TJPB - 0805322-97.2025.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805322-97.2025.8.15.0001 DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de Ação Declaratória de Inexistência de Cobrança intentada por OLINDA MARIA ARAGÃO AGUIAR em face de UNIMED CAMPINA GRANDE, todos devidamente qualificados, aduzindo, em síntese que, embora tenha contratado o plano de saúde ofertado pela parte promovida na modalidade de coparticipação, com mensalidade de R$ 984,21, ao ser dignosticada com neoplasia maligna de mama, com histopatológico compatível com carcinoma invasivo, subtipo triplo negativo, e ao se indicar como tratamento o medicamento pembrolizumabe (Keytruda), por 12 semanas na primeira fase, e na segunda fase tratamento a cada 3 semanas, por 4 ciclos, a promovida passou a fazer a cobrança de R$ 8.081,60, apenas a título de coparticipação, chegando ao somatório total com o tratamento de R$ 129.305,60, que entende como abusivo.

Por esse estado de coisas, pugnou em tema de tutela de urgência que a cobrança seja suspensa ou que o valor cobrado da coparticipação seja reduzido. É O RELATÓRIO.

DECIDO. 1.

DA TUTELA DE URGÊNCIA Analisando os autos e as assertivas iniciais, verifica-se que, conforme documento de id n.º 107805441, consistente em relatório médico, a parte autora necessita para o restabelecimento de sua saúde do medicamento informado na peça exordial.

Também se verifica a enorme distorção entre o valor da mensalidade do plano e o valor cobrado a título de coparticipação (id n.º 107805433-p. 3), mostrando-se a discrepância do valor da mensalidade (R$ 984,21), e o valor cobrado de coparticipação (R$ 10.894,40).

Nesse cenário e na linha de entendimento com o STJ, que entende legal a cobrança de coparticipação, conforme contratado, desde que seja limitada mensalmente ao valor de uma mensalidade cobrada do beneficiário (REsp n.º 2098930/RJ).

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA.

ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

CDC.

INAPLICABILIDADE.

TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

COPARTICIPAÇÃO.

LEGALIDADE.

JUÍZO DE RAZOABILIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ARBITRADO.

PROPORCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6.

A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8.

Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9.

A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ – REsp n.º 2098930/RJ.

Rel.

Min.

Nancy Andrighi.

Julgado em 20/08/2024).

Ademais, a negativa da promovida sequer se sustentaria por alegação de se tratar de medicamento não listado pelo Sistema Único de Saúde, uma vez o medicamento ministrado se trata de medicamento incorporado ao SUS, como se destaca adiante: Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos em Saúde PORTARIA SCTIE/MS Nº 23, DE 4 DE AGOSTO DE 2020 Torna pública a decisão de incorporar a classe anti-PD1 (nivolumabe e pembrolizumabe) para o tratamento de primeira linha do melanoma avançado não-cirúrgico e metastático, conforme o modelo da assistência oncológica, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e, nos termos dos art. 20 e art. 23, do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve: Art. 1º Incorporar a classe anti-PD1 (nivolumabe e pembrolizumabe) para o tratamento de primeira linha do melanoma avançado não-cirúrgico e metastático, conforme o modelo da assistência oncológica, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias.

Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

HÉLIO ANGOTTI NETO Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde Por todo o exposto, concedo em parte a tutela de urgência para que, mantida a coparticipação, seja reduzido o valor cobrado, fixando-se como parâmetro o valor da coparticipação em um valor equivalente a uma mensalidade paga, mensalmente.

Em caso de descumprimento desta decisão judicial fica, desde já, arbitrada a multa diária de R$ 500,00, limitando-se ao teto de R$ 30.000,00. 2.

DA TENTATIVA CONCILIATÓRIA Quanto à tentativa de composição amigável, nos termos do art. 334 do CPC, designe-se audiência de tentativa de conciliação.

Intime-se a parte autora, por seu advogado, e cite-se a parte ré para que compareçam à audiência de conciliação designada, fazendo constar, em ambos os casos, a advertência de que as partes deverão estar acompanhadas de seus advogados, bem assim de que o não comparecimento injustificado será considerado ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa.

Defiro a gratuidade judiciária à parte promovente, nos termos do art. 99, § 3.º, do CPC.

Intimem-se.

Cumpra-se com a devida urgência.

Campina Grande, 18 de fevereiro de 2025.

Valério Andrade Porto JUIZ DE DIREITO