TJPB - 0806067-80.2025.8.15.0000

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 01 - Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa A C Ó R D Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0806067-80.2025.8.15.0000.

ORIGEM: 10ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande.

RELATORA: Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa.

AGRAVANTE: UNIMED Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico.

ADVOGADO: Cícero Pereira de Lacerda Neto – OAB/PB 15.401.

AGRAVADA: Maria Bosca do Nascimento Braga.

ADVOGADO: José Dinart Freire de Lima – OAB/PB 7.541.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE COLUNA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE.

FORNECEDORES INDICADOS PELO MÉDICO.

POSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA OPERADORA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos por médico assistente à beneficiária acometida por hérnia de disco lombar.

A decisão impôs à operadora o fornecimento integral da terapêutica prescrita, incluindo materiais e fornecedores indicados, sob pena de multa diária.

A parte agravante alegou, em síntese, a inadequação clínica do procedimento segundo sua junta médica, sobrepreço nos orçamentos apresentados e afronta à Resolução CFM nº 2.318/2022.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia e materiais indicados por médico assistente em razão de parecer contrário da junta médica da operadora de saúde; (ii) estabelecer se é válida a indicação de fornecedores específicos feita pelo médico requisitante, à luz da vedação imposta pela Resolução CFM nº 2.318/2022.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

As razões de decidir fundamentam-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), reconhecendo como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora, em detrimento da prescrição do médico assistente, que detém responsabilidade direta pelo tratamento do paciente.

Ressalta-se que, embora seja obrigação da operadora custear os procedimentos e materiais indicados para doença coberta, é vedado ao médico exigir fornecedor ou marca exclusiva, nos termos do art. 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022, sendo legítima a escolha dos fornecedores pela operadora, desde que respeitadas as especificações técnicas necessárias ao êxito do tratamento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 4.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais indicados por médico assistente com base exclusiva em parecer contrário da junta médica da operadora de saúde, tendo em vista que o plano de saúde pode adquirir os materiais junto a fornecedores de sua escolha, desde que respeitadas as especificações técnicas prescritas pelo médico assistente, sendo vedada a imposição de fornecedor exclusivo. _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 300; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º, caput.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJPB, AI n. 0814242-34.2023.8.15.0000, rel.

Des.

João Alves da Silva, j. 20.09.2023; TJPB, AI n. 00829648-32.2022.8.15.0000, rel.

Juiz Aluízio Bezerra Filho, j. 08.11.2022.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Colenda Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, acompanhando a Relatora, conhecer do Agravo e dá-lhe parcial provimento.

RELATÓRIO.

A UNIMED Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo contra a Decisão prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande (Id. n.º 109195307 do processo originário), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em seu desfavor por Maria Bosca do Nascimento Braga, que concedeu, liminarmente, a tutela provisória de urgência requestada, nos seguintes termos: “Nessas condições, considerando especialmente o que consta do(s) documento(s) médico(s) acostado(s), à vista da requisição médica de tratamento ao autor paciente, bem ainda ante o atendimento, prima facie, do que estabelece o inciso I e inciso II, parte final, do § 13º do citado art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, estando, portanto, presentes os requisitos legais estabelecidos no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida a fim de DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE PROMOVIDO QUE, NO PRAZO MÁXIMO DE 10(DEZ) DIAS, FORNEÇA À AUTORA MARIA BOSCA DO NASCIMENTO BRAGA ACIMA INDICADA OS PROCEDIMENTOS MÉDICOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS E OU INDICADOS POR SEU MÉDICO ASSISTENTE NA REQUISIÇÃO Nº 1140988 – SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO / INTERNAÇÃO DE ID.

NUM. 108093472 - PÁG. 1; JUSTIFICATIVA PARA OS PROCEDIMENTOS DE ID.

NUM. 108093472 - PÁG. 3 E 5; JUSTIFICATIVA PARA O MATERIAL A SER EMPREGADO NOS PROCEDIMENTOS (ID.

NUM. 108093472 - PÁG. 7) E EVENTUAIS OUTROS DOCUMENTOS MÉDICOS CONSTANTES DOS AUTOS, QUAIS SEJAM DISCECTOMIA LOMBAR PERCUTÂNEA, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR, BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO, RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA, BLOQUEIO PERIDURAL COM CORTICÓIDE, NEURÓLISE MÚLTIPLAS, RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, DIÁRIA DE QUARTO, ALÉM DO MATERIAL NECESSÁRIO, CÂNULAS DE RADIOFREQUÊNCIA, SONDAS DISCECTATORAS, AGULHAS DE BLOQUEIO), TUDO NA FORMA E PRESCRIÇÕES REALIZADAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS)”.

Em suas razões, sustentou que a indicação dos fornecedores pelo médico assistente está em descompasso com o que determina a Resolução CFM 2.318/2022, ademais, uma das empresas apontadas, a Evolution, sequer foi localizada, e o valor estipulado pelas outras duas fornecedoras apresentam um acréscimo de quatro vezes no valor habitualmente pago a outras empresas.

Outrossim, defende a validade da decisão da junta médica instaurada e do médico desempatador, tendo em vista justificarem a negativa do material e dos procedimentos requeridos, por considerá-los desfavoráveis ao quadro clínico da paciente.

Requereu a concessão de efeito suspensivo ao Recurso, e, ao final, o provimento do Agravo e a reforma da Decisão, para que seja indeferida a antecipação dos efeitos da tutela.

Embora devidamente intimada, a Agravada não apresentou suas contrarrazões. É o Relatório.

VOTO.

No caso em questão, a Agravante deseja o provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, para desobrigá-la a autorizar os procedimentos médico-cirúrgicos, bem como a custear os materiais solicitados, a serem adquiridos junto a um dos fornecedores indicados.

In casu, a Autora, ora Agravada, é beneficiária do plano de saúde administrado pela Cooperativa Promovida, tendo sido diagnosticada com hérnia de disco (CID 10 – M51.1 + R52), em razão do que lhe foram indicados os procedimentos e materiais listados na solicitação de internação acostada ao Id. 108093472 do processo referência.

Na ocasião, o médico assistente indicou três empresas fornecedoras para aquisição de ditos insumos.

A solicitação de autorização do referido tratamento, formulada na via administrativa, foi negada pela Operadora de Plano de Saúde, por meio de sua Junta Médica e Médico Desempatador escolhido, foi totalmente indeferida, sob o fundamento de que o “pedido médico não é compatível com as alterações estruturais evidenciadas no exame de imagem, assim como existem incongruências na história / exames de imagem (descrição de artrodese por via anterior e posterior, mas estas não são evidenciadas em exames de imagem)”, Id. 108093475 do processo originário.

Insta esclarecer que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Correto concluir que as operadoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado.

Contudo, importante dizer que não se pode negar ao consumidor o direito de realizar o tratamento da melhor maneira possível, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as relações contratuais.

Assim sendo, solicitada cirurgia e insumos necessários ao tratamento de doença coberta com base em prescrição médica, que dá conta da imprescindibilidade do material/instrumento para a saúde do paciente, constitui dever da operadora prestar a cobertura reclamada.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, a discordância de junta médica da operadora não é suficiente para afastar a obrigação, considerando-se abusiva a negativa baseada em parecer de junta médica, sempre conferindo soberania à prescrição do médico assistente.

Confira-se os precedentes abaixo, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA.

IRRELEVÂNCIA.

INCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE.

NECESSIDADE DE CUSTEIO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada em parecer de junta médica, mormente porque a autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. (TJPB – Agravo de Instrumento n. 0814242-34.2023.8.15.0000; relator: Des.

João Alves da Silva; 4.ª Câmara Cível; data: 20/09/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR.

HÉRNIA DISCAL LOMBAR EM L4L5.

RECUSA DE COBERTURA.

CONTESTAÇÃO POR JUNTA MÉDICA DA TÉCNICA A SER UTILIZADA E DE MATERIAL SOLICITADO.

DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA NO JUÍZO PRIMEVO.

IRRESIGNAÇÃO DA DEMANDADA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, se o plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito, mormente, quando há expressa indicação médica nesse sentido.

De tal modo, a indicação do melhor tratamento/material empregado é prerrogativa do médico, e não do plano de saúde.

De fato, o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de terapêutica a ser utilizada para o paciente, excluir tratamento, procedimento ou material prescritos por profissional habilitado e especialista, cujo mister é escolher as melhores alternativas para a cura do paciente.

Destarte, em sede de cognição sumária, própria do agravo de instrumento, mostra-se injustificada a recusa da demandada em autorizar os procedimentos e materiais solicitados pelo médico, que indicou como necessários e adequados ao tratamento da hérnia de disco lombar, da qual a autora é portadora.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, há de se manter a decisão recorrida.(TJPB - Agravo de Instrumento n. 00829648-32.2022.8.15.0000; relator: Juiz Aluízio Bezerra Filho - convocado; 2.ª Câmara Cível; data: 08/11/2022) Joeirando os autos, observa-se abusiva a negativa de cobertura do material indicado pelo médico já que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional de medicina que assiste ao paciente.

De outra banda, de acordo com o caput do art. 4º da Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina, “É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos”.

DISPOSITIVO Posto isso, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO apenas para autorizar a Agravante adquirir os materiais solicitados pelo especialista junto aos fornecedores de sua escolha e conveniência. É como voto.

Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas.

Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa Relatora