TJPB - 0809975-93.2024.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0809975-93.2024.8.15.2001 AUTOR: REBECA MEZAABE ANTÃO DE ARAÚJO BRITO RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE APENDICITE.

CARÁTER DE URGÊNCIA EVIDENCIADO.

NEGATIVA QUE CARACTERIZA ABUSIVIDADE.

PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

Vistos, etc.

REBECA MEZAABE ANTÃO DE ARAÚJO BRITO ingressou com AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS POR NEGATIVA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados.

Narra a parte autora que contratou, por adesão, o plano de saúde HAPVIDA, em 13/11/2023, no valor mensal de R$ 290,59 (duzentos e noventa reais e cinquenta e nove centavos).

Ocorre que em 23/11/2023, ao sentir fortes dores abdominais, se deslocou para o hospital da ré para atendimento de urgência por volta de 12:30h, onde foi feito o exame de ultrassom relatando o problema e a necessidade de cirurgia pela própria rede conveniada, que foi negado pela ré, sob a justificativa de que o período de carência não teria sido cumprido.

Requereu, a condenação, da promovida, ao pagamento a título de danos morais, da quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Acostou documentos.

Deferido os benefícios da gratuidade judiciária– ID: 87626265.

Citada, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, apresentou contestação (ID: 91064724), alegando que a parte requerente não havia cumprido o prazo carencial contratual e legal para ter autorizado à realização da internação hospitalar.

Tal período se presta à capitalização da operadora para com o cliente inicial, buscando, dessa forma, evitar a ocorrência de fraudes, em que o beneficiário faria uma adesão ao plano já em necessidade imediata de tratamento, ou mesmo para evitar que após a pronta realização de tratamento de saúde haja o cancelamento do plano.

Pugnou pela improcedência do pedido.

Impugnação à contestação nos autos – ID: 100309784.

Intimados para que especificassem provas que ainda pretendiam produzir, as partes requereram o julgamento antecipado da lide, por não haver necessidade da produção de novas provas (ID's; 99930295 e 100309786). É o relatório.

Decido.

DO MÉRITO A avença deve ser interpretada a luz dos parâmetros do Código de Defesa do Consumidor, que se aplicam aos contratos de plano de saúde, nos termos do Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse viés, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual (art. 47 do C.D.C.).

A controvérsia dos autos cinge-se em saber se, em caso de urgência, a negativa de plano de saúde, baseada no fato de o contrato estar no prazo de carência, é abusiva ou não.

A parte autora juntou aos autos, o contrato da Hapvida (ID's; 86274214, 86274215); a alta do hospital Edson Ramalho (ID; 86274210); atestado de internação no hospital Edson Ramalho (ID; 86274211); carteira da Hapvida (ID; 86274212); ultrassonografia do abdome total, realizado na Hapvida (ID; 86274218); Termo de Indeferimento: internação clínica - geral e clínica médica - 01990004 (ID; 100309785).

Ficou evidenciado tratar-se de cirurgia de urgência, não de cirurgia eletiva, conforme o laudo da ultrassonografia realizado por médico conveniado/hospital da operadora do plano de saúde.

O laudo médico, de acordo com a inicial, e não contestado pela promovida, foi subscrito por médico integrante da rede conveniada da ré e, é evidente o caráter emergencial em face do risco inequívoco para a saúde e a vida da paciente, a urgência no tratamento médico e internação hospitalar.

As provas carreadas aos autos demonstram de forma cabal que houve a negativa do plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, conduta indevida, já que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24h (vinte e quatro horas), nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656 /1998: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...) É certo que a operadora de saúde tem obrigação de arcar com as despesas do serviço independentemente do período de carência, em casos de emergência ou urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98.

Logo, em caso de atendimento/cirurgia de urgência mitiga-se o período de carência previsto no contrato.

Cito jurisprudências: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE ADESÃO A SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

APENDICITE AGUDA PERFURADA.

PROCEDIMENTO SOLICITADO POR MÉDICO CREDENCIADO.

NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO.

INJUSTA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

EXPECTATIVA FRUSTRADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 'QUANTUM' INDENIZATÓRIO.

CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

INOBSERVÂNCIA NO CASO CONCRETO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I - As atividades das operadoras de plano de saúde, além de se submeterem às regras da Lei Federal nº 9.656/98, devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição da Republica.

II - A administradora do plano assistencial deve possibilitar ampla cobertura para quaisquer tipos de doenças e procedimentos médico-hospitalares de urgência e/ou emergência que sejam necessários à preservação da saúde e da vida do segurado, ainda que no período de carência.

III - Comprovadas a necessidade e a urgência da submissão da parte autora à cirurgia de apendicite aguda, deve lhe ser assegurado o acesso aos meios indispensáveis para o devido tratamento, conforme previsto na alínea 'c' do inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

IV - A mais recente orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça converge no sentido de que a recusa injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar tratamento médico emergencial e de urgência indispensável ao convalescimento do paciente enseja danos morais suscetíveis de reparação pecuniária, por agravar a situação de abalo psíquico do enfermo, impingindo-lhe aflição que ultrapassa os meros aborrecimentos da vida cotidiana, notadamente em razão de seu debilitado estado de saúde.

V - No arbitramento de indenização por dano moral, o julgador deve levar em conta o caráter reparatório e pedagógico da condenação, de modo a não permitir o lucro fácil do ofendido, mas também sem reduzi-la a valor irrisório, sempre atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, impondo-se no caso concreto a redução do montante fixado na sentença.

VI - Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. (TJ-MG - Apelação Cível: 5020381-54.2022.8.13.0027 1.0000.23.283402-8/001, Relator: Des.(a) Vicente de Oliveira Silva, Data de Julgamento: 17/04/2024, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/04/2024).

Tribunal de Justiça de Pernambuco.

Poder Judiciário.

Gabinete do Des.

Antônio Fernando Araújo Martins AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0013439-64.2021.8.17.9000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGRAVADO: STHANLLEY SALEM LUCAS GABRIEL CANTO SILVA RELATOR:DES.

FERNANDO MARTINS Sexta Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE APENDICITE.

NECESSIDADE DE CIRURGIA DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

RECUSA DE COBERTURA.

AFRONTA AO ART. 35-C DA LEI 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

Observa-se dos autos que o agravado compareceu à emergência do HAPVIDA com quadro de apendicite aguda, sendo-lhe indicada cirurgia de urgência (ID: 83422776e ID: 83485730).

Contudo, o internamento foi negado pela operadora agravante por conta da carência contratual. (ID: 83422779).

O documento médico inserto nos autos de origem revela a inegável situação de emergência em que se encontrava o agravado. É certo que a operadora de saúde tem obrigação de arcar com as despesas do serviço independentemente do período de carência, em casos de emergência ou urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.

Por sua vez, o art. 12, V, c da Lei 9656/98 estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

A matéria é objeto do enunciado da Súmula 597 do STJ, verbis: “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusivas e ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”.

No caso presente, já haviam se passado 3 meses da contratação do plano.

Foge à razoabilidade, portanto, que a operadora agravante somente arque com o atendimento de urgência sem a internação necessária, dele decorrente, colocando em risco a vida do segurado/consumidor.

A recusa de internação decorrente de atendimento/cirurgia emergencial configura afronta às normas legais mencionadas, que estabelecem tão somente prazo máximo de 24 horas para a cobertura de casos de urgência e emergência, sem fazer nenhuma exceção às situações que evoluam para a necessidade de internação.

Agravo não provido.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, unanimemente, negar provimento ao recurso.

Recife, (datado e assinado eletronicamente).

Des.

Fernando Martins Relator. (TJ-PE - AI: 00134396420218179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 24/02/2023, Gabinete do Des.

Antônio Fernando Araújo Martins).

Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência, de modo que a recusa da operadora do plano de saúde para cirurgia de urgência solicitada, em situação que colocava em risco a vida da segurada configura ato ilícito indenizável.

A indenização por dano moral deve ser graduada de modo a coibir a reincidência e obviamente o enriquecimento da vítima e, para sua fixação, exige-se a observância às condições econômicas e sociais dos envolvidos, bem como a gravidade da falta cometida, na busca por uma reparação repressiva e pedagógica, que proporcione uma justa compensação pelo dano sofrido, tudo em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atinando para as peculiaridades de cada caso concreto.

Para a hipótese, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é o adequado.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do C.P.C., JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para condenar a promovida ao pagamento dos danos morais pleiteados, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) o qual deve ser corrigido com juros de mora de 1% ao mês, a contar do evento danoso e correção monetária, pelo INPC, da data de publicação desta sentença.

Por conseguinte, CONDENO a demandada em custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor total da condenação.

Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema P.J.e.

DEMAIS DETERMINAÇÕES Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.).

Transitada em julgado: 1 - EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2 - INTIME a parte vencedora para, em 15 (quinze) dias, dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C, de acordo com o julgado. 3 - Requerido o cumprimento da sentença, INTIME a parte executada para fins de adimplemento do débito, em 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de multa e honorários, tentativa de bloqueio on line.

O sucumbente fica ciente de que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar: (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º do C.P.C.). 4 - Caso a parte executada discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato a quantia que entende correta, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º do C.P.C); 5 - Apresentada impugnação, INTIME a parte impugnada para se manifestar em 15 (quinze) dias.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 11 de outubro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito