TJPB - 0866042-78.2024.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 6a VARA CÍVEL DA CAPITAL Cartório Unificado Cível de João Pessoa – 3ª Seção (3ª, 6ª Vara) [email protected] Atendimento remoto: https://balcaovirtual.tjpb.jus.br:8443/cartunificadocivilatend03 Para agendamento: [email protected] DECISÃO 0866042-78.2024.8.15.2001 [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) VITORIA LIMA E LIMA BREUEL(*07.***.*96-33); UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO(08.***.***/0001-77); Vistos, etc.

VITORIA LIMA E LIMA BREUEL,, qualificada nos autos, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, contra UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, qualificada nos autos.

Sustenta a Autora que: a) é beneficiária do plano de saúde prestado pela operadora promovida; b) sofre de quadro clínico recorrente, crônico, resistente e refratário de depressão, há cerca de 9 (nove) anos, e apesar de já ter feito uso de diversos medicamentos indicados pelo médico, não obteve remissão do quadro depressivo, chegando à tentativa de suicídio; c) recebeu a indicação de tratamento com o medicamento CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO DE 28MG), prescrito pela médica psiquiátrica que lhe assiste, por ser o medicamento mais indicado para seu caso, aprovado pela ANVISA.

Aduz, ademais, que o fornecimento do medicamento foi negado pela operadora de plano de saúde Promovida, sob a alegação de que a medicação solicitada não possui cobertura assistencial, não consta no rol de cobertura estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

Narra, por fim, a necessidade de urgência no início do tratamento, haja vista o risco eminente de que a paciente atente contra a própria vida, dado o agravamento do quadro depressivo, cujos sintomas incluem ideação suicida.

Com estas considerações, requereu fosse-lhe concedida a tutela antecipada, com a finalidade de determinar à promovida que autorize/custeie o fornecimento da medicação SPRAVATO de 28mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária não inferior a R$ 1.000,00 (mil reais).

Juntou à inicial documentos. É o relatório.

Passo a decidir.

O instituto da tutela antecipada, inserido na temática mais ampla das tutelas jurisdicionais diferenciadas, foi introduzido na nossa legislação pela sensível necessidade prática de dotar o processo de efetividade.

O princípio da proporcionalidade constitui diretiva geral na concessão ou não da tutela provisória.

Constatada a urgência urgentíssima, deve o julgador verificar os efeitos negativos da denegação sobre o direito da parte.

A tutela diferenciada quando pleiteada por meio da tutela antecipada, exatamente por antecipar os efeitos da decisão de mérito, produz a eficácia no todo ou em parte de acordo com o que foi pedido pelo demandante na petição inicial.

A sua função instrumental reside precisamente na aptidão de dar à controvérsia uma solução provisória que mais se aproxime daquela que será a decisão definitiva.

Na letra do art. 300 do CPC/2015, tem-se que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo".

Desse modo, para a concessão da tutela antecipada, são imprescindíveis dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Com efeito, diante de um juízo de cognição sumária, é de se dizer que estão suficientemente demonstrados os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Quanto à probabilidade do direito, constata-se a existência do vínculo contratual estabelecido entre as partes: carteira de plano de saúde (ID 102003385) proposta de admissão de plano coletivo por adesão, na condição de dependente (ID 102003388), bem como cumpre destacar que o diagnóstico referente ao quadro de saúde da Autora está devidamente demonstrado, segundo o qual a paciente é portadora de transtorno psiquiátrico grave e refratário, classificado no CID-10: F33.2, ”, conforme laudo (ID 102003390), da médica psiquiatra, Dra.

Raissa Miranda de Alexandria Fonseca CRM 8994 – RQE 5218, nos seguintes termos: ”paciente com quadro de Depressão resistente ao tratamento com diagnóstico há cerca de 9 anos, sendo um quadro recorrente, crônico e refratário, mesmo com histórico de uso de diversas medicações orais, sem no entanto atingir a remissão do quadro depressivo e com persistência de sintomatologia incapacitante.

Teve tentativa recente de suicídio e permanece com esse risco”.

Com relação ao uso da medicação SPRAVATO, objeto da presente tutela, constata-se a expressa indicação médica do tratamento no laudo em referência, no qual a médica especialista justifica seu uso diante da necessidade de tratamento com mecanismo de ação diverso dos medicamentos anteriormente utilizados pela Autora, sem apresentar efeito adequado, salientando que o medicamento indicado já foi aprovado pela ANVISA, concluindo o laudo nos termos do print: Especificamente quanto à alegação levantada pela Promovida de que o tratamento requerido pela Autora não possui cobertura assistencial, conforme conforme Parecer Técnico nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo I - RN 465/2021 da ANS (Alterado pela RN nº 606 de 14/06/2024) (ID 102003391), necessário tecer algumas ponderações.

Há muito o STJ tinha entendimento que o Rol da ANS era meramente exemplificativo.

No entanto, no REsp. nº 1.733.013/PR, entendeu a Colenda 4ª Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça que é inviável conceber o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS como meramente exemplificativo.

Contudo, conquanto o STJ realmente tenha apontado que o rol não teria natureza exemplificativa, não reconheceu a sua natureza de rol taxativo, a fim de legitimar a recusa de cobertura de todo e qualquer procedimento não previsto no rol da ANS.

Foi estabelecida, em verdade, a preferência pela realização dos procedimentos previstos no rol da ANS, desde que eles se mostrem adequados ao tratamento do paciente; do contrário, subsiste o dever das operadoras de planos de saúde de custear procedimento não previstos no rol da ANS.

Neste sentido, apesar de entender que os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabem a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional de medicina que assiste o paciente.

Cabe, portanto, a ponderação de cada órgão jurisdicional no caso concreto.

Na hipótese, havendo indicação expressa da médica que assiste a Autora pela necessidade do medicamento descrito na petição inicial, e, mais que isso, havendo motivação de imprescindibilidade do tratamento para o restabelecimento da saúde da Promovente, descabe a negativa do plano de saúde baseado na ausência de previsão no Rol da ANS ou DUT.

Além disso, não pode a operadora negar a realização do tratamento sob o argumento de que o Autor não preenche os requisitos elencados nas Diretrizes de Utilização constantes da Resolução da ANS, já que, repita-se, a indicação do medicamento adequado ao tratamento do paciente incumbe unicamente ao médico responsável.

Neste sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: (…) Cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

Assim, ao oferecer cobertura à doença que acometeu o paciente recorrido, não pode a apelante recusar-se em custear os procedimentos complementares ao tratamento, sob pena de violação do princípio da boa-fé contratual. (STJ - REsp: 1760883 CE 2018/0211095-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 24/09/2018)

Por outro lado, é de bom alvitre salientar que em setembro de 2022 foi aprovada a Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, que passou a viger com a seguinte redação: “Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Na hipótese em comento, verifico que o medicamento Spravato está aprovado pela ANVISA desde o ano de 2020 sob o número 1123634350030, o que evidencia a sua comprovação de eficácia à luz da ciência da saúde.

Ademais, entendo que o caso se enquadra na exceção prevista tanto na decisão do STJ, como na Lei nº 14454/22, sendo necessário o fornecimento do medicamento ao paciente consumidor para o seu efetivo tratamento.

Outrossim, do laudo médico ainda consta, dentre outros elementos, a indicação de uso em caráter de urgência, em regime de Hospital-dia, ante a gravidade do quadro apresentado pela paciente, com ideações suicidas, bem como ante a ausência de medicação substitutiva e ao fato de ser a alternativa terapêutica mais indicada para o caso, tendo esgotado as demais opções terapêuticas.

Cumpre registrar que o regime de Hospital-dia é definido como assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas1 e que também são entendidos como atendimentos ambulatoriais, aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações, até o limite de 12 horas, de modo que o atendimento da autora de enquadra no atendimento ambulatorial de urgência ou emergência, com amparo no art. 12, inc.

I, b, doa Lei dos Planos de Saúde.

Colaciono jurisprudências do TJPB, corroborando o entendimento: AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, COM IDEAÇÕES SUICIDAS.

INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

LEI 14.454/22.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A ENFERMIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

Conforme prevê a Lei nº. 14.454/2022, nos casos em que o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não estiver previsto no rol da ANS, os planos de saúde deverão autorizar a cobertura desde que tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional;/;/l , (0804144-98.2023.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/08/2024) E: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE E ANSIEDADE GENERALIZADA.

LIMINAR DEFERIDA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO®.

DISPONIBILIZAÇÃO NECESSÁRIA PARA GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO.

AGRAVADO COM IDEAIS SUICIDAS E QUE JÁ FOI SUBMETIDO A OUTROS TRATAMENTOS SEM SUCESSO.

DEMONSTRAÇÃO DO QUADRO DELICADO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTES.

APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE.

PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE E A VIDA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO NCPC.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608 do STJ) - “PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência concedida na origem.

Manutenção.

Cobertura de tratamento com a droga SPRAVATO.

Relação de consumo.

Negativa da cobertura do medicamento a paciente portador de transtorno depressivo vai de encontro com entendimento jurisprudencial absolutamente pacificado desta Corte.

Medicamento devidamente registrado na ANVISA.

Decisão impugnada em harmonia com recente entendimento do STJ sobre a natureza taxativa do rol da ANS.

Discussão sobre a natureza off label não impede a cobertura de medicamentos devidamente registrados na ANVISA, conforme jurisprudência do STJ.

Condições pessoais do paciente e evolução da doença foram consideradas objetivamente por psiquiatra na prescrição médica.

Recurso desprovido. (TJSP; AI 2341154-85.2023.8.26.0000; Ac. 17569970; Ribeirão Preto; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel.

Des.

Francisco Loureiro; Julg. 14/02/2024; DJESP 19/02/2024; Pág. 1263) - “Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.”. (Art. 8º do Código de Processo Civil) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0805012-31.2024.8.15.0000, Rel.

Gabinete 11 - Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/08/2024) Destarte, caracterizada a plausibilidade da alegação autoral.

Já o requisito de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo resta evidenciado tanto pela própria demora no julgamento, quanto pela gravidade do quadro depressivo e resistente ao tratamento medicamentoso “convencional”, o que traz risco à própria vida da paciente, acometida por sintomas de ideação suicida, tornando o tratamento com a medicação pleiteada opção única de tentativa de tratamento.

No mais, a única ressalva consiste em considerar que o receituário que acompanha a inicial está datado em 04//09/2024, ultrapassando 30 dias, o que pode resultar na necessidade de apresentação de receituário atualizado, administrativamente, perante a operadora de saúde, a fim de viabilizar o fornecimento da medicação, em razão de possível exigência sanitária de retenção de receita médica, caso em que a autora deverá providenciar a documentação requerida.

Sendo assim, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA requerida pela Autora, para determinar que a parte autorize a aplicação da medicação SPRAVATO em regime de Hospital-dia, nos termos prescritos pelo médico assistente da autora (ID 102003393 ) em conformidade com o laudo médico (ID 102003390), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento da ordem judicial, o que faço com suporte nas disposições do art. 537, § 4º, do CPC.

Deve a Promovente, custear, se for o caso, com a co-participação pertinente estipulada em Contrato.

Intimem-se as partes acerca da decisão, intimando-se, pessoalmente, a parte promovida para cumprimento.

Dando prosseguimento, procedo com a retificação da autuação processual, alterando o valor da causa para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância com a petição inicial.

Quanto à gratuidade judiciária requerida, tem-se que apenas o fato de a parte autora ser pessoa física, por si só, não induz à presunção absoluta de sua miserabilidade financeira alegada.

Isso porque, a declaração de insuficiência de recursos tem natureza juris tantum, ou seja, pode ser mitigada se presentes vetores probatórios em sentido oposto.

Desse modo, cabe à parte promovente fornecer outros elementos aptos a embasar uma análise mais holística de seu perfil financeiro.

De mais a mais, afigura-se possível ainda que a parte demandante não seja de todo hipossuficiente.

Pois, a depender de seus rendimentos, poderá custear, senão o todo, pelo menos parte das despesas do processo, tal como prevê a nova sistemática do CPC/2015, que, em seu art. 99, §§5.º e 6.º, passou a permitir que o benefício seja deferido de maneira gradual, na proporção das condições econômicas de quem o pleiteia.

Assim, INTIMEM-SE o(s) autor(es) para, em 15 (quinze) dias: 1.

Comprovar(em) o pagamento das custas processuais ou, alternativamente, 2.

Comprovar(em) a hipossuficiência financeira, mediante a juntada da última Declaração de Imposto de Renda e, cumulativamente, comprovante de rendimentos/extratos de aposentadoria e/ou cópia do contracheque, além de outros documentos a critério da parte autora, 3.

Propor redução percentual e/ou parcelamento das custas iniciais, tudo sob pena de indeferimento do pedido.

Intime-se.

Cumpra-se com urgência.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição