TJPB - 0833599-74.2024.8.15.2001

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0833599-74.2024.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

INTIMEM-SE as partes para ciência da decisão do agravo de instrumento depositado no ID 107662752.

INTIME-SE o demandado para manifestar-se acerca do petitório da autora - ID 107676725.

Prazo comum: 5(cinco) dias.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0833599-74.2024.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com pedido de tutela de urgência movida por BERNARDO LOPES RODRIGUES DE ARAÚJO, representado por sua genitora, MARIA NORRAYME BARTOLOMEU PEREIRA DE ARAÚJO, contra a operadora de plano de saúde SMILE SAÚDE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL LTDA, requerendo a parte autora os benefícios de gratuidade jurídica, objetivando a continuidade e custeio de tratamento multidisciplinar para o menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A autora relata que o menor, diagnosticado com TEA, necessita de acompanhamento contínuo e especializado, incluindo Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e assistência terapêutica em ambiente natural, com enfoque em Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Alega que, apesar de adimplente com o plano de saúde, a demandada suspendeu parte do tratamento, comprometendo a evolução clínica e ocasionando prejuízos irreparáveis ao menor, conforme atestado por laudos médicos anexados.

Na petição inicial, a autora pleiteia a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora a custear integralmente o tratamento multidisciplinar, sob pena de multa diária, argumentando que a negativa da demandada, informando que não estaria coberto pelo plano o Analista de Comportamento, bem como em 09/05/2024 suspendeu a intervenção de Atendente Terapêutica ABA, afronta as disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Resolução Normativa da ANS, além de violar o direito à saúde, garantido constitucionalmente.

Instrui a inicial com documentos.

Eis o relatório.

DECIDO.

Inicialmente, DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária.

O art. 300, caput, do CPC/2015, acerca da tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar), assim determina: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Desta feita, compulsando os autos, vislumbra-se assistir razão em parte, ao promovente. É que, da análise fática, estão preenchidos os requisitos ensejadores da tutela provisória de urgência requerida.

Em sede de cognição sumária, verifica-se que o autor se encontra devidamente representado pela sua genitora, conforme documento de identificação de ambos (Id nº 91251476 e 91251477) sendo beneficiário do plano de saúde da promovida, como se observa do documento de Id nº 92404348.

O menor possui vínculo com a referida clínica na qual faz tratamento de terapia ocupacional, como observa-se no ID 91251484.

No ID 91251487, junta a parte autora laudo médico assinado pela neurologista, Dra.

Laila P.

Schulz Moreira, apontando a necessidade do tratamento com acompanhamento por equipe transdisciplinar composta por: psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, psicomotricista e neurologista infantil, todos com formação em terapia ABA.

Além do laudo supra, junta a parte autora no ID 91251488 relatório clínico psicomotor, no ID 91251491, relatório de atendimento psicológico, no ID 91251492, relatório fonoaudiológico e, por último, no ID 91251495, relatório de anamnese, nos mesmos termos do laudo alhures.

O promovente, em razão de ser portador de transtorno do espectro autista, apresenta quadro de atraso do desenvolvimento, e, de fato, necessita de acompanhamento contínuo de profissionais multidisciplinares com experiência nos métodos indicados pela neurologista e psicóloga, a fim de melhor tratá-lo e evitar impactos negativos na evolução do paciente.

De outro lado, faz-se necessário ponderar se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar de forma unilateral o tratamento do seu segurado sem justificativa.

Nessa perspectiva, como entende o TJPB: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84 .0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.

No tocante ao Analista Comportamental, cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB).

Portanto, em linhas gerais, habilitar-se-à a função de analista comportamental o profissional, em regra formado nas áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Portanto, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0826919-96.2023.8.15.0000, Relator: Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível).

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ATENDENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NO VALOR DE TABELA.

PROVIMENTO PARCIAL DO 1º APELO/UNIMED E PROVIMENTO PARCIAL DO 2º APELO/AUTOR. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84 .0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - No caso em tela, dentre os tratamentos comumente pedidos, alguns só podem ser exercidos por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias, como um acréscimo (plus) para o tratamento multidisciplinar.

