TJPB - 0840190-23.2022.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0840190-23.2022.8.15.2001 SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REGISTRO NA ANVISA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PEDIDO PROCEDENTE.

I.

CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por usuária de plano de saúde contra operadora, visando o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina), indicado para o tratamento de transtorno afetivo bipolar e transtorno de ansiedade generalizada, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Spravato pelo plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol da ANS é exemplificativo, podendo ser ampliado em situações excepcionais, conforme entendimento do STJ e da Lei nº 14.454/2022, desde que o tratamento possua eficácia comprovada ou recomendação de órgão de renome internacional, como no caso do medicamento Spravato.

O medicamento Spravato está devidamente registrado na ANVISA, afastando a alegação de ausência de registro pela parte ré como justificativa para a negativa de cobertura.

Laudo médico demonstra a imprescindibilidade e urgência do uso do medicamento, considerando a gravidade do quadro clínico da autora, com risco à sua vida, configurando abusividade na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A negativa de cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, fundamentais na interpretação das relações contratuais de consumo.

O dano moral em casos de negativa de cobertura de tratamento indispensável para a saúde é presumido (in re ipsa), não se tratando de mero dissabor ou descumprimento contratual, mas de lesão à integridade psíquica do segurado, em situação de extrema vulnerabilidade.

Fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00, em observância aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico da condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Pedido procedente.

Tese de julgamento: O rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de saúde de renome internacional.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente pelo plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 3º e 51; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 85 e 487, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08/06/2022; TJ-SP, AI 2264393-47.2022.8.26.0000, Rel.

Carlos Alberto de Salles, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25/01/2023; TJ-ES, AI 5009565-98.2023.8.08.0000, Rel.

Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível.

Vistos, etc.

MARIA DOS REMEDIOS MELO VILANTE, já devidamente qualificada nos autos em epígrafe, ajuizou, por intermédio de advogado constituído nestes autos, o que denominou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZATÓRIA em face de CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, parte igualmente qualificada, conforme exposto na exordial (Id. 61661404).

Aduziu que é titular do plano de saúde administrado pela demandada, e que, em virtude do falecimento de seu filho, desenvolveu transtorno afetivo bipolar e ansiedade generalizada, o que afeta de sobremaneira a sua saúde, obrigando-a a fazer uso de medicamentos controlados e acompanhamento médico.

Alega que inicialmente conseguiu controlar seu quadro clínico, mas que, no início de 2022, a medicação originalmente usada deixou de surtir efeito, o que a obrigou a procurar outros tipos de tratamento.

Narra um agravamento severo nos sintomas, que fez com que vivesse seus dias com desesperança e nutrindo pensamentos suicidas.

Diante da situação, seu médico receitou o uso do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina).

Ocorre, contudo, que a parte Ré negou o fornecimento do medicamento, alegando que não faz parte dos medicamentos abonados pela CASSI.

Por esta razão, veio em juízo requerer o fornecimento do medicamento, bem como a indenização por danos morais pela negativa injustificada, na monta de R$5.000,00.

Requereu liminarmente o fornecimento do medicamento, sendo concedida a tutela na decisão de Id. 62813185.

Citada, a parte Promovida apresentou Contestação (Id. 70897926).

Alegou, em suma, que o medicamento não está no rol da ANS e, portanto, não há obrigatoriedade na sua cobertura.

Além disso, alega que o referido medicamento não é registrado na ANVISA, razão pela qual também não há obrigatoriedade em sua cobertura.

Por fim, que o medicamento não é compatível com a patologia apresentada pela Autora.

Intimada, a parte Autora apresentou Impugnação à Contestação (Id. 72084622), reiterando os termos da inicial e requerendo total procedência da ação.

Intimadas para indicarem as provas pretendidas, a parte Autora requereu o julgamento antecipado da lide e a parte Promovida não se manifestou.

A parte Autora foi intimada para indicar se houve nomeação de curador, em razão de seu estado de saúde, tendo se manifestado sob o Id. 99115033, indicando que não possui curador.

Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o relato do necessário.

Passo a decidir.

O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária produção de prova oral em audiência.

DO MÉRITO Analisando os autos, resta incontroverso que a Autora é usuária do plano de saúde operado pela demandada, bem como é portadora de transtorno afetivo bipolar e transtorno de ansiedade generalizada, precisando, desse modo, de tratamento medicamentoso.

Conforme se depreende dos autos, o médico psiquiatra que acompanha a autora indicou a necessidade de urgência na realização da intervenção medicamentosa (Id. 61661413), com o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina).

Acontece que, ao solicitar o fornecimento do tratamento citado, a autora foi surpreendida com a resposta negativa da promovida, sob a alegação de que o referido medicamento não estava na lista dos medicamentos abonados pelo plano de saúde (Id. 61661423), pois não há cobertura obrigatória pelo rol da ANS.

Examinando o primeiro argumento da demandada, segundo o qual o procedimento com a aplicação de Spravato não fora autorizado, em razão de não estar incluído no rol taxativo da ANS, constata-se que este se encontra eivado de abusividade, haja vista que, consoante remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, caminho no sentido de que as referidas regras não são taxativas, mas são exemplificativas.

Caracterizam-se, apenas, como diretrizes básicas a fim de dirimir a cobertura mínima para os planos de saúde.

Desse modo, o mero fato de o tratamento com Spravato requerido pelo demandante não se enquadrar nos critérios previstos no rol da ANS, não induz à conclusão de que a promovida esteja desobrigada a autorizá-lo e custeá-lo.

Outro ponto apresentado pela demandada foi a suposta ausência de registro junto à ANVISA, o que permitiria a negativa no fornecimento do medicamento pela Lei nº 9.656/98 e no contrato firmado entre o plano de saúde e a autora.

Ocorre que, conforme acostado aos autos pela autora (Id. 72084625), o referido medicamento está devidamente registrado na ANVISA, razão pela qual supera-se o argumento apresentado.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado: PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Insurgência da autora.

Pedido de fornecimento do medicamento Spravato.

Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas.

Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento.

Ineficácia dos tratamentos anteriores.

Dever de fornecimento pela operadora.

Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais.

Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS.

Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora.

Medicamento registrado na ANVISA.

Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital.

Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão.

AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) Além disso, alega que o medicamento, no caso da autora, será utilizado de forma diversa da estabelecida pela ANVISA, razão pela qual coloca em risco os direitos fundamentais de saúde, segurança e à própria vida.

Ocorre, contudo, que já foi pacificado o entendimento de que o medicamento requerido possui eficácia, sendo seu fornecimento obrigatório pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO.

RISCO DE VIDA.

POTENCIAL SUICÍDIO.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA.

SPRAVATO.

RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.

EFICÁCIA COMPROVADA.

TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2.

A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.

O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA. 4.

Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009565-98.2023.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível) À vista disso, sendo reconhecida a abusividade da promovida em negar o tratamento mais adequado à patologia do promovente, que consoante indicação médica, consiste na aplicação de medicamento (Spravato), resta forçoso o reconhecimento da procedência do pedido autoral consistente em obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento supracitado.

Apenas para não ficar sem registro, há de se destacar que a recusa na prestação do tratamento indicado pelo médico assistente afronta o critério da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente/autor quando da contratação do plano de saúde.

Assim, a interpretação, em favor do paciente/autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, compatibiliza-se com o princípio da dignidade da pessoa humana.

No concernente ao pedido de indenização a título de danos morais, o STJ tem reconhecido que, em se tratando de negativa atinente a planos de saúde, não se verifica mero aborrecimento ou descumprimento contratual, mas sim dano moral in re ipsa.

Dessa forma, o sofrimento psíquico decorrente da negativa é presumido.

Em consequência, reconheço a configuração de danos morais no presente caso e passo à sua quantificação, o que exige prudente arbítrio do juiz, levando-se em conta a gravidade da ofensa e as circunstâncias fáticas, o comportamento e a realidade econômica das partes.

O valor deve ser suficiente para reparar o mal sofrido, de tal modo a evitar o enriquecimento sem causa.

Por outro ângulo, é necessário estabelecer um valor capaz de dissuadir a prática de novas ofensas, exercitando-se, assim, o caráter pedagógico.

DANO MORAL - Indenização - Fixação do quantum que deve atender à “teoria do desestímulo”, segundo a qual a indenização não pode ser fonte de enriquecimento ilícito da vítima, tampouco inexpressiva a ponto de não atingir o objetivo colimado. (TJSP – Apelação Cível n 655934 – Rel.

Des.

Ruy Camilo - 10ª Câmara de Direito Privado – J 02.03.99).

No tocante à matéria debatida, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

INCONFORMISMO POR PARTE DA AUTORA.

ACOLHIMENTO.

Negativa de cobertura do medicamento encetamina intranasal (spravato) – quadro de depressão grave, resistente ao tratamento.

Indenização por danos morais devida.

Orientação jurisprudencial pacífica em reconhecer dano moral indenizável nos casos de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de seguro/plano de saúde.

Resistência manifestada pela operadora que prolongou a espera pelo tratamento e adiou as possibilidades de imediata evolução da paciente, diagnosticada com uma moléstia de inequívoca gravidade, pondo-a em situação de maior vulnerabilidade.

Fixação em R$ 10.000,00 – quantum que apresenta simultâneo atendimento aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação à autora pelo dano moral sofrido.

Sentença reformada.

Recurso de apelação provido. (TJ-SP - AC: 10107348120228260564 SP 1010734-81.2022.8.26.0564, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 14/10/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2022) Diante de todo o exposto, orientado pelos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Acerca dos consectários legais da condenação, a inteligência do novo texto do art. 406 do Código Civil, c/c seu §1º, dispõe que: Art. 406.

Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.

Também se extrai do artigo que a taxa SELIC, para fins de incidência tão somente dos juros de mora, deverá ter a dedução do índice de atualização monetária previsto no art. 389 do Código Civil, que assim dispõe: Art. 389.

Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado.

Parágrafo único.

Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.

Dessa forma, a conclusão que se extrai da leitura dos dispositivos é que, nos casos em que os juros de mora começarem a correr antes da correção monetária e for necessário recompor a quantia por índices gerais, deve-se deduzir, da taxa SELIC, o índice do IPCA.

Assim, quanto aos danos morais, os juros e correção monetária devem se dar pela taxa SELIC, com dedução do IPCA entre a data da ocorrência do dano patrimonial e o arbitramento dos danos para fixação dos juros, considerando que a correção monetária dos danos extrapatrimoniais corre a partir da data do seu arbitramento (Súmula n.º 362 do STJ).

Por fim, no pertine aos honorários advocatícios, o § 2º do artigo 85 do CPC/2015 estabelece que “os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”, observados o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Por seu turno, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça – formada pelas Turmas de Direito Privado – pacificou entendimento no sentido de que “o §2º do referido art. 85 veicula a regra, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa e que o § 8º do art. 85 transmite regra excepcional, de aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo.” (REsp 1746072/PR, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019).

Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, resolvendo o mérito da lide, nos termos do art. 487, I do CPC, apenas para: a) CONFIRMANDO a tutela antecipada anteriormente deferida CONDENAR a ré a autorizar o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina). b) CONDENAR a promovida a pagar à parte autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA do IBGE a partir do seu arbitramento, e juros moratórios pela taxa SELIC, a partir da citação, deduzindo-se desta, quando no mesmo período, o índicde correção monetária.

Condeno o réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2º, art. 85, CPC.

Publique-se.

Intime-se.

João Pessoa-PB, 11 de dezembro de 2024.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO Juiz de Direito

INTIMAÇÃO DESPACHO Vistos, etc.

Considerando o estado clínico psicológico da parte promovente (id. 61661404), INTIME-SE a parte autora para informar se houve alguma nomeação de curador para a proteção dos seus interesses no prazo de 15 dias.

João Pessoa, data da assinatura digital.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO JUIZ DE DIREITO