TJPB - 0861917-67.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861917-67.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: R.

M.

B.

R.REPRESENTANTE: KATIUSCA MARIA MEDEIROS BESSA REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A SENTENÇA EMENTA: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO – LIMITAÇÕES CONTRATUAIS – POSSIBILIDADE – PROCEDÊNCIA PARCIAL. - O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme determinação médica, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. - A negativa de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento da paciente configura prática abusiva, sendo vedado ao plano de saúde o tratamento, quando devidamente justificadas em laudo médico. - Não há obrigação do plano de saúde em custear atendimento domiciliar ou escolar, incluindo assistência terapêutica, por não se tratar de cobertura obrigatória nos termos da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do STJ. - A operadora de saúde pode priorizar a rede credenciada para a realização dos tratamentos, cabendo reembolso nos limites da tabela contratual apenas quando comprovada a indisponibilidade de profissionais na rede própria. 1 - RELATÓRIO O autor, menor impúbere e representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face da Sul América Serviços de Saúde S.A.

Alegou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela demandada e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, necessitando de acompanhamento terapêutico multidisciplinar intensivo, conforme prescrição médica.

Argumentou que sua equipe médica recomendou a realização de terapias especializadas, incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, entre outras, em frequência e carga horária determinadas no laudo médico.

Aduziu que parte das terapias foi iniciada na Clínica Iluminar, mas que ainda há lacunas no tratamento, uma vez que a operadora do plano de saúde negou cobertura para alguns dos serviços prescritos, sob a justificativa de que não estariam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustentou que a recusa da ré seria abusiva e ilegal, afrontando o direito à saúde, a legislação consumerista e a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

Citou precedentes judiciais que reconheceriam a obrigação dos planos de saúde de custear o tratamento necessário, independentemente da inclusão no rol da ANS.

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a custear integralmente as terapias prescritas pela equipe médica, sem limitações quanto à periodicidade ou profissionais habilitados.

Pleiteou, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sob a alegação de que a negativa do tratamento teria causado sofrimento ao menor e sua família.

Por fim, postulou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, a prioridade na tramitação do feito e a inversão do ônus da prova.

Juntou documentos.

A tutela de urgência e o benefício da gratuidade de justiça foram deferidos nos moldes do id. 100926698.

Em peça de id. 101863679, a parte promovida informou o cumprimento da decisão liminar.

Impugnação à contestação em id. 105301406.

Em id. 106432609, a parte promovida requereu a produção de perícia médica judicial.

Em id. 107501190, a parte autora manifestou no sentido de desnecessidade de produção de prova.

Vieram-me os autos conclusos.

Eis o que importa relatar.

Fundamento e decido. 2 - FUNDAMENTAÇÃO 2.1.

Da preliminar carência da ação por ausência de pretensão resistida e ausência de interesse processual O réu ainda alega falta de interesse de agir por parte do autor por ausência de pretensão resistida, uma vez que não haveria negativa de cobertura da seguradora.

No caso, constato que a negativa da prestação do serviço de saúde foi devidamente comprovado em id. 100880457.

Assim sendo, rejeito a preliminar. 2.2.

Da preliminar de inépcia da inicial por pedido genérico, futuro e indeterminado A parte ré defende pela inépcia da petição inicial por pedido genérico.

No entanto, entendo que tal irresignação não merece prosperar.

Não há que se falar em pedido genérico quando da leitura da inicial constata-se que todos os fatos foram narrados suficientemente, de modo que o pleito autoral é certo e determinado, qual seja, que se proceda com a revisão da cláusula contratual de juros remuneratórios.

Tanto o é, que a parte ré exerceu de forma ampla o seu direito de defesa, apresentando contestação com argumentos contrapostos aos dispostos na inicial.

Pelos motivos expostos, rejeito a preliminar. 2.3.

Do indeferimento da produção de provas e julgamento da lide Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado da lide se justifica quando a questão debatida for exclusivamente de direito ou quando os elementos de prova constantes dos autos forem suficientes para a solução do mérito, tornando desnecessária a produção de outras provas.

No presente caso, verifica-se que a controvérsia cinge-se à obrigação da ré em fornecer cobertura para os tratamentos indicados no laudo médico anexado à inicial.

Trata-se, portanto, de matéria essencialmente documental, envolvendo a análise do contrato de plano de saúde, da legislação aplicável e dos documentos já acostados aos autos.

Ademais, não se revela necessária a realização de perícia médica solicitada me id. 106432609.

O laudo médico juntado pela parte autora já contém as especificações da necessidade do tratamento, cabendo ao juízo apenas verificar se há amparo legal e contratual para a cobertura requerida.

Dessa forma, ante a suficiência das provas documentais constantes nos autos e inexistindo necessidade de dilação probatória, reconhece-se que o processo encontra-se maduro para julgamento, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. 2.3.

Do mérito A parte autora fundamenta seu pedido de custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar para as patologias que a atinge com base na prescrição médica que demanda acompanhamento específico (id. 100880455).

Em casos de TEA, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura à pessoa com TEA o direito a atendimento integral e multidisciplinar, reconhecendo essa condição como deficiência, conforme o art. 1º, § 2º, da referida lei, sendo ainda garantido o atendimento multiprofissional.

Veja-se: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” A legislação estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura para todas as condições relacionadas ao transtorno e, em especial, para os tratamentos médicos considerados essenciais à evolução do quadro clínico.

A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir as terapias multiprofissionais de que necessitam os pacientes diagnosticados com TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras especialidades, sem limitação, inclusive, quanto ao número de sessões, quando justificadas por laudo médico.

Veja-se: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (Grifo meu) Ademais, é importante ressaltar que, nos termos da Lei nº 9.656/98, a operadora do plano tem obrigatoriedade de cobrir procedimentos médicos para tratamento de doenças constantes do rol da ANS.

Veja-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...).” Os problemas do autor são classificados nas CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02.5.

Logo, com obrigatoriedade de cobertura, conforme disposição legal.

Diante da própria finalidade do contrato de seguro de assistência à saúde, a jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas em contrato.” (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016).

Dessa forma, não cabe à ré escolher o tratamento que será oferecido, mas sim ao médico assistente, com fulcro na responsabilidade funcional, sempre visando o bem maior da vida e saúde.

Toda e qualquer medida que seja tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria função do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada, observando-se os ditames da Lei nº 9.656/98.

Veja-se: “Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização.

Microcirurgia para ressecação de tumor.

Negativa embasada em parecer divergente da junta médica do plano de saúde e o apresentado pela autora.

Abusividade.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Incidência das Súmulas 100 e 102 desta Corte.

Não cabe às operadoras de planos de saúde questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico que acompanha a paciente.

Prevalência do direito à saúde.

Inteligência das Súmulas nº 95, 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. (...).” (TJSP; Apelação Cível 1003884-70.2022.8.26.0318; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Leme - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/06/2023; Data de Registro: 02/06/2023) Pois bem.

Foi prescrito o seguinte tratamento pela Dra.

Laila P.

Schulz Moreira CRM-PB 11161 / RQE 8370 (id. 100880455): “1) Analista do comportamento (psicólogo ou profissional da saúde) com certificado em ABA: profissional com especialização em Análise do Comportamento aplicada ao Autismo: 2 horas de supervisão presencial semanal e 2 horas de avaliação/reavaliação/revisão do plano de intervenção a cada 3 meses – que, após análise do paciente, confecciona o programa personalizado para a criança, compartilhandoo com o auxiliar terapêutico da equipe e supervisionando o seu desempenho, baseado nas metas estipuladas pelo analista, de forma presencial, em sessões com duração de no mínimo duas horas, nas quais são em conjunto com o auxiliar terapêutico.

Além disso, o analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a cada 3 meses; 2) Profissional que possua o curso e certificado de Auxiliar/aplicador terapêutico (AT), podendo ser psicólogo ou profissional da área da saúde: profissional capacitado, que aplica o programa de intervenção: 6 horas por dia, 5 dias por semana, devendo ser treinado previamente e supervisionado periodicamente pelo analista do comportamento.

O AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar a evolução do menor de forma objetiva e estruturada; 3) Psicólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, para melhor adequação comportamental; 4) Psicopedagoga com especialização em ABA: 2 vezes por semana, associando sessões com a metodologia TEACHH, com o objetivo de melhorar o desenvolvimento intelectual e social; 5) Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa e Aumentativa: 5 vezes na semana, visto que paciente apresenta ausência de linguagem verbal funcional e déficit importante na linguagem não verbal; 6) Terapeuta ocupacional (com formação em integração sensorial de Ayres e capacitada para treinamento das atividades de vida diárias – AVDs): 5 vezes na semana, para treinamento das AVDs; 7) Psicomotricidade (realizado por terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta): 2 vezes por semana, para treinamento das habilidades psicomotoras.

Reforço que o desempenho motor, bem como a coordenação motora, é peça fundamental para o desenvolvimento da linguagem e inserção das crianças no ambiente social; 8) Fisioterapia motora: 2 vezes por semana, em virtude da marcha em equino; 9) Neurologista Infantil a cada 3 meses para reavaliação clínica e avaliação da evolução do paciente, quando oportunamente podem ser feitas mudanças no plano de tratamento.” No caso dos autos, percebe-se que é imprescindível o acompanhamento médico conforme determinado no Laudo, incluindo-se a utilização dos métodos ABA e outros, de modo que não pode a parte ré tentar esquivar-se da sua responsabilidade legal.

Isso inclui a impossibilidade de limitação ao número de sessões, quando justificadas em laudo médico, conforme já exposto alhures.

Nesse sentido é o entendimento do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE E.

TJPB.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E.

TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, em conformidade com o voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.” (TJPB. 0800550-70.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022) No que se refere ao auxiliar terapêutico, deve-se observar que o atendimento domiciliar ou escolar, especialmente realizado por atendente terapêutico e terapeuta ocupacional, extrapola as obrigações contratuais da operadora de saúde, conforme disposto na RN nº 465/2021.

Estes atendimentos, por seu caráter educacional e de suporte, não se incluem nos procedimentos estritamente terapêuticos estabelecidos na cobertura mínima dos planos de saúde.

Este, portanto, não está obrigado a custear o serviço de atendente terapêutico ou a extensão da terapia ocupacional ao ambiente escolar ou domiciliar, conforme também ressaltado no REsp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual.

Veja-se pequeno trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V.

F.

A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde.

Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL. 1.

A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2.

Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde.

Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Inclusive, cabe destacar que não há afronta a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), a qual instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

A mencionada lei estabelece, em seu art. 3º, parágrafo único, que “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado.”.

Nota-se, portanto, que é uma obrigação da instituição de ensino, e não do plano de saúde.

Ademais, entendo ser direito da operadora priorizar a realização dos tratamentos através de profissionais da rede credenciada, em conformidade com o art. 12 da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde e permite a utilização de serviços não credenciados apenas em casos de indisponibilidade ou ausência de profissional habilitado na rede.

Assim, a preferência deve ser pela rede credenciada da ré, e, caso seja comprovada a indisponibilidade de profissional capacitado, autoriza-se o tratamento fora da rede, mas com reembolso dos valores comprovadamente gastos nos termos da Lei nº 9.656/98.

Nessa linha, o pedido de danos morais encontra-se desprovido de fundamento suficiente.

Embora o autor alegue abalo moral pela negativa de atendimento conforme prescrição médica, não se verifica negativa de cobertura das terapias essenciais recomendadas, conforme demonstrado nos autos.

A operadora forneceu atendimento dentro das limitações contratuais e regulamentares, inexistindo recusa injustificada ou ilicitude que justifique reparação extrapatrimonial.

No mesmo sentido, não observei cláusula contratual abusiva passível de nulidade, como pleiteado pelo autor. 3.

DISPOSITIVO Isto posto, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS para: Determinar que a ré promova a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, conforme o laudo médico, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e outros profissionais especializados, excetuando-se, entretanto, o atendimento por atendente terapêutica no ambiente escolar ou domiciliar e a extensão de terapia ocupacional também ao ambiente escolar ou domiciliar, que se encontram fora da cobertura obrigatória; Assegurar a preferência pela rede credenciada para a realização dos tratamentos.

Em caso de comprovada inexistência ou indisponibilidade de profissional capacitado, fica desde já autorizada a busca por atendimento fora da rede, com reembolso limitado aos valores da tabela contratual do plano de saúde e nos moldes da Lei nº 9.656/98; Em consequência, confirmo a medida liminar concedida em id. 100926698, com as adaptações pertinentes à esta sentença.

Como a parte autora foi sucumbente em parte mínima do pedido (art. 86, parágrafo único, CPC), condeno a parte ré em custas e honorários, estes arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC).

P.I.C.

Com o trânsito em julgado, arquive-se.

Havendo interesse em liquidação/cumprimento de sentença, desarquive-se e evolua a classe processual.

JOÃO PESSOA, 18 de fevereiro de 2025.

Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0861917-67.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 15 de janeiro de 2025 EDVANIA MORAES CAVALCANTE PROENCA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861917-67.2024.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 dias, apresentar impugnação à contestação.

JOÃO PESSOA, data e assinatura digitais.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861917-67.2024.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais cumulada com tutela de urgência ajuizada por R.

M.

B.

R., representado por sua genitora KATIUSCA MARIA MEDEIROS BESSA, em desfavor de SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, todos devidamente qualificados.

Sustenta o promovente, em síntese, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0, nível 3 de suporte, e que apresenta problemas de desenvolvimento próprios do transtorno.

Narra que em consulta médica, a neurologista que o acompanha solicitou a realização de acompanhamento multidisciplinar ABA, que não foram completamente autorizados pelo plano de saúde réu.

Realçou a urgência da medida, em razão da necessidade de intervenção precoce para que se consiga alcançar melhores resultados, razão pela qual requereu, ao final, o deferimento da tutela de urgência, a fim de que o plano de saúde réu autorize o tratamento multidisciplinar especializado que a parte autora necessita, nos moldes descritos pela médica que o assiste com os profissionais de assistente terapêutico e analista do comportamento.

O autor juntou documentos (id. 100880455, 100880456, 100880458, 100880459, 100880460, 100880461). É o relatório.

Passo a decidir.

Com base na documentação apresentada, defiro o pedido de concessão da gratuidade da justiça feito pelo autor.

Torna-se necessária, para acolhimento da tutela de urgência, a configuração dos requisitos legalmente previstos, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o acervo probatório constante nos autos, verifica-se a ocorrência da primeira condição, uma vez que o promovente comprovou devidamente a existência do plano de saúde firmado perante a ré e a sua condição de beneficiário.

Restou comprovada também a doença afirmada e a recomendação médica de acompanhamento de analista de comportamento, auxiliar/aplicador terapêutico, psicólogo com especialização em ABA, psicopedagoga com especialização em ABA, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional (5 vezes por semana), psicomotricidade, fisioterapia motora e neurologista infantil.

Apresentou, ainda a negativa emitida pela ré, sob alegação de não obrigatoriedade de cobertura (id. 100880457).

O perigo de dano resta patente diante do laudo médico anexo aos autos, que afirma que o retardo no início do tratamento, ou mesmo sua realização em termos distintos dos recomendados pelo profissional neurologista, pode ter impacto negativo na evolução e consequente piora do prognóstico.

Ademais, como se vê do laudo médico, devidamente elaborado por profissional especialista, o tratamento é o único comprovado cientificamente capaz de gerar bons resultados no tratamento do autismo, devendo, pois, a indicação médica ser levada em consideração quando da análise do direito da parte autora.

Há que se ter ainda mais atenção ao se considerar que o autor é nível 3 de suporte, dependendo do auxílio de terceiros para realizar suas atividades diárias.

Outrossim, a Lei n.º 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prevê em seus artigos 10 e 12 a cobertura assistencial, compreendendo tratamentos, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dentre as quais se incluem o autismo (CID – F84 – Transtornos Globais do Desenvolvimento).

No que tange aos tratamentos necessários, deve-se destacar que não cabe à operadora de plano de saúde restringir ou limitar o tratamento indicado por médico especialista como essencial para o quadro clínico do paciente.

Isso porque, se a doença tem cobertura obrigatória, não se revela coerente que a existência de limitação aos tratamentos da doença, pois ferem o princípio da dignidade da pessoa humana, analisado aqui sob o prisma do direito à vida saudável.

Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSO CIVIL.

DIREITO À SAÚDE.

DISTÚRBIO DE COMPORTAMENTO SOCIAL COMPATÍVEL COM O AUTISMO.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE.

LIMINAR DEFERIDA.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICÓLOGO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO EM CUSTEAR.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS.

PRINCÍPIO DA BOA-FE OBJETIVA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECURSO IMPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0024963-38.2015.8.05.0000, Relator (a): Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 06/07/2016) No caso ora em análise, observa-se o cumprimento dos requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada requerida.

Da documentação juntada, é possível constatar que o autor vem recebendo apenas parcialmente o tratamento multidisciplinar prescrito.

Contudo, não cabe ao plano de saúde réu determinar quais serão os tratamentos adequados para melhor atender o autor, motivo pelo qual tal restrição deve ser considerada, a priori, abusiva.

Cabe ressaltar que não se reputa irreversível a concessão da tutela, pois se restar demonstrado que a promovida não tem nenhuma responsabilidade pelo custeio do tratamento ora pleiteado, poderá cobrar do promovente o devido ressarcimento.

Inadmissível é colocar em risco a probabilidade de êxito de tratamento do transtorno apresentado pelo paciente, razão pela qual a questão da irreversibilidade apresenta-se irrelevante, quando comparada com a possibilidade de dano irreparável em desfavor da parte autora.

Sendo assim, pelo exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, determinando que a “SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A” autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito, nos termos do laudo médico anexo ao id. 100880455, sem qualquer ônus por parte da demandante, na clínica conveniada onde este já frequenta ou, na impossibilidade, para que arque com os custos do tratamento em clínica adequada, enquanto perdurar a orientação médica neste sentido, sob pena de multa diária no valor de R$3.000,00 (três mil reais), a teor do art. 537, CPC.

Destaque-se que o tratamento deverá ser prestado, a priori, por profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados da “SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A” e, apenas na ausência de disponibilização deste serviço, ou de parte dele, assegura-se ao suplicante o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada distintas, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde ora réu, nas condições previstas na Lei n.º 9.656/98.

A promovente deverá anexar aos autos, semestralmente, laudo médico que ateste a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar, podendo a presente decisão ser revista em caso de descumprimento.

Intime-se a parte promovida para cumprimento desta decisão.

EXPEÇA-SE MANDADO URGENTE.

Cite-se a ré para, querendo, contestar a ação no prazo legal, sob pena de revelia.

Em seguida, uma vez que a presente demanda envolve interesse de criança, abra-se vistas ao representante do Ministério Público.

Diante do manifesto interesse do autor, agende-se audiência de conciliação a ser realizada nesta Vara.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, data e assinatura digitais.

Juiz(a) de Direito