TJPB - 0806733-15.2024.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0806733-15.2024.8.15.0001 [Abatimento proporcional do preço] AUTOR: EDSON FALCAO LIMA FILHO REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

NEGATIVA ABUSIVA.

PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE DO SEGURADO.

OBJETO MAIOR DO CONTRATO.

ABUSIVIDADE EVIDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER PROCEDENTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. - Acolher a negativa da operadora de plano de saúde importa em acolher sua pretensão restritiva que, se acolhida, redundaria na aceitação da entrega deficitária do serviço contratado, contrariante sobremaneira a função social do contrato.

Vistos, etc.

EDSON FALCÃO LIMA FILHO, parte promovente devidamente qualificada nos autos, intentou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais em face de UNIMED TERESINA, parte promovida também qualificada nos autos, aduzindo, em síntese que, em tendo sido diagnosticado com Tendinopatia do Manguito Roteador Bilateral, o profissional médico que o acompanha indicou como tratamento a aplicação de ácido hialurônico, no entanto, ao requerer autorização, teve a solicitação do procedimento negada pela promovida.

Por esse estado de coisas, pugnou pela condenação da parte promovida em obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, custas e honorários sucumbenciais.

Tentada a composição amigável, não se logrou êxito, conforme termo de audiência de id n.º 98212286.

Em certidão de id n.º 98218760 a escrivania indicou como termo final do prazo peremptório para contestação o dia 02 de setembro, ao passo que a promovida só apresentou defesa um dia após esse prazo, ou seja, em 03 de setembro (id n.º 99665750).

Intimada a parte promovida para impugnação, esta deixou expirar o prazo sem sua apresentação. É O RELATÓRIO.

DECIDO. 1.

DA REVELIA DA PARTE PROMOVIDA Da análise dos autos verifica-se que a parte promovida só apresentou sua contestação um dia após o prazo final, e tendo em vista que o prazo para apresentação de contestação é peremptório, não há como não reconhecer a revelia da parte promovida, por ser regra cogente. É que, conforme certidão de id n.º 98218760, o prazo final para a promovida apresentar sua contestação se deu no dia 02 de setembro, ao passo que a promovida só apresentou defesa um dia após esse prazo, ou seja, em 03 de setembro (id n.º 99665750), razão pela qual é de se reconhecer a revelia da parte promovida, a teor do que disciplina o art. 344 do CPC. É bem verdade que a revelia, por si só, não levará inevitavelmente a um pronunciamento procedente[1], a teor do art. 345, incs.

III e IV, também do CPC, no entanto, a teor das informações contidas nos documentos aportados nos autos, não há como afastar a veracidade dos argumentos indicados na peça exordial, como adiante se explanará na análise meritória. 2.

DO MÉRITO 2.1 Da Obrigação de Fazer A parte promovente, alegando em sua peça exordial que ao necessitar se submeter a procedimentos de infiltração com ácido hialurônico, tendo em vista ter sido diagnosticado com Tendinopatia do Manguito Roteador Bilateral, teve as autorizações negadas pela parte promovida.

Da análise dos autos, mormente o documento de Id n.º 86724272, consistente num laudo médico elaborado pelo profissional médico que acompanha a parte autora, ela necessita da infiltração do medicamento Reviscon 2ml, na quantidade de 3 ampolas, a ser ministradas a cada 8 dias.

Também se aflora dos autos que, além de não conceder a autorização necessária, a parte promovida ainda cancelou a guia que a solicitava, conforme documento de id n.º 86724265.

Ainda do arcabouço processual dos autos se verifica a negativa de autorização da parte promovida em documento de id n.º 86724276, sob o argumento de não haver “evidências que justifiquem sua realização”. É de se destacar ainda que, conforme posicionamento da ANS, em processo registrado sob o n.º 33910.011149/2023-13, documento de acesso público, assim se manifestou aquele órgão: “Nesse sentido, os produtos à saúde que tem como princípio o ácido hialurônico, tais como Synvisc-One, Suplasyn, Synolis VA, Polireumin, Reviscon, Suprahyal, dentre outros, são, de maneira geral, soluções indicadas para viscossuplementação intra-articular.

Portanto, terão cobertura obrigatória quando utilizados de acordo com a indicação de suas bulas”.

Não é de se olvidar também que não se trata de medicamento fora rol da ANS, conforme se denota do documento acima destacado, logo, por tudo o que se verificou do arcabouço documental aportado nos autos, a negativa da promovida se mostrou em desacordo com as regras contratuais e também em total desarmonia com nossas regras e principiológica consumerista, como em pontifica nosso Código de Defesa do Consumidor.

Diante disso, se a própria ANS conclui que o procedimento com aplicação do Reviscon possui cobertura obrigatória, e deve ser ministrado conforme orientação médica, é de se julgar procedente a obrigação de fazer, nos termos pretendidos com a peça inicial.

Nesse sentido: Apelação.

Plano de saúde.

Autora diagnosticada com síndrome de Wolf-Hirshhorn.

Tratamento multidisciplinar para reabilitação neuropsicomotora.

Método Bobath e equoterapia.

Negativa de cobertura pela ré.

Sentença de procedência. 1.

Preliminar.

Cerceamento de defesa.

Inocorrência.

Perícia era desnecessária.

Prova de que o tratamento é experimental é de caráter documental.

Eventual divergência entre o perito e o médico assistente não indicaria, por si só, inadequação do tratamento.

De qualquer forma, cabe ao médico decidir o tratamento; 2.

Mérito.

Relação de consumo configurada.

Aplicação da Súmula 608 do C.

STJ.

Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.

Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.

Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.

Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Interpretação da Súmula 102 desta Corte.

Apelação não provida. (TJSP – Ap.

Cível n.° 1005130-69.2016.8.26.0526 9.ª Câmara de Direito Privado.

Rel.

Des.

Edson Luis de Queiroz.

Julgado em 30/05/2019).

Atente-se ainda que cabe ao profissional médico que acompanha o paciente indicar o tratamento adequado, sem que haja interferências, em suas diversas facetas, pelo plano de saúde, e com isso evitar que o objeto maior do contrato, qual seja, a proteção à vida e à saúde do segurado, seja atingida.

Nesse sentido: “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que reiteradamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no REsp n.° 1349647.

Rel.

Min.

Raul Araújo.

Julgado em 13/11/2018).

E mais: “A ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por pare do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura do contrato (STJ – AgInt no REsp n.° 1789835.

Rel.

Min.

Marco Buzzi.

Julgado em 23/04/2019).

Diante do que se expôs, é de se julgar procedente a obrigação de fazer, nos limites do pedido inicial. 2.

DO DANO MORAL No que pertine à pretensão à reparação por danos morais, também é de merecer acolhida. É bem verdade que o dano moral não é advindo do simples mero dissabor fruto de descumprimento contratual, sendo necessário para sua caracterização afronta à dignidade da pessoa humana.

No entanto, entendo que a fornecedora de serviços que não respeita a contratação, conforme explanado no tópico anterior, submete-se à reparação por danos extrapatrimoniais na medida de que impôs ao consumidor o constrangimento do serviço negado em momento de sua vida propenso a fraquezas diante da convalescença, e angústia que cerca toda a família nesses momentos.

Ademais, é de se destacar que a parte autora, mesmo convalescendo com dores, foi obrigada a comparecer à sede da promovida para, mesmo assim, receber uma negativa (id n.º 8724276).

Nesse trilhar, e na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e de nossos tribunais verifica-se que a recusa indevida à cobertura securitária, seja ela médica ou procedimental, é caracterizadora de dano moral, visto que agrava a aflição psicológica e de angústia no âmago do segurado/consumidor.

Nesse sentido: "É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano"(STJ - AgRg no AREsp n.º 090117/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Julgado em 10/09/2013).

Ainda nesse sentido: Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer cumulado com pedido indenizatório por danos morais.

Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com recomendação de tratamento de reabilitação multidisciplinar com método A.B.A.

Recusa de cobertura sob alegação de que não estão previstos os tratamentos na metodologia especificada no rol de procedimentos da ANS.

Sentença de procedência parcial, acolhido o pedido cominatório.

Apelo da parte autora.

Provimento na extensão conhecida.

Sentença reformada. 1.

Prejudicado pedido de afastamento de limitação de tratamento.

Ausente interesse recursal.

Sentença explícita no sentido de reconhecer a discricionariedade do médico assistente como fator de limitação à liberação e amplitude da cobertura do tratamento. 2.

Indenização por danos morais.

Orientação jurisprudencial reiterada a reconhecer hipótese de dano moral indenizável quando de recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saúde.

Angústia experimentada pelo usuário do plano quanto à incerteza do início e permanência de seu tratamento.

Fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional para compensar o dano sofrido (artigo 944, CC/02).

Sentença mantida nessa extensão. 3.

Recurso da parte autora provido na extensão conhecida. (TJSP – Ap.

Cível n.° 1003661-69.2019.8.26.0562. 9.ª Câm. de Direito Privado.

Rel.

Des.

Piva Rodrigues.

Julgamento publicado em 02/04/2020).

Por fim, em posicionamento do Min.

Raul Araújo, da 4.ª T, do STJ, nos EDcl no REsp n.º 866840, datado de 28 de maio de 2013, se pontificou que "é possível aferir a abusividade das cláusulas dos planos de saúde celebrados antes da Lei n.º 9.656/98, em virtude da natureza contratual de trato sucessivo, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo".

Por tudo isso, entendo como caracterizados os danos morais, os quais arbitro em R$ 8.000,00.

DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedente o pedido inicial, condenando a parte promovida na obrigação de fazer, além da reparação a título de danos morais, os quais arbitro em R$ 8.000,00.

Ressalte-se que os valores a serem restituídos à parte autora, a título de dano moral, deverão ser corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir do evento danoso, nos termos do art. 405 do Código Civil.

Condeno ainda a promovida em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais, nos termos do art. 85 do CPC, fixo em 20% sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se as partes.

C.

Grande, 19 de novembro de 2024.

Ritaura Rodrigues Santana JUÍZA DE DIREITO [1] “A revelia do requerido, diante da ausência de apresentação de defesa no prazo legal torna incontroversos os fatos narrados na inicial, mas não impõe, obrigatoriamente, a procedência integral do pleito formulado, cabendo ao Magistrado a análise do pedido a luz do direito.”(TJSP – Ap. n.° 0047979-59.2012.8.26.0576 – 14 Cam. de Direito Privado.

Julg.

Em 26 de novembro de 2014.)