TJPB - 0841021-03.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0841021-03.2024.8.15.2001 [Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de medicamentos] AUTOR: CLAUDIO DE PAULA ARAUJO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO GABINETE VIRTUAL SENTENÇA CLÁUDIO DE PAULA ARAÚJO, ajuizou o que denominou de “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Aduziu a autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela promovida, tendo sido diagnosticada com câncer (LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA), oportunidade em que vem fazendo seu tratamento de saúde, administrado com quimioterápicos sistêmicos, tendo desencadeado EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE (CID 10 F 32.2), refratário ao tratamento e que todos OS TRATAMENTOS ATÉ ENTÃO ADMINISTRADOS NÃO ESTÃO SURTINDO EFEITO CLÍNICO, já tendo utilizado diversos antidepressivos, de diferentes marcas e composições; submeteu-se a eletroconvulsoterapia por mais de dez sessões.

Não havendo outro procedimento efetivo, o médico solicitou o tratamento com uso de SPRAVATO 28mg (CLORIDRATO DE ESCETAMINA), sendo “3 dispositivos no primeiro dia e 3 no 4° dia, e manter 3 dispositivos por semana por pelo menos 6 meses”, MEDICAMENTO QUE DEVE SER ADMINISTRADO COM SUPERVISÃO MÉDICA, EM CLÍNICA, AMBULATÓRIO OU HOSPITAL.

Entretanto, a parte demandada teria negado o fornecimento da medicação, sob o argumento de o fármaco não estaria presente no rol da ANS.

Assim, por considerar abusiva tal conduta e diante da urgência do caso, requereu a CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA QUE A PROMOVIDA seja obrigada a realizar o tratamento, conforme recomendação médica própria, tratando-se da administração de SPRAVATO 28mg, sendo “3 dispositivos no primeiro dia e 3 no 4° dia, e manter 3 dispositivos por semana por pelo menos 6 meses”, A SER REALIZADO NAS DEPENDÊNCIAS DA UNIMED.

Em decisão de Id. 92981408, foi deferida a tutela de urgência.

Custas recolhidas (id 93050914).

Audiência realizada restando-se infrutífera a tentativa de conciliação (id 102967011).

Citada, a parte promovida não apresentou contestação sendo decretada a sua revelia (id 121381228).

Intimadas as partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir, não foi requerida a dilação probatória. É o relatório.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária produção de outras provas.

MÉRITO Seguindo com a análise dos autos, a relação atinente à causa de pedir desta lide consubstancia-se em pura relação de consumo, estando, de um lado, a promovente, destinatária final de serviços, enquadrada na definição prevista no art. 2º da lei 8.078/90 e, de outro, a promovida, fornecedora de serviços, nos moldes da definição contida no art. 3º do CDC.

Assim sendo, a lei 8.072/90 é aplicável ao presente caso.

Frise-se que a demandada não é entidade de autogestão.

No caso, a controvérsia reside acerca da responsabilidade da operadora de plano de saúde pela cobertura de tratamento com o medicamento SPRAVATO 28mg (CLORIDRATO DE ESCETAMINA), conforme consta em relatório médico.

Dessa forma, ao contratar os serviços de plano de saúde, a parte contratante requer a garantia de que esse serviço seja entregue de modo eficiente e adequado, com o objetivo de cobrir despesas médico-hospitalares, incluindo, no caso em questão, o tratamento da doença acometida pela autora.

Na hipótese, a promovente, CLÁUDIO DE PAULA ARAÚJO, foi diagnosticada com Episódio Depressivo Grave (cid f32.2), com discurso de ruina, razão pela qual o profissional médico lhe receitou o uso de SPRAVATO28mg (CLORIDRATO DE ESCETAMINA), para a realização do seu tratamento.

O fornecimento do medicamento foi recusado pela operadora de saúde sob a alegação de que não se encontrava no rol da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como era excluído da cobertura contratual.

Todavia, não convence a justificativa de que a exclusão dos procedimentos do rol da ANS autorizaria a negativa de cobertura, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato.

A Segunda Seção do STJ decidiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é, em regra, taxativo (EREsp n.º 1886929/SP e EREsp n.º 1889704/SP, j. 08.06.2022).

Entretanto, o quadro clínico da autora se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetida ao tratamento prescrito, ante a ineficácia dos tratamentos incorporados ao rol, de maneira a evitar agravamento de seu estado e influenciando em sua qualidade e tempo de vida, como relatado pelo profissional médico assistente.

Frise-se, por oportuno, que o entendimento recente do STJ é de que a lista, embora taxativa, admite exceção, depois que os procedimentos da lista da ANS tenham se esgotado dando abertura para o pedido de tratamento e cobertura contratual fora do referido rol, se necessário.

No caso concreto, o relatório médico foi expresso ao descrever a falta de sucesso com outros tratamentos convencionais, inclusive, com relato de discurso de ruina.

As diretrizes constantes do rol obrigatório de procedimentos editados pela ANS também não podem servir como impeditivo à solução terapêutica planejada pela equipe multidisciplinar que assiste o paciente.

Cumpre mencionar, também, o disposto da Súmula 102 da referida Corte a respeito do tema: "Súmula 102:"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

No tema, veja-se a jurisprudência do TJPB: “APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Desa.

Maria das Graças Morais Guedes ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804144-98.2023.8.15.2001 ORIGEM: 14ª Vara Cível da Capital RELATORA: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADA: MARIANNA PINHEIRO BRAGA LIRA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, COM IDEAÇÕES SUICIDAS.

INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

LEI 14.454/22.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A ENFERMIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

Conforme prevê a Lei nº. 14.454/2022, nos casos em que o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não estiver previsto no rol da ANS, os planos de saúde deverão autorizar a cobertura desde que tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional.

Não obstante não conste da lista de cobertura obrigatória da agência reguladora, a recorrente deve fornecer o medicamento pleiteado, vez que a doença que acomete a recorrida tem cobertura contratual e o fármaco aprovado pela ANVISA se apresenta como única alternativa eficaz, efetiva e segura para a continuidade de seu tratamento, que inclui a aplicação da droga no regime de hospital dia, como indicado pelo médico assistente. (0804144-98.2023.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/08/2024) Desse modo, a recusa de cobertura baseada na taxatividade do rol da ANS e na cláusula contratual constitui negativa ao próprio objeto do contrato e não deve ser admitida.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, tornando definitiva a TUTELA ANTECIPADA anteriormente deferida, para CONDENAR a promovida à obrigação de autorizar e custear o medicamento SPRAVATO 28MG (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) à autora, conforme prescrição médica, para o tratamento ser realizado em regime de Hospital- dia Psiquiátrico.

Na inexistência de Hospital-dia Psiquiátrico, a operadora deve oferecer em substituição, o serviço ambulatorial, ou domiciliar, conforme art. 2ª da seção I do capítulo I, de forma definitiva.

Por ser a demandada a única sucumbente nesta causa, CONDENO-A ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, os quais, com fulcro no art. 85, §2°, do CPC, fixo em 10 % sobre o valor da causa.

João Pessoa, data da assinatura digital.

FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0841021-03.2024.8.15.2001 AUTOR: CLAUDIO DE PAULA ARAUJO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO A Promovida peticionou informando o cumprimento da tutela antecipada (ID 93959972).

Assim, intime-se o Promovente, para que se pronuncie a respeito, em 05 (cinco) dias.

Após, cumpra-se a parte final da decisão de ID 92981408, no sentido de encaminhar o processo para realização de audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC, conforme ali determinado.

João Pessoa, 22 de julho de 2024.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0841021-03.2024.8.15.2001 AUTOR: CLAUDIO DE PAULA ARAUJO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por CLAUDIO DE PAULA ARAÚJO em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual se requer a concessão da tutela provisória de urgência para compelir a Promovida a realizar o tratamento indicado pelo médico psiquiatra, com uso do medicamento SPRAVATO 28mg, que deve ser administrado com supervisão médica, em clínica, ambulatório ou no próprio hospital da Unimed.

Sustenta o Autor que é beneficiário do plano de saúde prestado pela operadora promovida, e que foi diagnosticado, em setembro/2023, com câncer (leucemia linfocítica crônica), que desencadeou episódio depressivo grave (CID 10 F 32.2), o que lhe fez ter ideação suicida, sem resposta clínica para os diversos medicamentos e tratamentos em curso, inclusive submeteu-se a eletroconvulsoterapia por mais de dez sessões.

Diz que não havendo outro procedimento efetivo, o médico psiquiatra, Dr.

Alfredo Minervino, solicitou o tratamento com uso de SPRAVATO 28mg, medicamento que deve ser administrado com supervisão médica, em clínica, ambulatório ou hospital.

Informa que o fornecimento do medicamento foi negado pela operadora de plano de saúde Promovida, sob a alegação de que o diagnóstico não atende diretriz de utilização constante do rol da ANS.

DECIDO.

Para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, faz-se necessária a presença dos seguintes requisitos: haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão.

Com efeito, diante de um juízo de cognição sumária, é de se dizer que estão suficientemente demonstrados os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Quanto à probabilidade do direito, constata-se a existência do vínculo contratual estabelecido entre as partes, bem como cumpre destacar que o diagnóstico referente ao quadro de saúde do Autor está devidamente demonstrado, segundo o qual o paciente vem com quadro de CID F32.2, apresentando os seguintes sintomas: “irritabilidade, choro fácil, humor deprimido, ritmo de pensamento lentificado, isolamento, anedonia, discurso de ruína”, conforme laudo do médico psiquiatra, Dr.

Alfredo Minervino CRM-PB 4632 (ID 92975802).

Com relação ao uso da medicação SPRAVATO, objeto da presente tutela, constata-se a expressa indicação médica do tratamento no laudo em referência, no qual o médico especialista justifica seu uso diante da ausência de resposta clínica dos medicamentos anteriormente utilizados pelo Autor, além das sessões de eletroconvulsoterapia.

Apesar de entender que os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabem a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional de medicina que assiste o paciente.

Cabe, portanto, a ponderação de cada órgão jurisdicional no caso concreto.

Na hipótese, havendo indicação expressa do médico que assiste o Autor pela necessidade do medicamento descrito na petição inicial, e, mais que isso, havendo motivação de imprescindibilidade do tratamento para o restabelecimento da saúde do Promovente, descabe a negativa do plano de saúde.

Além disso, não pode a operadora negar a realização do tratamento sob o argumento de que o Autor não preenche os requisitos elencados nas Diretrizes de Utilização constantes da Resolução da ANS, já que, repita-se, a indicação do medicamento adequado ao tratamento do paciente incumbe unicamente ao médico responsável.

Desse modo, tendo em vista que o tratamento a ser realizado é de forma contínua, conforme prescrição médica, e tratando-se a vida um bem jurídico maior, ela deve ser preservada, pelo que deve prevalecer sobre qualquer questão patrimonial ou contratual, dados os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e função social do contrato, sendo defeso ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico.

Se a enfermidade que acomete o segurado possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato.

A jurisprudência tem firmado entendimento, em diversos julgados, no sentido de que os planos de saúde devem fornecer todo o tratamento necessário ao paciente, incluindo aí o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que, ainda que admitida a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas do direito do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) – DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO – MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Violação ao artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas do direito do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. 3.

Agravo regimental desprovido. (STJ – AgRG no AREsp nº 624402/RJ – Órgão Julgador: Quarta Turma – Relator: Min.

Marco Buzzi – Julgamento: 19.03.2015 – Publicação: 26.03.2015).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

MENOR DE IDADE.

COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULAS DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE Nº 469 E 608.

MENOR PORTADOR DE BAIXA ESTATURA.

NECESSIDADE DE SOMATROPINA HUMANA RECOMBINANTE.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO. - Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, deve ser deferida a tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC - O contrato de plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, mormente aos princípios da boa-fé, da confiança e da vulnerabilidade, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e redigidas com destaque quando implicarem limitação de direitos, nos termos dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC - Demonstrado por meio de relatórios, elaborados por médico e psicóloga, a necessidade do fornecimento de SOMATROPINA HUMANA RECOMBINANTE imprescindível para o sucesso do tratamento de menor de baixa estatura, deve-se deferir a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento - A Quarta Turma do STJ, em recente julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo - Apesar da argumentação da requerida, conforme entendimento pacificado do STJ, o "Rol de Procedimentos", editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde, não é taxativo ( AgRg no AREsp 708.082/DF, AgRg no AREsp 845.190/CE, AgRg no AREsp 677.096/DF); e a limitação de procedimentos e tratamentos médicos poderia comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição da Republica, que prevê como dever do Estado prom over medidas que reduzam o "risco da doença e de outros agravos", e, portanto, não pode servir como empecilho para a autorização do tratamento prescrito ao menor, como, aliás, demonstram os precedentes acima citados - Negar provimento ao recurso. (TJMG - AI: 10000211484175001 MG, Relator: Wander Marotta, Data de Julgamento: 30/09/2021, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/09/2021).

APELAÇÃO CÍVEL - – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC - SÚMULA 469 DO STJ - TRATAMENTO DE CIRROSE HEPÁTICA - CLÁUSULA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA. 1.

O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário ao paciente, incluindo aí o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento com previsão contratual de cobertura, seja este ministrado no âmbito hospitalar ou domiciliar, não cabendo ao Plano de Saúde controlar o uso, mas sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível ao paciente e a consequente sobrevivência digna. 2.

Mesmo o contrato não prevendo o fornecimento de medicamento para uso domiciliar, bem como a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa da ANS admitam a exclusão de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, no caso específico dos autos, há de ser interpretado o instrumento contratual em prol do bem maior que é a saúde do consumidor, não sendo pertinente a aplicação dos aludidos dispositivos legais presentes. 3.

São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico.

Precedentes do STJ. 4.

O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica. (TJBA – Apelação nº 0570978-68.2016.8.05.0001 - Relator: Des.

Maurício Kertzman Szporer – Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível – Publicação: 19.02.2018) O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é também patente, uma vez que não se deve aguardar o desfecho do processo para se determinar o início do tratamento requerido, pela gravidade do quadro depressivo e resistente ao tratamento medicamentoso “convencional”, o que traz risco à própria vida do paciente, acometido por sintomas de ideação suicida.

Por outro lado, a medida não é irreversível, haja vista a possibilidade de, evidenciando-se a ausência de conduta ilícita por parte da Promovida, em uma análise mais detalhada, retornar ao status quo ante, resolvendo-se as questões discutidas em perdas e danos.

Ante o exposto, considerando presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para o fim de determinar que a Promovida autorize a aplicação da medicação SPRAVATO, nos termos prescritos pelo médico assistente, que deve ser administrado com supervisão médica, em clínica, ambulatório ou no próprio hospital da Unimed.

Prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para o caso de descumprimento injustificado, sem prejuízo da responsabilização criminal por crime de desobediência.

Intimem-se o Promovente desta decisão, por seu advogado.

Atribuo à presente decisão, força de mandado de intimação da Ré, com amparo no art. 102 do Código de Normas Judiciais (Provimento CGJ/PB nº 49/2019).

Designe-se audiência de conciliação, na forma do art. 334 do CPC, a se realizar no CEJUSC II das Varas Cíveis do Fórum Cível da Capital.

CITE-SE a Demandada e intimem-se as partes, para comparecimento à referida audiência.

Advirtam-se as partes de que deverão comparecer acompanhadas de seus advogados ou defensores públicos, e que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado.

Conste, ainda, na intimação da Promovida, a advertência de que poderá, se não tiver interesse em conciliar, informar a este Juízo, até 10 (dez) dias antes da data da audiência, conforme art. 334, §§ 5º e 8º, do CPC.

João Pessoa, 03 de julho de 2024.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito