 593/2023 da ANS, a suspensão de serviços somente pode ocorrer após inadimplência superior a 60 dias ou de, no mínimo, duas mensalidades, além da necessária notificação prévia do consumidor, ônus probatório que incumbia à ré, mas do qual não se desincumbiu.

Logo, a recusa de atendimento revela falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC.

Com base nisso, a tese da ausência de ato ilícito também não prospera.

Ainda que tenha havido fraude por boleto falso, trata-se de evento que não se confunde com a negativa posterior da ré em garantir os exames.

O autor manteve-se adimplente com as mensalidades subsequentes, e a operadora não poderia, à míngua de notificação válida e da observância dos requisitos normativos, interromper serviços essenciais de saúde, sobretudo em relação a consumidor idoso e em estado de vulnerabilidade.

Quanto ao dano moral, a conduta da operadora ultrapassa o mero dissabor.

O recorrido, com 76 anos, viu-se privado de exames necessários para acompanhamento de sua saúde, justamente quando mais necessitava da cobertura contratada.

A jurisprudência é firme ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura em plano de saúde enseja dano moral presumido, para melhor embasar cito: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM INDENIÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA.

DIREITO À SAÚDE .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

IN RE IPSA .

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça . 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. 3.

A indenização por danos morais deve ser fixada em razão da gravidade da ilicitude do ato cometido, com atenção ao necessário caráter pedagógico, e da capacidade econômica dos envolvidos, para que seja proporcional e não resulte em enriquecimento sem causa, em atendimento aos ditames dos artigos 884 e 944, ambos do Código Civil . 4.

Nos termos do art. 85, §§ 2º e 11º do Código de Processo Civil - CPC, majorados os honorários fixados. 5 .

Recurso de apelação conhecido e provido.

Sentença parcialmente reformada. (TJ-DF 07192044820228070001 1652515, Relator.: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 09/12/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/01/2023) O valor de R$5.000,00 arbitrado pelo juízo a quo mostra-se adequado, atendendo aos critérios da razoabilidade, proporcionalidade e dupla função compensatória-pedagógica, não implicando enriquecimento sem causa, nem ruína à operadora.

Assim, a sentença deve ser integralmente mantida, restando improcedentes as alegações recursais da Unimed.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Ante o exposto, a 2ª Turma Recursal Permanente da Capital, à unanimidade, NEGA PROVIMENTO AO RECURSO INOMINADO interposto pela UNIMED JOÃO PESSOA, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Tese firmada: A negativa de cobertura de exames médicos, fundada em inadimplência irregular e em desconformidade com a Resolução nº 593/2023 da ANS, configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, não afastado por posterior acordo administrativo ou autorização tardia do procedimento.

RELATÓRIO Dispensado, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95.

VOTO Nos termos das razões de decidir, voto pelo desprovimento do recurso inominado, mantendo integralmente a sentença de procedência.

DISPOSITIVO Diante do exposto, nego provimento ao recurso, condenando a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. É COMO VOTO.

Presidiu a sessão o Exmo.

Sr.

Juiz José Ferreira Ramos Júnior.

Participaram do julgamento o Exmo.

Sr.

Juiz João Batista Vasconcelos (relator) e o Exmo.

Sr.

Juiz Manoel Gonçalves Dantas de Abrantes.

Sala de sessões da 2ª Turma Recursal Permanente de João Pessoa.

JOÃO BATISTA VASCONCELOS RELATOR

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 56ª SESSÃO ORDINÁRIA (25ª SESSÃO VIRTUAL), da 2ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 18 de Agosto de 2025, às 13h59 , até 25 de Agosto de 2025.