TJPB - 0816288-59.2024.8.15.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816288-59.2024.8.15.0000 RELATORA : DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS AGRAVANTE :UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO: CÍCERO PEREIRA DE LACERDA NETO – OAB/PB 15.401 AGRAVADA: L.

C.

C.

B. menor impúbere, representada pela sua genitora POLLYANA COUTINHO CUNHA BRITO ADVOGADOS: GUSTAVO GIORGGIO FONSECA MENDOZA – OAB/PB 14.121 MELANIE CLAIRE FONSECA MENDOZA - OAB/PB 12.345 AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

DESOBRIGAÇÃO QUANTO AO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

PROVIMENTO PARCIAL - No caso, verifica-se que a parte autora/agravada possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. - Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. - Portanto, há de ser mantida a decisão no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo médico atendente, através de profissionais de saúde habilitados no método ABA. - Com relação ao assistente ou auxiliar terapêutico e analista de comportamento, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

RELATÓRIO UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela de urgência contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Campina Grande (ID 93515980 dos autos originais) que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais proposta por L.

C.

C.

B. menor impúbere, representada pela sua genitora POLLYANA COUTINHO CUNHA BRITO, deferiu a liminar nos seguintes termos: “Por todo o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à promovida que, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e sem prejuízo de majoração desse valor e/ou adoção de outras medidas coercitivas, em caso de recalcitrância, adote as medidas necessárias a autorizar e garantir o atendimento da autora por ANALISTA DE COMPORTAMENTO e ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT).

A quantidade de sessões e frequência deverá observar a prescrição determinada no laudo médico acostado (ID 93515980).” Nas razões recursais, a agravante aduz que o tratamento deferido em cognição sumária está fora do rol de cobertura da ANS, considerando que a terapia a ser realizada em espaço domiciliar/escolar não tem relação com os procedimentos abrangidos no contrato celebrado entre as partes.

Requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando a eficácia do comando judicial recorrido até a apreciação do mérito, e, por fim, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão atacada.

Decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo (ID 29012980).

Contrarrazões apresentadas (ID 29506739).

Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 29586850). É o relatório.

VOTO Extrai-se dos autos que a parte apelada é portadora do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 93043017 - processo originário.

Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente.

Segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança.

Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento.

Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente.

Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões.

Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104.

Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Diante desse cenário, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos.

Fundamental é que o plano de saúde custeie ou com sua rede credenciada ou mediante reembolso os profissionais de saúde com formação para aplicar a terapia ABA, já que esta metodologia tem se mostrado a mais eficaz no tratamento de pacientes com o transtorno do espectro autista, não podendo a operadora do plano de saúde limitar a duração e a frequência do tratamento.

Aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, devem ser custeados pelo plano de saúde.

Dessa forma, entendo que o analista comportamental ABA com formação na área de saúde deve ser custeado pelo plano, devendo ser mantida a decisão atacada neste ponto.

Com relação ao assistente/auxiliar terapêutico, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar.

Nesse sentido o Colendo STJ: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA "ABA" E ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO AO ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos autos, reformou a decisão agravada de primeira instância, a fim de afastar custeio liminar, pela parte recorrida, do assistente terapêutico em ambiente domiciliar, nos seguintes termos (e-STJ fls. 788/789): Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando o custeio de tratamentos multidisciplinares relativos ao Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID- F84.0), na forma da prescrição médica.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação merece acolhimento.

Isso porque, o que se verifica, por ora, é que o plano de saúde restringiu o tratamento com Assistentes Terapêuticos (AT) ao ambiente clínico, ocorrendo a interrupção somente com relação ao atendimento em ambiente escolar e domiciliar, não se tratando, pois, a priori, de abusividade do plano nesse sentido.

De fato, embora não se olvide que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; necessário pontuar que subsiste controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde custear os tratamentos requestados (ABA/Denver) em ambiente domiciliar e/ou escolar, através dos chamados Assistentes Terapêuticos - AT.

Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico - AT não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funcionalidades ligadas á saúde, razão pela qual não se mostra possível, ao menos nesse instante de cognição, impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei n 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consigne em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados á saúde do paciente portador de autismo.

Sendo assim, verificado que o plano de saúde apenas restringiu a realização dos tratamentos com Assistente Terapêutico (AT) aos estabelecimentos de saúde, suspendendo os tratamentos em ambiente escolar e/ou domiciliar, penso que não houve propriamente a interrupção do serviço, mas tão somente a previsão de que deverá ser prestado dentro das clínicas conveniadas, o que, ao menos a principio, não configura ilicitude, notadamente pela abrangência das obrigações do contrato de plano de saúde em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares.

Esclareça-se, que não se está negando o direito material reclamado pela agravada - que pode até vir a obter, posteriormente, a tutela pretendida mas tão somente, indeferindo-o neste instante de cognição, ante a ausência dos elementos aptos á imediata concessão da medida.

Ante o exposto, em dissonância do parecer ministerial, dou provimento ao recurso para, reformando a decisão de origem, afastar a determinação da Unimed Natal de custear/autorizar assistente terapêutico em ambiente domiciliar.

Ultrapassar os fundamentos do aresto impugnado, a fim de conceder a referida tutela de urgência, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede recursal, a teor da Súmula n. 7/STJ.

O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a parte recorrente não se desincumbiu.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 29 de maio de 2024.

Ministro Antonio Carlos Ferreira – Relator (AREsp n. 2.582.280, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 04/06/2024).

O atendimento feito pelo Auxiliar Terapêutico (AT) domiciliar ou escolar, apesar de útil ao desenvolvimento da criança, foge, em tese, das responsabilidades do plano de saúde, pois fora do âmbito médico-hospitalar.

A propósito, seguem recentes julgados desta 2ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL. 1.

A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2.

Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde.

Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022). g.n.

Seguindo a mesma linha de raciocínio, destaco o posicionamento da 3ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DOENÇA ACOBERTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

EXCLUSÃO APENAS E PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DA ÁREA DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL.

A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS.

No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso.

No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não analista comportamental e atendente terapêutico, por não terem formação na área de saúde. (0810548-91.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/11/2022). g.n.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA.

AUTISMO.

MÉTODO/CIÊNCIA ABA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

ABUSIVIDADE.

EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PROVIMENTO EM PARTE.

Caso em que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois comprovada a probabilidade do direito invocado e, ainda, a urgência no atendimento do pleito, pois demonstrada a moléstia que acomete a parte autora da ação, inclusive, com grave risco de regressão neurológica no caso de não realização do tratamento indicado.

Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”.

Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado.

Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. (TJ-PB - AI: 08303568220228150000, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível). g.n.

Da 4ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO PARCIAL DO PLEITO LIMINAR.

LIMITAÇÃO DA CONCESSÃO DO TRATAMENTO POR (AT) ao ÂMBITO CLÍNICO/CONSULTÓRIO, EXCLUINDO COBERTURA NO TOCANTE ÀS ESPERAS ESCOLAR E DOMICILIAR.

ANALISTA COMPORTAMENTAL.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

MANUTENÇÃO DA LIMINAR.

DESPROVIMENTO. - Ao menos em juízo de cognição sumária, pondero não ser de competência do plano de saúde o custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar.

Destaque-se que não há indícios de impossibilidade de deslocamento do infante ou de sua genitora até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar.

Ademais, o laudo anexado aos autos também não possui fundamentação suficiente para embasar a imprescindibilidade de alteração do ambiente de tratamento, não se vislumbrando daí a necessária urgência ou risco de dano alegado. - Inobstante ser hialina a necessidade de acompanhamento do agravado por Assistente Terapêutico em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021).

E da 1ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARCIALMENTE.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - Os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos. - Fundamental é que o plano de saúde custeie, ou com sua rede credenciada ou mediante reembolso, os profissionais de saúde com formação para aplicar a terapia ABA, já que esta metodologia tem se mostrado a mais eficaz no tratamento de pacientes com o transtorno do espectro autista, não podendo a operadora do plano de saúde limitar a duração e a frequência do tratamento. - Aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde.

Por outro lado, os assistentes ou atendentes técnicos (AT) que acompanham a criança em casa e na sala de aula, pedagogos, educadores físicos e musicoterapeutas não são de obrigação do plano de saúde custeá-los. (0810582-71.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 25/02/2022) Desse modo, o presente recurso comporta seu provimento para afastar a obrigação de cobertura do plano em relação aos profissionais que não sejam da área de saúde, notadamente assistente/auxiliar terapêutico domiciliar e escolar.

Isto posto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO para desobrigar a parte agravante de custear a contratação de Assistente Terapêutico (AT) para o ambiente domiciliar e escolar que não sejam da área de saúde, mantendo inalterados os demais termos da decisão atacada. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS DECISÃO LIMINAR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816288-59.2024.8.15.0000 RELATORA : DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS AGRAVANTE :UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO: CÍCERO PEREIRA DE LACERDA NETO – OAB/PB 15.401 AGRAVADA: L.

C.

C.

B. menor impúbere, representada pela sua genitora POLLYANA COUTINHO CUNHA BRITO ADVOGADOS: GUSTAVO GIORGGIO FONSECA MENDOZA – OAB/PB 14.121 MELANIE CLAIRE FONSECA MENDOZA - OAB/PB 12.345 Vistos, etc.

UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela de urgência contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Campina Grande (ID 93515980 dos autos originais) que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais proposta por L.

C.

C.

B. menor impúbere, representada pela sua genitora POLLYANA COUTINHO CUNHA BRITO, deferiu a liminar nos seguintes termos: “Por todo o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à promovida que, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e sem prejuízo de majoração desse valor e/ou adoção de outras medidas coercitivas, em caso de recalcitrância, adote as medidas necessárias a autorizar e garantir o atendimento da autora por ANALISTA DE COMPORTAMENTO e ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT).

A quantidade de sessões e frequência deverá observar a prescrição determinada no laudo médico acostado (ID 93515980).” Nas razões recursais, a agravante aduz que o tratamento deferido em cognição sumária está fora do rol de cobertura da ANS, considerando que a terapia a ser realizada em espaço domiciliar/escolar não tem relação com os procedimentos abrangidos no contrato celebrado entre as partes.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando a eficácia do comando judicial recorrido até a apreciação do mérito, e, por fim, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão atacada. É o relatório.

Decido.

Consta dos autos que L.

C.

C.

B. menor impúbere, representada pela sua genitora POLLYANA COUTINHO CUNHA BRITO ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência de danos morais em face da UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, na qual se pretende a concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde promovido, custeie o tratamento multidisciplinar com Análise do Comportamento e Assistente Terapêutico (AT).

Pois bem.

Para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, torna-se necessária a demonstração, pelo recorrente, da existência do fumus boni juris e do periculum in mora, ou seja, é imprescindível que o julgador vislumbre em um exame superficial, típico das tutelas de urgência, ambos os requisitos: a relevância da fundamentação e o risco de ineficácia do provimento final.

Partindo de uma cognição sumária e, portanto não exauriente do processo, sob pena de se adentrar o mérito do presente agravo, verifico plausibilidade nos argumentos aduzidos pelo agravante.

Na petição inicial, o demandante, ora agravado, formula o seguinte pleito: “LIMINARMENTE e sem audição da parte contrária, conceder a ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL pleiteada, para que a operadora promovida seja compelida a arcar com as despesas inerentes ao tratamento especializado, nos moldes indicados pela médica assistente, com os profissionais de Análise do Comportamento e Assistente Terapêutico (AT), com as qualificações e carga horária indicadas no laudo médico em anexo, sob pena de multa diária em valor a ser arbitrado desde já por este d.

Juízo.”.

Não é demais apontar que a saúde tem um custo, e deve ser sopesada em cada caso.

O plano de saúde assegura diversos atendimentos e tratamentos para a doença dos segurados, porém, como todo contrato, existem suas limitações e observações.

Dentre os tratamentos comumente pedidos para o transtorno do espectro autista, alguns só podem ser exercidos por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias como um acréscimo aos tratamentos comumente aplicados.

PROCESSUAL CIVIL e CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Tratamento para autista – Método Multidisciplinar – Indeferimento da liminar – Irresignação da autora – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Exceção da obrigatoriedade em relação aos profissionais que não são da área de saúde - Manutenção da decisão agravada – Desprovimento. - As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que adere, consubstanciadas estas na cobertura do tratamento prescrito para o paciente, sobretudo quando a urgência se demonstra e o risco de prejuízos ao seu desenvolvimento psicomotor se prenuncia. - Embora seja direito da agravante que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não aqueles que não têm formação na mencionada área. (0812993-82.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 17/10/2022) Esta diferenciação é muito importante na medida em que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, excluindo a responsabilidade em relação àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde.

Nesse sentido, este Tribunal assim se posicionou: “Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.” (0802773-59.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 15/02/2022) No caso específico, a manutenção do deferimento liminar para “Analista de Comportamento (AC) e Assistente Terapêutico (AT)” poderá desestabilizar uma das partes do contrato, que arcará ilimitadamente com tratamento que não está previsto no contrato.

Importante destacar recente jurisprudência oriunda do Tribunal de Justiça de São Paulo: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde.

Ação cominatória.

Tutela de urgência, voltada à cobertura de acompanhante terapêutico indicado ao autor autista.

Indeferimento monocrático.

Insurgência recursal.

Não convencimento.

Acompanhamento terapêutico que tem como escopo mediar as necessidades do autista dentro do ambiente escolar.

Atividade alheia ao âmbito de atuação do plano de saúde, voltado ao tratamento médico hospitalar.

Precedentes deste E.

TJSP.

Observação com relação à Lei 12.764/12, que trata da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e da responsabilidade da instituição de ensino a respeito, regulamentada pelo Decreto 8.368/14.

RECURSO IMPROVIDO, COM OBSERVAÇÃO. (TJ-SP - AI: 20415711420238260000 São Paulo, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 11/04/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023) A jurisprudência acima faz referência a Lei 12.764/12, que trata da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista regulamentada pelo Decreto 8.368/14 que § 2º do art 4º assim prescreve: Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. (...) § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

O decreto é claro em sua previsão, o acompanhante terapêutico no contexto escolar é de responsabilidade da instituição de ensino e não do plano de saúde.

No mesmo sentido, esta 2ª Câmara já possui entendimento firmado: CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – IRRESIGNAÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISTA – MÉTODO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO A SER REALIZADO CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – EXCLUSÃO DOS PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DA ÁREA DE SAÚDE E EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR – REFORMA PARCIAL – PROVIMENTO PARCIAL. - Restando devidamente comprovado que o autista difere dos demais usuários, no sentido de que precisa de uma equipe multidisciplinar e não apenas de profissionais individualizados, o tratamento indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente é medida que se impõe. - Embora seja direito do autor que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não aqueles que não têm formação na mencionada área. - No tocante ao analista de comportamento e auxiliar terapêutico, estes são profissionais que acompanham a criança durante suas atividades diárias, em ambiente domiciliar e escolar, locais estes que não abrangem a cobertura contratual. (0813429-72.2021.8.15.0001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/11/2023) Diante de tais considerações, em juízo de cognição sumária, CONCEDO O EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO.

Nos termos dos incisos I, II e III do art. 1.019 do CPC/2015, comunique-se ao Juiz da causa.

Intime-se para as contrarrazões.

Com ou sem respostas, dê-se vista ao MP.

Publique-se.

Intime-se.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora