TJPB - 0853750-61.2024.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DE JOÃO PESSOA GABINETE DO JUIZ MANOEL GONÇALVES DANTAS DE ABRANTES RECURSO INOMINADO Nº: 0853750-61.2024.8.15.2001 ORIGEM: 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CAPITAL ASSUNTO: PLANO DE SAÚDE- REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS RECORRENTE: GENNA NICOLLI DE ARAÚJO PETRUCCI (ADVOGADO: BEL.

GERMMANNO NOVAIS DE ARAÚJO, OAB/RN 9.601) RECORRIDA: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ADVOGADOS: BELA. ÉLIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO, OAB/DF 52.698, E BEL.

EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923) ACÓRDÃO RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO – AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO – INAPLICABILIDADE DO CDC – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ – CÂNCER NA TIREÓIDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – OPÇÃO DA SEGURADA EM ADQUIRIR MATERIAL DE FORNECEDOR DIFERENTE – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DA GEAP – PREVISÃO CONTRATUAL – PROCEDÊNCIA PARCIAL DO RECURSO. – Havendo cláusula expressa no sentido de que o reembolso de material cirúrgico será definido pela tabela da GEAP, não há como acolher o pedido de reembolso do valor integral.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos, referentes ao Recurso Inominado acima identificado, ACORDAM os integrantes da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO nos termos do voto do relator e certidão de julgamento.

Dispensado o relatório nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO: JUIZ FABRÍCIO MEIRA MACEDO (RELATOR) SENTENÇA: ID 31567084 RAZÕES DA RECORRENTE: ID 31567093 CONTRARRAZÕES DA RECORRIDA: não apresentou.

Conheço do recurso por atender aos requisitos processuais de admissibilidade.

De início, registro que na esteira do entendimento recentemente sufragado pelo STJ, entendo que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à espécie em exame, porquanto se está diante de operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão.

Após afetar a temática ao julgamento pela Segunda Seção, o STJ pacificou sua jurisprudência no sentido de que \não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. (STJ, REsp. nº 1.285.483/PB, Rel.

Ministro Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016).

Destarte, impende que esta instância revisora dê concretude à consolidação jurisprudencial (art. 926, CPC/2015), pelo que afasto a aplicação do CDC à lide em apreço, haja vista que a parte demandada constitui-se como associação e organiza-se na modalidade autogestão, conforme já afirmado alhures, fulcro Súmula 608 do STJ.

Feito tal esclarecimento, a relação jurídica havida entre as partes é, portanto, aquela regulada pela Lei nº 9.656/1998.

Vejamos o que estabelece o art. 1º, II e § 2º do referido diploma: “Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.” Não obstante se reconheça a não aplicabilidade da legislação consumerista aos planos de saúde geridos por autogestão, tal hipótese não significa que estes contratos não se submetem aos deveres de informação e observância ao princípio da boa-fé que também são exigíveis nos contratos civis em geral.

Logo, não há que se falar em desamparo dos segurados pelo simples fato de não ser aplicável a legislação consumerista.

No caso em tela, a controvérsia instaurada cinge em verificar se a parte autora faz jus ao reembolso integral das despesas médicas realizadas em razão de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede de cobertura do plano de saúde da GEAP.

Em relação à possibilidade de reembolso, o art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998, prevê que: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Já o regulamento do plano de saúde do qual é beneficiária a autora prevê o seguinte quanto ao capítulo Das Coberturas: Seção I Da Cobertura Ambulatorial Art. 19 A cobertura ambulatorial do plano compreende os atendimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente incluindo os critérios dispostos pela Diretrizes de Utilização (DUT), editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a qualquer momento, sendo realizados em regime ambulatorial ou hospitalar, observada a área de atuação e rede credenciada, para as seguintes coberturas: I. consultas médicas, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétrica para pré-natal, nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, advertindo que áreas de atuação não são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde conforme Resolução do CFM – Conselho Federal de Medicina vigente; II. serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais e/ou cirúrgicos ambulatoriais indicados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterizados como internação e façam parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; III. cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões e Diretrizes de Utilização - DUT, estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; (...) Seção II Da Cobertura Hospitalar Art. 23 A cobertura hospitalar do plano GEAP Família compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos em regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, observada a área de atuação e rede assistencial do plano, aqui incluída a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e abrange: (..) V. exames complementares indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; In VI. taxas, incluindo materiais utilizados durante o período de internação e relacionadas com o evento médico; (…)”.

In casu, constam dos autos que a autora é portadora de câncer de tireoide de grau VI necessitando se submeter a uma tireoidectomia total.

Para a realização da cirurgia o médico assistente que acompanha a paciente requisitou algumas OPMEs, conforme justificativa médica acostada. (ID 31567052).

Em razão da demora da Geap em adquirir os materiais solicitados pelo médico, a promovente os adquiriu com recursos próprios e, posteriormente requereu, na via administrativa, o reembolso integral dos valores dispendidos.

Realmente, estudando a enfermidade da autora, verifiquei que a demora na realização do procedimento cirúrgico apresenta riscos significativos, principalmente devido ao alto potencial de malignidade associado a essa categoria.

Nódulos Bethesda VI têm uma probabilidade muito alta de serem câncer de tireoide, e o atraso na remoção pode permitir que o câncer cresça e se espalhe, aumentando o risco de metástases para os linfonodos do pescoço e outras áreas.

Como se observa, apesar de a autora utilizar de médico fora da rede credenciada da promovida, o pedido de reembolso não versa sobre honorários médicos ou atendimento hospitalar.

Na realidade, o que se busca é a devolução do valor de R$ 11.000,00 (onze mil reais) pagos pelo material utilizado no procedimento cirúrgico.

Ainda, seguindo informações da própria recorrente, não houve negativa na aquisição dos materiais, mas de discordância quanto ao modelo e fornecedor.

Ora, se a própria operadora do plano de saúde afirmou que autorizou a compra do material requisitado, descabida a alegação de que não cabe reembolso em razão do uso de médico e hospital não credenciado.

Ademais, assentada a emergência vivenciada nos autos deve ser deferido o pedido de reembolso formulado na exordial.

Por outro lado, razão assiste a recorrente quando alega a impossibilidade de ressarcimento integral.

Isto porque, entendo que não há como afastar o direito ao reembolso conforme a tabela de valores praticados pelo plano de saúde, isto porque, no próprio instrumento contratual existe previsão de reembolso limitado aos valores praticados pela GEAP.

Analisando o contrato (ID 31567063), na cláusula Décima Primeira, que trata dos Reembolsos, há cláusula expressa no sentido de que o reembolso será definido pelas tabelas da GEAP, conforme a cláusula 11ª, nos seguintes termos: “A GEAP reembolsará as despesas médicas, odontológicas e hospitalares realizadas pelos beneficiários familiares nos valores definidos pelas tabelas da GEAP, nas seguintes situações: (...)” Ou seja, pela simples leitura do tópico acima, verifica-se, que a autora tinha plena ciência de que o reembolso se daria pela tabela da GEAP e não de forma integral.

Além disso, conforme explicitado alhures, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inc.

VI, exige que se faça o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º.

Nesse sentido o STJ em decisão recentíssima: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS.

RECURSO NÃO PROVIDO.1.

A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.2.

O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3.

Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019).

O Tribunal de Justiça da Paraíba segue a mesma linha a jurisprudência: “APELAÇÃO.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

REALIZAÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

INEXISTÊNCIA DE RECUSA DA COOPERATIVA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES UTILIZADOS PARA CUSTEAR OS HONORÁRIOS MÉDICOS.

DESCABIMENTO.

PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS COOPERADOS DISPONÍVEIS.

REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DEVER DE INDENIZAR.

NÃO OCORRÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

O reembolso de despesas utilizadas para custear honorários de médico não credenciado escolhido livremente pela paciente deve observar a tabela estabelecida pelo plano de saúde, sendo indevida a pretensão de restituição integral desses gastos.

Nos termos do art. 186 c/c art. 927 do Código Civil, o reconhecimento do dever de indenizar exige a presença simultânea dos pressupostos da responsabilidade civil, a saber, o ato ilícito, decorrente da conduta (comissiva ou omissiva) dolosa ou culposa do agente, o dano e o nexo causal entre a conduta e o dano existente.

Descabida a pretensão de indenização por danos morais quando não configurada a conduta ilícita do agente.” (TJPB; APL 0055528-51.2014.815.2001; Quarta Câmara Especializada Cível; Rel.

Des.

Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho; DJPB 16/03/2018; Pág. 12) (Grifos nossos). “APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

PRELIMINAR.

AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO.

PRETENSÃO RESISTIDA JUDICIALMENTE.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

POSSIBILIDADE APENAS QUANDO INDISPONÍVEL SERVIÇO NA REDE INTEGRANTE DO PLANO OU EM CASOS DE COMPROVADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO NESTE SENTIDO.

CONDENAÇÃO LIMITADA PELO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO.

JUROS DE MORA.

FIXAÇÃO PELA SELIC.

TERMO INICIAL A PARTIR DA CITAÇÃO.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR E PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO E DESPROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO.

Embora não haja demonstração cabal do pedido administrativo e da negativa correspondente, o fato é que a parte recorrente ofereceu e continua a oferecer, ainda que em juízo, resistência à pretensão, inclusive recorrendo contra a sentença que estabeleceu o pagamento com base na sua tabela de preços.

Assim, o fato de não existir o requerimento administrativo não obsta a pretensão judicial, eis que a resistência oferecida é suficiente para configurar o interesse de agir.

No que toca aos juros de mora, importante consignar que tratando- se de relação contratual, deve-se observar o que dispõem os arts. 405 e 406, do CC. “Firmou-se o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos em hospitais e/ou por médicos não integrantes do contrato de saúde somente são de responsabilidade do plano de saúde em casos especiais, como, por exemplo, quando inexiste estabelecimento adequado no local ou quando o hospital conveniado ao plano de saúde se recusa a aceitar o paciente, ou, ainda, diante da emergência da internação”.1 Não configuradas nenhuma dessas situações, o reembolso deve se dar somente com base na tabela do plano de saúde.” (TJPB; APL 0002987-65.2012.815.0011; Quarta Câmara Especializada Cível; Rel.

Des.

João Alves da Silva; DJPB 16/03/2018; Pág. 10) (Grifos nossos).

Ademais, de se ressaltar que a autora detinha pleno conhecimento que o reembolso das despesas estaria limitado à tabela disponibilizada pela GEAP na hipótese de utilizar serviços prestados fora da rede credenciada.

Outrossim, a hipótese vertente não trata de recusa injustificada por parte da recorrente em adquirir os materiais solicitados pelo médico assistente, muito menos na inexistência de prestador conveniado para atendimento, motivo pelo qual deve prevalecer o reembolso limitado a tabela da GEAP a fim de se manter o equilíbrio financeiro do contrato firmado.

Logo, o reembolso deve ocorrer no limite da tabela aplicada pelo plano observados, os descontos, em caso de coparticipação, tudo a ser apurado em eventual cumprimento de sentença.

DISPOSITIVO Ante o exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO no sentido de reformar a sentença para limitar o reembolso aos valores definidos pela tabela da GEAP, devendo os valores serem apurados em sede de cumprimento de sentença.

Sem verba de sucumbência. É COMO VOTO.

Presidiu a sessão o Exmo.

Juiz Marcos Coelho de Salles.

Participaram do julgamento o Exmo.

Juiz Fabrício Meira Macedo (relator) e a Exma.

Juíza Rita de Cássia Martins Andrade.

Sala de sessões da 1ª Turma Recursal Permanente de João Pessoa.

Julgado na sessão virtual do período de 28 a 31 de julho de 2025.

FABRÍCIO MEIRA MACEDO JUIZ RELATOR em substituição

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, REQUERIMENTO DE RETIRADA PARA SUSTENTAÇÃO ORAL PETICIONAR ATÉ 48 HORAS DO INÍCIO DA SESSÃO., da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 14 de Julho de 2025, às 14h00 , até 21 de Julho de 2025.