TJPB - 0832098-85.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0832098-85.2024.8.15.2001 AUTOR: GILSON DA PENHA SIMAS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Com fundamento nos arts. 6º do Código de Processo Civil, faculto às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para que apontem de maneira objetiva as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide.

Quanto às questões de fato, deverão indicar a matéria que consideram incontroversa, especificando as provas que pretendem produzir, justificando fundamentadamente sua relevância.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado.

Intimem-se.

João Pessoa/PB, na data da assinatura eletrônica.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0832098-85.2024.8.15.2001 DESPACHO Intime-se o plano de saúde réu para que, em 48 h (quarenta e oito horas), comprove nos autos o cumprimento da liminar deferida (id. 91139635), tendo em vista que desde o dia 27 de maio do corrente ano fora deferida, sem haver notícias de seu cumprimento, sob pena de aplicação das astreintes.

Ademais, vez que apresentada contestação.

Intime-se o autor para réplica.

João Pessoa/PB, na data da assinatura eletrônica.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz de Direito

INTIMAÇÃO INTIMO as partes, através do DJEN, para tomarem conhecimento da decisão adiante transcrita.

João Pessoa, 28 de maio de 2024.

Laura Lucena de Almeida Pessoa Pereira Analista Judiciária _______________________________________________________________________ Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0832098-85.2024.8.15.2001 DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Gilson da Penha Simas, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, em desfavor da UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente já singularizada.

Alega o promovente, em suma, que recentemente, após vários exames clínicos e laboratoriais, constatou ser portador de adenocarcinoma prostático Gleason 6 (CID C.61) de natureza letal.

Em decorrência do quadro clínico do paciente, o médico especialista indicou o procedimento de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL (3.09.14.15-9) e URETROPLASTIA POSTERIOR (3.11.04.20-7), recomendando que tal procedimento seja realizado pela LAPAROSCOPIA ROBÓTICA, uma vez que referido procedimento proporciona menor tempo de internação, menor sangramento intraoperatório, menor índice de dor no pós-operatório, retorno mais rápido às atividades habituais, e, sobretudo, maior chance de cura.

O requerente enviou toda documentação necessária à seguradora Ré, requerendo autorização para o procedimento recomendado por seu médico urologista (id. 90852101), junto ao profissional Tibério Moreno de Siqueira Jr., em Recife – PE, uma vez que em João Pessoa – PB ainda não há disponível este procedimento nas suas redes credenciadas.

Referido pedido de autorização foi recebido pela seguradora ré, que em 03/05/2024 formalizou a negativa de cobertura do procedimento, sob o argumento de “por não haver previsão contratual para cobertura fora da abrangência municipal e por não haver previsão de cobertura obrigatória conforme Anexo I da RN 465/2021 (Alterado pela RN nº 599 de 05/03/2024), entendemos pelo indeferimento dos procedimentos solicitados.”.

Por todo exposto, socorre-se do judiciário, requerendo em sede de tutela de urgência antecipatória, seja determinado que a Ré proceda imediatamente a autorização da realização da cirurgia de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL (3.09.14.15-9) e URETROPLASTIA POSTERIOR (3.11.04.20-7), recomendando que tal procedimento seja realizado pela LAPAROSCOPIA ROBÓTICA, a ser realizado em Hospital credenciado à rede pelo médico Tibério Moreno de Siqueira Jr., em Recife – PE , assim como todas as despesas da internação, medicamentos e tratamentos apontados como necessários a critério do médico.

Juntou documentação. É breve o relatório.

DECIDO.

O CPC/2015 trouxe em seu art. 294 a existência de tutelas provisórias, dividindo-se estas em urgência e evidência.

Na categoria das tutelas de urgência encontram-se as cautelares e antecipadas, as quais podem ser concedidas em caráter antecedente ou incidental.

No caso em análise, temos, portanto a espécie Tutela Antecipada antecedente, prevista no art. 300 o qual dispõe: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo”.

E continua em seu § 3º: “A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

São portanto requisitos concorrentes, o que na ausência de um importaria em indeferimento do pretendido pela parte.

Temos como probabilidade do direito, quando pela sua clareza e precisão, caso em que o processo necessitasse ser julgado neste momento processual, autorizasse um julgamento de acolhida do pedido formulado pelo autor, ou seja, que desmerecesse uma dilação probatória, encontrando-se a prova disponível, a qual não ensejasse dúvida na convicção do julgador, seria, portanto, em parecer verdadeiro, quer dizer que tem probabilidade de ser verdadeiro, que não repugna à verdade.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo resume-se em não poder a parte autora aguardar todo o trâmite processual, para ver acolhido o pedido, o qual reveste-se de clareza e precisão para a sua concessão, significa dizer que a não análise, neste momento processual, poderá acarretar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação, esbarrando na questão do tempo processual para fins de ver assegurado o pretendido.

Da análise dos autos, verifica-se a necessidade de deferir a tutela de urgência pleiteada.

Explica-se.

A questão controvertida trazida a estes autos consiste em saber se UNIMED João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico, deve ser compelida a realizar o tratamento solicitado pelo profissional de saúde que acompanha o autor, em função de apresentar diagnóstico de adenocarcinoma prostático Gleason 6 (CID C.61).

O autor, através dos laudos médicos anexados, assevera que o procedimento solicitado, qual seja, via laparoscópica auxiliada com robô (prostatovesiculectomia radical robótica) a ser realizado em hospital conveniado em Recife/PE, causa menos danos e riscos à sua vida e, por consequência, maior grau de qualidade de vida pós-cirúrgico.

Desta feita, o fato do método ter que ser realizado em Recife, fora da abrangência geográfica prevista no contrato firmado entre as partes, não justifica a negativa de autorização, uma vez que não há profissionais credenciados à rede na cidade de João Pessoa/PB que realizem o procedimento.

Ressalto que não há dúvida quanto à relação consumerista decorrente do contrato de adesão de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, pelo que o contrato deve ser estipulado conforme os princípios da boa-fé e probidade, de acordo com o art. 422, do Código Civil, objetivando-se, sempre, a satisfação do consumidor e o atendimento de sua saúde, segurança e outros valores considerados inerentes à dignidade humana.

Não subsiste a justificativa de negativa da ré, ao defender a recusa à realização do procedimento cirúrgico ante a limitação da abrangência geográfica, pois a restrição de cobertura contratualmente estabelecida, não pode prevalecer, dado o caráter emergencial da intervenção médica realizada em proveito do autor, a isto devendo ser somada a relevância do bem jurídico em discussão – direito à vida e à dignidade humana.

Assim já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E GRATUIDADE JUDICIAL.

PRETENSÃO EMERGENCIAL INDEFERIDA NO JUÍZO A QUO.

SUBLEVAÇÃO DA PARTE AUTORA.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS COM O TRATAMENTO.

RESPONSABILIDADE DA OPERADORA.

PROCEDIMENTO SOLICITADO.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LIMITAÇÃO DA ABRANGÊNCIA DA ÁREA GEOGRÁFICA.

SITUAÇÃO QUE NÃO SE PRESTA A ELIDIR A OBRIGAÇÃO DE TRATAR EM RAZÃO DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

GARANTIA DE ASSISTÊNCIA.

COBERTURA DEVIDA.

MODIFICAÇÃO DA DECISÃO.

PROVIMENTO. - Os tribunais brasileiros vêm declarando a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam coberturas ou estabeleçam exclusões atentatórias à legítima expectativa do consumidor de receber integral assistência do plano de saúde. - Demonstrada a urgência do procedimento solicitado em favor do paciente diagnosticado com câncer de próstata, não se justifica a negativa de autorização fundada no ato de se encontrar o beneficiário fora da área de cobertura do plano contratado, não devendo, portanto, prevalecer a cláusula contratual de limitação geográfica. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0802951-13.2018.8.15.0000, Relator: Des.

Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, 4ª Câmara Cível).

Ainda, em caso similar, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, assim decidiu: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA ORTOGNÁTICA - PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - CONSTATAÇÃO - AUSÊNCIA DE COBERTURA ESTADUAL - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - DEMONSTRAÇÃO - MULTA - IMPOSIÇÃO - POSSIBILIDADE - REDUÇÃO - DESNECESSIDADE - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - LITIGÂNCIA MÁ-FÉ -INOCORRÊNCIA - DECISÃO MANTIDA. 1.

Evidenciada nos autos a probabilidade do direito, consubstanciada no fato de estar prevista no rol da ANS a cobertura obrigatória de cirurgia ortognática e demais procedimentos buco-maxilo-faciais a ela atrelados, bem como o perigo de dano, revelado na urgência do tratamento, segundo laudos médicos juntados, deve o plano de saúde ser obrigado a arcar com os custos da operação (art. 300, do CPC). 3.

Comprovada a urgência/emergência na realização dos procedimentos, a abrangência territorial não pode servir de obstáculo ao cuidado da saúde da autora/agravada. 4.

A multa fixada para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, nos termos do § 1º, do art. 536, do CPC/15, tem natureza inibitória, devendo seu valor ser suficientemente alto para compelir a parte ao cumprimento, porém sujeito à razoabilidade e proporcionalidade. 5.

Não evidenciada a condução maliciosa ou manejo de lide temerária, deve ser rejeitado o pedido de condenação em litigância de má-fé”. (TJMG – Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.191335-5/001, Relator (a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/03/2022).

Em complemento, ainda que a cobertura do respectivo tratamento não esteja na relação ou nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, tal situação não justificaria a negativa de cobertura noticiada, posto o rol de procedimentos ali previsto ser meramente exemplificativo, ou seja, a cobertura pelo plano de saúde não se limita aos tratamentos nela inclusos.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

COBERTURAS MÍNIMAS.

COBERTURA DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente. (TJMG; AI 1.0105.16.043090-3/001; Rel.

Des.

Luciano Pinto; Julg. 10/11/2016; DJEMG 22/11/2016).

E, APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS NA RN Nº 338/2013 DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO QUE REPRESENTA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER CUMPRIDA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA NO REGULAMENTO DO PLANO CONTRATADO.

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO.

DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO.

PRETENSÃO DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR QUE DEVE SER RAZOÁVEL E DENTRO DOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

VALOR MANTIDO.

SENTENÇA MANTIDA.Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; ApCiv 1460645-6; Curitiba; Oitava Câmara Cível; Relª Desª Themis Furquim Cortes; Julg. 15/04/2016; DJPR 19/05/2016; Pág. 176).

No caso dos autos, o médico responsável pelo acompanhamento do enfermo, Id. 90852101, justificou a solicitação do respectivo procedimento, por causar menos riscos a vida do paciente.

Por essas razões, a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura da cirurgia, máxime quando indicada pelo médico e seja imprescindível para o restabelecimento da saúde do beneficiário.

Ressalte-se que o tratamento indicado ao doente não foi uma opção sua, mas uma recomendação expressa dos médicos responsáveis pelo tratamento a que foi submetido.

Assim, sem mais delongas, estando presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA para determinar que a Promovida custeie todo o material e os procedimentos cirúrgicos ao autor, conforme prescrição médica acostada aos autos.

Prazo de 48 (quarenta e oito) horas para cumprimento desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para o caso de descumprimento injustificado, sem prejuízo de majoração da astreinte, de constrição de valores via SISBAJUD e da responsabilização penal por eventual crime de desobediência.

Intime-se a Promovente desta decisão, por sua advogada, via DJEN.

Ademais, determino que a Promovente anexe aos autos cópia do contrato do plano de saúde contratado perante a Promovida.

Cite-se e intime-se a Promovida, por mandado, para cumprimento desta decisão e, querendo, contestar o pedido, no prazo de 15 dias, sob pena de confissão e revelia.

CUMPRA-SE COM URGÊNCIA.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz(a) de Direito