TJPB - 0819034-42.2023.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0819034-42.2023.8.15.2001 AUTOR: MONICA CHRISTIANNE AIRES NEVES REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA RELATÓRIO MÔNICA CHRISTIANNE AIRES NEVES, qualificada na inicial, promoveu, por intermédio de advogados legalmente habilitados, a presente ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em face da UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., pessoa jurídica de direito privado, sustentando, em síntese, que, é associada do plano de saúde, desde dezembro de 2022 e que foi diagnosticada com melanoma in situ cutâneo (CID 10 – C43), em março de 2023, deste modo, tendo em vista o caráter maligno e agressivo desta neoplasia cutânea, sua dermatologista determinou que fosse submetida a procedimento cirúrgico o mais breve possível.

Afirma que solicitou ao plano de saúde a autorização para realização da aludida cirurgia, porém a Promovida negou, sob o argumento de que existia carência para tal procedimento, a ser cumprida até o dia 18.06.2023.

Requer, então, em sede de tutela de urgência que a Promovida seja compelida a custear as despesas com a referida cirurgia e internação e, no mérito, que seja ratificada a tutela provisória, além da condenação da Ré em indenização pelos danos morais sofridos (ID 72336856).

Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência (ID 72413052).

A Promovida apresentou contestação aduzindo que agiu conforme os ditames contratuais e legais aplicáveis à espécie e, deste modo, requereu a total improcedência dos pedidos autorais (ID 73770971).

Réplica à contestação (ID 75883106).

Intimadas para especificarem provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito (IDs 79488616 e 79498657).

Vieram-me os autos conclusos para sentença.

FUNDAMENTAÇÃO De início, considerando que a controvérsia paira sobre matéria eminentemente de direito, reputo desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos, mesmo porque não requeridas pelas partes.

Dessa forma, procedo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC. - Da obrigação de fazer Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, em que a Autora pretende a condenação da Promovida a custear a cirurgia, internação e o que for necessário ao seu tratamento, tendo em vista ter sido diagnosticada com melanoma in situ cutâneo, bem como seja a Promovida condenada a pagar indenização pelos danos morais sofridos, em razão da negativa de cobertura, sob a alegação da carência a ser cumprida pela Autora.

Por outro lado, a Promovida alega que agiu dentro dos ditames contratuais e legais, uma vez que a negativa da cirurgia e internação se deu em consequência do período de carência contratual, vez que a carência para usufruir do referido serviço findaria em 18.06.2023.

De início, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes se encontra submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, § 2º.

Assim, inverto o ônus da prova em favor da parte requerente, com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC, visto que presentes os requisitos para tanto, quais sejam a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência do consumidor.

A Constituição Federal tem como um de seus princípios basilares a dignidade da pessoa humana, insculpido no comando do art. 1º, inciso III, ao mesmo tempo em que determina ser um dos objetivos fundamentais da República a construção de uma sociedade livre, justa e solidária.

O art. 5º, caput, da Carta Magna, dentre outras garantias, prevê a do direito à vida, e, em uma de suas vertentes, o direito relativo à saúde, o qual é de iniciativa integrada, não só dos Poderes Públicos, mas também de toda a sociedade.

A seu turno, o Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, IV, ao tempo em que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do art. 39, V, devendo o caso sob exame ser analisado sob tais óticas.

Pleiteia-se na exordial o custeio da cirurgia e internação, indicada por sua dermatologista, procedimento esse que foi negado, em razão do prazo de carência, vez que o plano de saúde fora contratado em dezembro de 2022 e o procedimento cirúrgico em questão foi indicado em março de 2023, não tendo ultrapassado o prazo de 180 dias contratualmente previsto.

No caso em tela, verifica-se que o início da vigência do plano de saúde ofertado pela Promovida se deu em 20.12.2022, constando do contrato o prazo de carência de 180 dias para a cobertura dos custos com cirurgias e internações, o que motivou a negativa de cobertura.

Contudo, dada a emergência da cirurgia e internação, em decorrência do tumor maligno cutâneo que acometeu a Autora, afigura-se abusiva a restrição pelo período de carência, vez que coloca em risco o objeto do contrato em comento, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Ademais, a única justificativa da operadora para a negativa da cirurgia e internação foi a carência contratualmente prevista.

A carência em contratos desta natureza é plenamente legal, conforme o caput do art. 12 da Lei nº 9.656/98, entretanto, o inciso V, alínea "c", do mencionado dispositivo, ao tratar de urgências e emergências, é taxativo ao dispor o prazo máximo de 24 horas de carência, conforme adiante transcrito: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Ressalte-se, ainda, que essa matéria foi sumulada pelo STJ: Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Neste mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

COBERTURA DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1640198 SP 2019/0374457-8, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 26/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2021).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

LEI 9.656/98.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DANOS MATERIAIS.

DANOS MORAIS. 1.

O período de carência para a cobertura, por parte do plano de saúde, de casos de urgência e emergência, deve ter como prazo máximo vinte e quatro horas (Lei 9.656/98 12 35-C). 2.

Em caso de negativa indevida de cobertura ao atendimento de emergência, o ressarcimento dos valores gastos no tratamento de saúde pela segurada deve ser integral. 3.

Diante do descumprimento da ré, seguradora de saúde, da tutela de urgência, esta deve ser condenada ao pagamento da multa fixada na decisão liminar. 4.

A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.

No caso, majorados de R$ 3.000,00 para R$ 20.000,00. 5.

Negou-se provimento ao apelo da ré.

Deu-se parcial provimento ao apelo da autora. (TJDF - 07105040220178070020 DF 0710504-02.2017.8.07.0020, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 13/03/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/03/2019).

No caso dos autos, o panorama probatório atestou a necessidade de cirurgia e internação para a Autora, porquanto se encontrasse necessitando de cuidados emergenciais em razão do caráter maligno e agressivo do tumor cutâneo que a acometeu, conforme laudo médico (ID 72336863).

Assim, a procedência do pedido é medida que se impõe. - Do dano moral A Promovente pleiteou o recebimento da indenização por danos morais, em face de constrangimentos, aflições e dissabores que lhe foram acarretados, em face do suposto defeito na prestação do serviço por parte da Promovida. É sabido que para configurar o dever de indenizar, devem concorrer, em regra, três elementos: ação ou omissão culposa, dano e nexo de causalidade entre os primeiros.

Nas hipóteses de responsabilidade objetiva, como a presente, dispensa-se prova da culpa, bastando que o prejuízo esteja materialmente ligado à conduta do ofensor.

A relação contratual estabelecida entre as partes se configura típica relação de consumo, aplicando-se, por conseguinte, a responsabilidade civil objetiva, a teor do que prescreve o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, conforme segue: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Deste modo, tem-se que o dano moral, no caso dos autos, ocorre in re ipsa, ou seja, é presumível da própria negativa do procedimento cirúrgico, causando o constrangimento à Autora que, além do estado de saúde crítico, ainda teve a preocupação com a negativa da cirurgia indicada para buscar a sua cura, o que acarreta danos psicológicos que extrapolam o mero dissabor cotidiano, passível, pois, de indenização.

A responsabilidade objetiva prescinde do fator culpa, que fica desconsiderado, pois para que se configure e suscite a obrigação de reparar o dano necessita-se apenas de três requisitos: a conduta ilícita, comissiva ou omissiva, atribuída ao prestador do serviço; o dano, uma vez que não se fala em responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um prejuízo, quer de ordem moral ou material; e o nexo causal, expresso pela relação de causalidade entre o fato e o dano.

No caso em tela foram preenchidos os referidos requisitos.

Ademais, por se tratar de uma relação de consumo, aplicam-se as normas atinentes do CDC, em especial o art. 14, caput, que estabelece a responsabilidade civil objetiva do fornecedor de serviços, excetuando-se tal responsabilidade apenas nas hipóteses de não restar comprovado o defeito na prestação do serviço ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não é o caso destes autos.

No caso em análise, não há dúvidas de que a atitude da operadora do plano de saúde ocasionou à Promovente abalos e sofrimentos morais, o sentimento de impotência e aflição, que não se caracterizam como meros dissabores.

Dessa forma, o pleito indenizatório deve ser acolhido. - Do quantum indenizatório Em relação ao montante da indenização por danos morais, faz-se necessária a análise dos critérios consagrados para tanto, especialmente a extensão do dano, a situação econômica das partes e o efeito pedagógico e corretivo da indenização, com a cautela de não provocar o enriquecimento indevido da Promovente.

A indenização, nesses casos, não tendo o efeito de reposição da perda, deve ser fixada ao prudente arbítrio do julgador, sempre com moderação, tendo em vista a dor moral, não podendo se constituir em enriquecimento do beneficiário nem causar desestabilização financeira ao causador do dano.

Diante da negativa da cirurgia de emergência, entendo que é razoável fixar a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Assim, a procedência do pedido, é medida justa e que se impõe.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, para os seguintes fins: I - Ratificar os termos da tutela antecipada já concedida e condenar a Promovida a custear a cirurgia e internação da Autora, conforme indicação médica pertinente; II - Condenar a Promovida ao pagamento à Autora, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), devidamente corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir desta data, e com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Deste modo, julgo extinta a ação, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno, ainda, a Promovida nas custas e despesas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

Opostos embargos de declaração, ouça-se a parte adversa, no prazo de 05 (cinco) dias.

Interposto recurso apelatório, intime-se a parte contrária para oferecer contrarrazões, no prazo legal.

Em seguida, remetam-se os autos ao E.

TJPB, independentemente de conclusão (art. 203, § 4º, CPC).

João Pessoa, 03 de abril de 2024.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito