TJPB - 0833930-56.2024.8.15.2001

INTIMAÇÃO Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias..

João Pessoa-PB, em 10 de dezembro de 2024 ROSA GERMANA SOUZA DOS SANTOS LIMA Analista/Técnico Judiciário

INTIMAÇÃO INTIMO as partes, através de seus advogados, via DJEN, da decisão adiante transcrita.

João Pessoa, 18 de novembro de 2024.

Laura Lucena de Almeida Pessoa Pereira Analista Judiciária ___________________________________________________________________________________________ Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833930-56.2024.8.15.2001 [Reajuste contratual] AUTOR: LEMNICY LINO DO NASCIMENTO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação ordinária cumulada com pedido de restituição de valores ajuizada por Lemnicy Lino do Nascimento em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico.

A autora, que é aposentada e idosa, afirma ser beneficiária de plano de saúde individual com a ré, mantido por mais de 30 anos.

Sustenta que, ao longo do tempo, o plano sofreu aumentos abusivos de mensalidade em razão de reajustes por faixa etária, especialmente ao completar 69 anos, e que tais reajustes não possuem previsão contratual específica, sendo aplicados de forma unilateral e desproporcional pela operadora.

Alega que a ausência de transparência e previsibilidade nos reajustes impostos a coloca em situação de desvantagem excessiva, violando direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, além de comprometer seu orçamento mensal, dada sua condição de aposentada e a elevação dos custos de manutenção do plano.

Requer, assim, a nulidade das cláusulas contratuais que permitam reajustes sem prévia estipulação de percentuais, a exclusão dos aumentos abusivos aplicados em razão da faixa etária, bem como a devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos.

A gratuidade da justiça foi deferida. (ID. 91402469) A audiência de conciliação foi infrutífera. (ID. 99533817) Em sede de contestação (ID. 100470090), a ré defendeu a legalidade dos reajustes aplicados, argumentando que estes são permitidos pelas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o contrato prevê a possibilidade de aumentos conforme a mudança de faixa etária do beneficiário.

A operadora alega, ainda, que os reajustes são necessários para a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial do contrato e que sua aplicação é condizente com o mercado de saúde suplementar.

As partes requereram o julgamento antecipado da lide.

Decido.

Da preliminar de impugnação a gratuidade da justiça: A parte autora, conforme consta nos autos, possui renda mensal inferior ao salário mínimo ideal estipulado pelo Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE), o qual visa cobrir as necessidades básicas de uma família, considerando o custo de vida e a inflação.

O salário da autora, inclusive sem descontos, é inferior a este parâmetro de subsistência, demonstrando que sua condição financeira não lhe permite arcar com as custas processuais sem comprometer sua própria manutenção.

No que concerne ao benefício da justiça gratuita, o Código de Processo Civil, em seu art. 98, não exige que a parte esteja em estado de miserabilidade absoluta para obter a gratuidade, mas sim que demonstre que o pagamento das custas comprometeria seu orçamento e seu sustento.

No caso concreto, o pagamento das custas processuais representaria um sacrifício econômico considerável à autora, visto que corresponderia a mais de 50% de seu rendimento mensal, o que comprometeria sobremaneira a sua capacidade de arcar com as despesas básicas.

Considerando o explanado, rejeito a preliminar de impugnação a gratuidade da justiça.

Passo a análise do mérito.

Conforme dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplica-se a legislação consumerista sempre que houver uma relação entre fornecedor e consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.

No caso dos autos, a autora se enquadra como consumidora, pois utiliza os serviços de assistência à saúde oferecidos pela Unimed João Pessoa, sendo destinatária final dos serviços contratados.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, é considerada fornecedora, pois explora economicamente a atividade de saúde suplementar.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.568.244-RJ, consolidou o entendimento de que os reajustes por faixa etária em planos de saúde devem observar três requisitos: (i) previsão contratual expressa e clara; (ii) respeito às normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e (iii) percentuais que não imponham ônus excessivo ao consumidor, especialmente ao idoso.

O contrato analisado prevê expressamente o reajuste ao atingir a faixa de 59 anos, com aumento de 45%, atendendo ao primeiro critério de validade ao estipular de forma transparente o percentual aplicável, garantindo ao consumidor a previsibilidade dos custos.

Cumpre asseverar que o índice de reajuste anual divulgado pela ANS não é um índice geral de preço (ou índice de inflação).

Na realidade, ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, pela incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor.

Por seu turno, no percentual de reajuste por mudança de faixa etária, é levado em consideração, nos cálculos, o perfil médio e atuarial de utilização dos serviços de saúde de cada estrato de idade. É dizer, pela mudança de perfil de utilização do plano, há alterações no risco transferido à operadora (aumento atuarial).

As diretrizes da ANS buscam assegurar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, aplicandos limites de reajuste por faixa etária baseados nos princípios de solidariedade intergeracional e prevenção da antisseletividade.

A regulamentação aplicável, expressa na Resolução Normativa nº 63/2003, impõe critérios que os reajustes devem obedecer para garantir que o custo do plano seja distribuído de forma proporcional entre todas as faixas etárias, evitando onerosidade excessiva nas faixas mais elevadas.

Quanto aos critérios, explico: i) Limite Máximo para a Última Faixa Etária A ANS estabelece que "o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária" (art. 3º, § 1º, RN nº 63/2003).

Esse limite de variação máxima de 500% ou seis vezes o valor inicial visa a conter aumentos desproporcionais nas faixas etárias mais avançadas, garantindo acessibilidade ao plano ao longo da vida do consumidor.

Tal dispositivo é essencial para que os custos permaneçam compatíveis com a capacidade contributiva dos beneficiários de idade avançada. ii) Distribuição Equitativa dos Reajustes Entre as Faixas Etárias A norma também dispõe que "a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias [faixa etária acima de 49 anos] não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas" (art. 3º, § 2º, RN nº 63/2003).

Este critério foi instituído para que parte do impacto dos custos adicionais das faixas mais altas seja distribuída ao longo das faixas etárias mais jovens, promovendo uma transição suave entre os reajustes e evitando concentração de custos nas faixas finais.

Essa regra favorece o equilíbrio do contrato e incentiva uma distribuição equitativa dos valores ao longo do tempo.

Com base nestas diretrizes, a Agência Reguladora procurou, em tese, balancear o custo assistencial entre as diversas faixas etárias, determinando que beneficiários mais jovens subsidiam, de forma proporcional, o maior custo assistencial dos beneficiários idosos – tal estrutura de reajustes atende ao princípio da solidariedade intergeracional, distribuindo o risco entre todos os usuários do plano de saúde --, o que visa reduzir o impacto financeiro das últimas faixas etárias e garantir a sustentabilidade do plano (ou seja, a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora).

No caso em análise, o contrato prevê um reajuste de 45% ao completar 59 anos – percentual dentro dos limites da ANS –, justificado pela necessidade de reequilíbrio econômico-financeiro.

Esse aumento reflete a maior utilização dos serviços de saúde nas faixas etárias superiores, o que eleva o risco e os custos assistenciais para a operadora.

Assim, o reajuste por faixa etária, autorizado pela ANS, é essencial para ajustar o contrato ao perfil de risco do beneficiário, garantindo a viabilidade do plano e o acesso contínuo aos serviços. É o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nestes caso: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.

PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.

ABUSIVIDADE.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1.

A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2.

A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3.

Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.

Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5.

As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6.

A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7.

Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.

Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9.

Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10.

TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11.

CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016 RDTJRJ vol. 111 p. 97 RT vol. 980 p. 598) O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) veda práticas discriminatórias em planos de saúde com base na idade, especialmente quando os reajustes acarretam ônus excessivo.

No entanto, o reajuste aqui questionado foi aplicado dentro dos limites estabelecidos pela regulamentação visando reequilibrar o contrato em função da variação da sinistralidade nas faixas etárias superiores, o que é permitido e não configura discriminação.

O contrato seguiu os critérios de variação máxima de reajuste entre as faixas etárias e a distribuição proporcional entre as faixas iniciais e finais — respeitando o equilíbrio contratual sem onerar desproporcionalmente o consumidor idoso.

Trata-se, portanto, de uma prática legítima — voltada à manutenção do contrato e à preservação do acesso contínuo aos serviços de saúde suplementar.

São regulamentações, que, segundo o Superior Tribunal de Justiça, visam proteger o beneficiário, veja-se: "(...) Apesar da adoção do princípio do mutualismo por faixa etária, a legislação da ANS, com o intuito de proteger os idosos, limitou a fixação da contraprestação pecuniária cobrada deste grupo a 6 (seis) vezes do preço cobrado dos mais jovens.

Com esta limitação, os mais jovens acabam assumindo parte do custo gerado pelos mais idosos, já que os gastos destes últimos superam, em regra, essa relação de 6 (seis) vezes.

No entanto, esta parte do custo dos mais idosos imputada aos mais jovens não é tão significativa que provoque a evasão destes últimos.

Na inexistência desta limitação os mais jovens não seriam onerados, mas os mais idosos pagariam um preço ainda mais alto.

Por outro lado se a limitação imposta fosse mais restritiva (por exemplo, uma relação de menos de 6 vezes), para manter o equilíbrio financeiro dos planos as operadoras teriam que elevar todos os preços e a evasão dos mais jovens seria inevitável.

Ou seja, a situação hoje evidenciada nas últimas faixas seria apenas antecipada para faixas anteriores, podendo gerar um desequilíbrio nos planos" Cabe ressaltar também que a mencionada Agência Reguladora monitora a evolução dos preços dos planos privados de assistência à saúde, incluídos os percentuais de reajuste por faixa etária, como os autos.

E, não havendo que se falar em abusividade, nem em prática de ato ilícito que configure eventual falha na prestação de serviços ou irregularidades, não assiste razão à autora em seu pedido de devolução de valores.

Assim, a improcedência do pedido é a medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante o exposto, extinguindo o processo com resolução do mérito, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo improcedente o pedido formulado pela autora, mantendo a validade da cláusula de reajuste por faixa etária prevista no contrato firmado com a Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, e condenando-a, consequentemente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Entretanto, considerando que a autora é beneficiária da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade de tais valores, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Publicada e registrada, intimem-se.

João Pessoa, na data do registro.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz de Direito

INTIMAÇÃO Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 20 de setembro de 2024 FRANCISCA FERNANDES PINHEIRO Analista/Técnico Judiciário

INTIMAÇÃO Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias. (Caso o(a) contestante apresente Reconvenção, deverá ser providenciada a devida anotação no registro do feito (PJe), fazendo-se imediata conclusão ao juiz, para os devidos fins).

João Pessoa-PB, em 18 de setembro de 2024 FRANCISCA FERNANDES PINHEIRO Analista/Técnico Judiciário

INTIMAÇÃO Defiro a gratuidade judiciária, nos termos do art. 98 do CPC.

Designe-se audiência de conciliação a ser realizada no Núcleo de Conciliação e Mediação.

Cite-se o réu com pelo menos 20 (vinte) dias de antecedência.

A parte autora será intimada na pessoa do advogado (art. 334, §3º, CPC).

Cientes as partes quanto à possibilidade de constituírem representantes com poderes para negociar e transigir, bem como, que o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado (art. 334, §8º, CPC).

Cientifique-se a parte promovida de que lhe é facultado oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, a partir da audiência de conciliação quando não houver comparecimento de alguma das partes ou, comparecendo, não houver autocomposição, ou ainda do seu eventual protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação, ocasião em que poderá apresentar tudo o que interesse a sua defesa, além de preliminares, incompetência relativa, incorreção do valor da causa e indevida concessão de justiça gratuita.

Cumpra-se.

João Pessoa/PB, na data da assinatura eletrônica.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz de Direito