Essa diferenciação é muito importante, na medida em que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico, entendo que foge completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Se o paciente escolhe profissionais de saúde não credenciados ao plano de saúde, por entender que são melhores qualificados para a realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso parcial, ou seja, limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. - Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. - “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0842716-36.2017.8.15.2001, Relator: Des.

Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível).

Contudo, no presente caso, embora os laudos médicos apresentados indiquem a necessidade de terapias multidisciplinares para o tratamento do menor, entendo que o pedido de cobertura do Assistente Terapêutico, em específico, não assiste razão à parte autora.

Conforme entendimento jurisprudencial majoritário, a cobertura obrigatória pelos planos de saúde refere-se aos procedimentos clínicos e terapias reconhecidos pela ANS, tais como Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicoterapia, não incluindo o serviço de Assistente Terapêutico em ambiente natural, o qual possui características predominantemente educacionais e de suporte, e não diretamente terapêuticas.

Assim, embora reconheça a importância do acompanhamento indicado pela autora, não se pode impor ao plano de saúde a obrigatoriedade de custear o Assistente Terapêutico, cuja função se distingue dos tratamentos terapêuticos regulamentados e de cobertura obrigatória.

Dessa forma, entendo não estar configurada a probabilidade do direito no tocante à pretensão específica de custeio do Assistente Terapêutico.

Nesse sentido, segue o entendimento do TJPB: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM FAVOR DO MENOR AGRAVADO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, ESPECIFICAMENTE, CONTRA A COBERTURA DAS TERAPIAS DE PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA, MUSICOTERAPIA, ANALISTA COMPORTAMENTAL, E AT - ACOMPANHANTE/ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RESPALDO, PARA O ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÕES QUE FOGEM ÀS ATRIBUIÇÕES DO PLANO DE SAÚDE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Ausente determinação de cobertura de psicomotricidade aquática, carece de dialeticidade a impugnação recursal ventilada a esse título.

De acordo com reiterados julgados do STJ, “sendo a musicoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista”. (STJ, AgInt no REsp n. 2.112.450/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024).

Segundo orientação jurisprudencial dominante, em relação a tratamento para menor com TEA – Transtorno do Espectro Autista, inexiste, em regra, a obrigação de a operadora de plano de saúde proceder à cobertura, em ambiente domiciliar e escolar, de Analista Comportamental ABA e de Acompanhante/Assistente Terapêutico, devendo, portanto, ser afastadas tais determinações de cobertura, que devem se restringir ao âmbito clínico, com implementação por profissionais da área de saúde.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08173714720238150000, Relator: Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível) Diante o exposto, de acordo com a documentação juntada, verifica-se que os demais tratamentos solicitados são essenciais ao desenvolvimento da menor em questão, diante do quadro de saúde apontado. É sabido e ressabido que o Autismo hoje é considerado um distúrbio de desenvolvimento complexo, com graus variados de severidade.

Muito já se sabe que o tratamento do autismo é feito através de um somatório de medidas, seja com uso de medicamentos, os quais tem como função aliviar os sintomas do Transtorno, seja com outras abordagens, como a reabilitação e a educação especial, para que possa se obter resultados mais eficazes. É, ainda, que um método indicado, às vezes pode funcionar bem em uma criança e em outra não devido a diversos fatores.

Cada método terapêutico consegue melhorar um sintoma específico, mas não eliminá-lo por completo.

Assim, presente o requisito da probabilidade do direito, uma vez que os elementos de prova apresentados confirmam a plausibilidade do direito alegado, pois há indicação médica específica para o tratamento requerido e na quantidade de terapias determinadas.

Não se podendo olvidar que a tutela requerida vai ao encontro das diretrizes traçadas pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, Lei Federal n. 12.764/12, que determina o atendimento multiprofissional em seu art. 3º, III, 'b'.

Da mesma forma, está presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pela condição de saúde em que se encontra, o autor necessita de cuidados contínuos e ininterruptos e, caso a prestação jurisdicional não seja iniciada de imediato, pode haver comprometimento, significativo e irreversível em seu desenvolvimento cognitivo.

Necessário destacar que o deferimento, neste momento, do procedimento conforme requerido pela parte autora, com exceção do assistente terapêutico, não macula a reversibilidade do provimento judicial, pois, caso a presente ação seja julgada improcedente, os gastos com os serviços prestados poderão ser requeridos por mecanismos próprios.

Ante o exposto, com fulcro nos argumentos acima elencados, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, a teor do art. 300, do CPC/2015, determinando que a parte promovida, no prazo de até 5 (cinco dias), proceda com a imediata disponibilidade de realização das terapias em favor da demandante, conforme indicados no laudo médico juntado no ID 91251487.

Altere-se o polo ativo, eis que é o menor, representado pela sua genitora.

Cumpra-se esta decisão, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), com limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como outras medidas judiciais cabíveis, em caso de descumprimento desta decisão.

Diante da especificidade da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação, nos termos do art. 139, IV do CPC/2015, Enunciado 35 da ENFAM e calcado direito fundamental constitucional à duração razoável do processo e dos meios que garantam sua celeridade de tramitação (art.5º, LXXVIII da CF).

Anote-se a escrivania para retificar o polo passivo dessa demanda, para excluir a MAIS SAUDE CLINICA LTDA, incluindo a SMILE SAÚDE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE LTDA, apresentado pelo autor no ID 92404346, em resposta ao requerimento de emenda da inicial por este juízo.

Cite-se e intime-se a parte Ré para cumprimento desta decisão, bem como para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, advertindo-se que a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

Via digitalmente assinada deste decisum poderá servir como mandado.

Cumpra-se com urgência.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 9ª Vara Cível da Capital , - até 999/1000, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ) ; e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 v.1.00 EXPEDIENTE DE INTIMAÇÃO - PROMOVENTE Nº DO PROCESSO: 0833599-74.2024.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Compensação, Honorários Advocatícios, Liminar, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: MARIA NORRAYME BARTOLOMEU PEREIRA DE ARAUJO REU: MAIS SAUDE CLINICA LTDA De ordem do(a) Excelentíssimo(a) Dr(a).

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA, MM Juiz(a) de Direito deste 9ª Vara Cível da Capital, e em cumprimento a determinação constante dos autos da ação de nº 0833599-74.2024.8.15.2001 (número identificador do documento transcrito abaixo), fica(m) a(s) parte(s) AUTOR: MARIA NORRAYME BARTOLOMEU PEREIRA DE ARAUJO, através de seu(s) advogado(s) abaixo indicado(s), INTIMADA(s) para tomar ciência da decisão do magistrado sobre as custas processuais e assinalou o prazo abaixo para providências quanto ao seu pagamento Advogado do(a) AUTOR: ROBERTO PESSOA PEIXOTO DE VASCONCELLOS - PB12378 Prazo: em 15 dias De ordem do(a) MM Juiz(a) de Direito, ficam a(s) parte(s) e seu(s) advogado(s) ADVERTIDOS que a presente intimação foi encaminhada, via sistema, exclusivamente ao(s) advogado(s) que se encontrava(m), no momento da expedição, devidamente cadastrado(s) e validado(s) no PJe/TJPB, conforme disposto na Lei Federal nº 11.419/2006.

Observação: A eventual ausência de credenciamento resulta na intimação automática apenas do(s) advogado(s) habilitado(s) que esteja(m) devidamente cadastrado(s) e validado(s) no sistema PJe do TJPB, uma vez que a prática de atos processuais em geral por meio eletrônico somente é admitida mediante uso de assinatura eletrônica, sendo, portanto, obrigatório o credenciamento prévio no Poder Judiciário, conforme arts. 2º, 5º e 9º da Lei 11.419/2006 c/c art. 7º da Resolução 185/2013/CNJ.

JOÃO PESSOA-PB, em 2 de junho de 2024 USUÁRIO DO SISTEMA Documento Autoassinado