TJPB - 0803769-97.2023.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803769-97.2023.8.15.2001 [Liminar, Seguro, Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: ROBERTA DINIZ PEREIRA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO.

Trata-se de Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por ROBERTA DINIZ PEREIRA em desfavor da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificadas nos autos.

A parte autora alegou, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré e que necessitava realizar o procedimento cirúrgico de "Reconstrução Parcial da Maxila e Mandíbula com Enxerto Ósseo" (TUSS 3.02.08.10-6).

Narrou que, apesar do caráter emergencial do procedimento e de sua inclusão no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora ré negou a autorização para sua realização.

A negativa, segundo a autora, fundamentou-se em parecer de junta médica constituída pela própria operadora, que afirmou que os procedimentos seriam odontológicos e que não haveria imperativo clínico para sua realização.

Em virtude dessa negativa, a autora buscou a tutela jurisdicional, formulando pedido de liminar para compelir a ré a custear o tratamento cirúrgico, incluindo internação, anestesia, materiais necessários e demais elementos da intervenção.

Foi concedida a antecipação de tutela (ID 75448536), determinando que a ré arcasse com os custos do procedimento.

A parte ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação, pugnando pela improcedência dos pedidos.

Em sua defesa, alegou, preliminarmente, que a autora não possuía plano de saúde com cobertura para procedimentos odontológicos com a promovida, e que o contrato estava submetido à RN nº 465/2021.

Sustentou que o procedimento em questão seria odontológico, rotineiramente realizado em consultório sob anestesia local, e que não haveria imperativo clínico que justificasse sua realização em ambiente hospitalar, portanto, sem cobertura contratual.

A ré também invocou parecer de junta médica desfavorável, corroborando a inexistência de obrigação de custeio.

Ainda, a contestação trouxe à baila a existência de um Inquérito Policial (nº 01.002.0006.00007/2022.1.3), investigando supostas fraudes contra planos de saúde, envolvendo o advogado da autora e a mãe dele, fornecedora de materiais odontológicos, alegando que os laudos apresentados não teriam pertinência técnica e os materiais seriam excessivos.

A ré argumentou, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) refuta a prevalência da prescrição médica sobre as negativas dos planos de saúde quando há subjetividade e que a mera negativa não ensejaria dano moral sem prova de abalo excepcional.

Por fim, pugnou pela necessidade de perícia prévia e pela impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Após a concessão da tutela de urgência, a parte ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0816134-75.2023.8.15.0000), obtendo decisão monocrática que concedeu efeito suspensivo à liminar, sob o argumento de que não havia sido demonstrado inequivocamente o imperativo clínico ou o caráter emergencial do procedimento.

Diante do cenário, foi determinada a realização de perícia judicial para dirimir as controvérsias técnicas.

A perita nomeada, Adna Jessika Pereira da Silva, cirurgiã-dentista, apresentou o laudo pericial (ID 101036587).

O laudo pericial confirmou a condição clínica da autora, a necessidade e pertinência técnica dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais indicados, a imprescindibilidade do ambiente hospitalar para a segurança da paciente (dadas as comorbidades de Epilepsia e Fibromialgia), e a autonomia do cirurgião-dentista na escolha do tratamento.

A perita também ressaltou que a junta odontológica realizada pela operadora ré não teve participação presencial da paciente, o que poderia gerar equívocos.

A parte autora, em réplica, rebateu os argumentos da contestação, reiterando a legalidade de sua pretensão e a improcedência das alegações da ré.

Especificamente quanto às alegações de fraude, a autora informou que o Inquérito Policial mencionado pela ré havia sido detidamente analisado e arquivado pelo Ministério Público de Pernambuco em duas instâncias (35ª Promotoria de Justiça Criminal da Capital e Procuradoria Geral de Justiça), por ausência de fato criminoso, e que, em verdade, a operadora Hapvida é que havia desobedecido reiteradamente às decisões judiciais.

Após o trâmite processual regular, incluindo as manifestações das partes sobre o laudo pericial, os autos vieram conclusos para sentença.

II - FUNDAMENTAÇÃO: Cinge-se a controvérsia dos presentes autos à verificação da obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde ré, do procedimento cirúrgico de "Reconstrução Parcial da Maxila e Mandíbula com Enxerto Ósseo", incluindo internação, anestesia e materiais necessários, bem como à análise de eventual dano moral decorrente da negativa.

De início, impõe-se salientar que a relação jurídica estabelecida entre a beneficiária Roberta Diniz Pereira e a operadora UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO é inegavelmente de consumo, conforme o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Neste diapasão, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) são plenamente aplicáveis à espécie, em especial o seu art. 47, que preceitua: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Ademais, o art. 6º, inciso III, do CDC, estabelece como direito básico do consumidor: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;" Essa premissa é fundamental para equilibrar a balança contratual, notoriamente desfavorável ao consumidor em contratos de adesão como os de planos de saúde, garantindo que quaisquer cláusulas ambíguas ou restritivas sejam interpretadas de forma a não obstar o acesso do beneficiário ao tratamento essencial para sua saúde.

A falha na prestação dos serviços, ao negar a cobertura devida, configura, a meu ver, uma violação a este postulado consumerista.

A operadora ré argumenta que o procedimento pleiteado possui natureza odontológica e, portanto, não teria cobertura pela segmentação hospitalar do plano, salvo se houvesse imperativo clínico que justificasse a internação hospitalar.

Contudo, a legislação que rege os planos de saúde no Brasil e a jurisprudência dominante, não corroboram essa interpretação restritiva.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 35-F, é clara ao definir a amplitude da assistência: "Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." Mais especificamente, o art. 12, inciso II, alínea 'e', da Lei nº 9.656/98, inclui na cobertura obrigatória: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV do caput do art. 10, respeitadas as respectivas abrangências, de acordo com as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) e) cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;" Este dispositivo é complementado pela regulamentação da ANS.

A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 (que incorporou previsões de resoluções anteriores, como a RN 338/2013), estabelece no Art. 19, inciso IX, sobre o Plano Hospitalar: "Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;" O §1º, inciso I, do mesmo Art. 19 da RN 465/2021, esclarece quem avalia o imperativo clínico: "§1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;" No caso em tela, a perícia judicial realizada por Adna Jessika Pereira da Silva (ID 101036587) foi categórica ao confirmar a condição clínica da autora ("Atrofia do rebordo sem dentes na região da Maxila e Mandibula (CID 10 K 08.2), com presença de Pneumatização dos Seios Maxilares Bilaterais") e a pertinência técnica do procedimento prescrito, afirmando que: "Sim.

Dada a sua condição de saúde, este se faz necessário a fim de prevenir qualquer situação de risco a autora." (resposta ao quesito 18 da autora) A perita confirmou ainda que: "Sim, há pertinência do procedimento solicitado para resolução das queixas da periciada.

A modalidade terapêutica proposta é a mais duradoura e que trará melhor restabelecimento da função mastigatória.

Não é um procedimento urgente, e sim TOTALMENTE ELETIVO.

No estágio atual, não há risco eminente de dano a vida da autora." (resposta ao quesito 21 da autora) Embora a perita tenha classificado o procedimento como eletivo e sem risco iminente de vida, ela confirmou que a autora sofre diariamente e é prejudicada fisiologicamente pela falta de tratamento, e que a cirurgia melhoraria sua qualidade de vida, inclusive com efeitos psicológicos.

Adicionalmente, a perícia enfatizou a necessidade de ambiente hospitalar para a segurança da autora, considerando suas comorbidades (Epilepsia e Fibromialgia).

O próprio perito afirmou que "Dada a sua condição de saúde, este se faz necessário a fim de prevenir qualquer situação de risco a autora.".

Este entendimento é amplamente corroborado pela jurisprudência do STJ e de outros tribunais.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o RECURSO ESPECIAL Nº 1.802.488 - SP (2019/0007173-9), de relatoria da Ministra NANCY ANDRIGHI, com ementa publicada em DJe de 13/12/2019, assentou o seguinte: “RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

PERDA DO OBJETO.

AFASTADA.

SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA.

EXIGÊNCIAS MÍNIMAS.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR.

ODONTÓLOGO ASSISTENTE.

PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA.

DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

MAJORAÇÃO. (...) 6.

Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS). 7.

Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar. 8.

Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).

RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários." Este precedente é claro: se a cirurgia buco-maxilo-facial requer ambiente hospitalar ou anestesia geral, a cobertura é obrigatória para planos com segmentação hospitalar, mesmo que a indicação seja de cirurgião-dentista.

A operadora ré confirmou que o plano da autora possui cobertura hospitalar.

Outros tribunais seguem a mesma linha: O TJSP, no AgInt no AI 2116668-93.2018.8.26.0000, Relator Rômolo Russo, julgado em 01/10/2018, já havia decidido: "AGRAVO INTERNO.

Insurgência contra decisão monocrática prolatada em agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela antecipatória deferida para impor à agravante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de "osteotomia alvéolo palatina" e de "reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo".

Teórica ausência de fumus boni iuris por se tratar supostamente de tratamento odontológico.

Tratamento que está inserido no rol de coberturas mínimas (art. 3º) da Resolução ANS 428/2017 para os planos hospitalares.

Aplicação da Súmula nº 102 deste E.

Tribunal de Justiça.

Negativa de cobertura abusiva.

Precedentes deste E.

Tribunal de Justiça.

Aplicação do art. 932, IV, 'a', do CPC, notadamente por se tratar de recurso contrário à Súmula deste E.

Tribunal de Justiça.

Recurso desprovido." E o Tribunal de Justiça da Paraíba, no AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0804459-91.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, juntado em 12/11/2018, já se manifestou: "GRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO EM BLOCO CIRÚRGICO.

COBERTURA PREVISTA NO ART.22 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DE Nº 428/2017.

PROVIMENTO.

A Resolução Normativa nº 428/2017, prescreve que o plano hospitalar compreende cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais.

O perigo na demora milita em favor da Agravante, uma vez que a não realização do procedimento compromete sua saúde e a realização dele não é um dano irreversível para a Unimed, uma vez que acaso seja vencedora ao final da demanda, poderá a Autora pagar as despesas efetuadas." Destarte, a tentativa da operadora de distinguir o procedimento como "odontológico" para fins de exclusão de cobertura se mostra uma estratégia infundada frente à legislação e à jurisprudência, especialmente quando há um imperativo clínico devidamente comprovado pela perícia judicial.

A ré baseou sua negativa no parecer de uma junta odontológica por ela constituída, que concluiu pela desnecessidade do procedimento ou de sua realização em ambiente hospitalar.

Contudo, a autonomia do profissional assistente é um pilar fundamental na relação de saúde.

O Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012), em seu Art. 5º, inciso I, garante: "Art. 5º.

Constituem direitos fundamentais dos profissionais inscritos, segundo suas atribuições específicas: I – diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da Ciência e sua dignidade profissional;" A Resolução CONSU nº 8/98, em seu Art. 2º, inciso I, veda expressamente qualquer prática que infrinja os códigos de ética profissionais: "Art. 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: I – qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;" É incontestável que o cirurgião-dentista que assiste o paciente possui a prerrogativa de determinar o tratamento mais adequado.

O papel da junta odontológica, regulamentada pela RN ANS nº 424/2017, é dirimir divergências técnico-assistenciais, e seu parecer, quando em comum acordo, deve ser acatado.

No entanto, a referida RN não pode ser utilizada como instrumento de intervenção indevida na relação profissional-paciente ou para negar o tratamento em busca de economia financeira, como assevera o Parecer CRO/PE nº 01/2020.

A própria perícia judicial corroborou a autonomia do cirurgião-dentista, ao responder ao quesito da autora: "R.

Tendo em vista que a área de atuação Odontológica se dá da linha Temporal da face à região de Pescoço, a indicação do Tratamento de patologias no ambiente intra e extra oral é de competência do Cirurgião-Dentista." (resposta ao quesito 19 da autora) A perita também reconheceu a não exatidão da ciência odontológica e a possibilidade de divergência técnica: "R.

Sim, é possível, uma vez que a ciência não é exata." (resposta ao quesito 20 da autora) Além disso, a perícia teceu críticas à junta odontológica realizada pela operadora, por ter sido feita sem qualquer contato presencial com a paciente, o que levanta sérias dúvidas sobre a completude e adequação da avaliação realizada unilateralmente pela ré.

A prática de submeter o profissional assistente a justificativas intermináveis, alterando ou recusando o tratamento sem contato direto com o paciente, viola o exercício ético da Odontologia e compromete a qualidade do atendimento.

Precedentes judiciais têm sido firmes em repudiar a ingerência das operadoras na conduta terapêutica: O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (JECDF), no ACJ 07021.18-92.2021.8.07.0003, Relª Juíza Giselle Rocha Raposo, julgado em 01/02/2022, destacou: "II.

A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente.

Conforme já decidiu o c.

Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP 668.261/SP, de Relatoria do e.

Ministro Carlos Alberto Menezes DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.

III.

De mais a mais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

CONSU.

Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018." O TJSP, no AI 2118018-14.2021.8.26.0000, Relª Desª Hertha Helena de Oliveira, julgado em 24/09/2021, reafirmou: "Ilicitude.

Cobertura devida.

Junta médica e profissional desempatador indicados, ambos, pela própria seguradora.

Ilegitimidade.

A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção estão, ambos, sob a responsabilidade do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto.

Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde).

Observância do princípio da boa-fé contratual.

Honorários médicos que correrão às expensas do agravante.

Decisão reformada.

Agravo provido." As alegações da ré de que o STJ refuta a prevalência da prescrição médica sob as negativas do plano de saúde devem ser ponderadas.

Embora seja verdade que o Judiciário não deve se substituir a peritos, o caso em comento passou por perícia judicial, que, como já mencionado, validou a necessidade e pertinência do tratamento e a autonomia do profissional.

O cerne do problema, portanto, não é a prevalência da prescrição sem lastro técnico, mas sim a prevalência da prescrição comprovadamente necessária e confirmada por prova técnica independente.

No que tange aos materiais (OPMEs) necessários para a realização do procedimento, a ré alegou que eles não estariam inclusos na cobertura da segmentação hospitalar do plano.

No entanto, os precedentes são no sentido de que a exclusão de materiais essenciais ao ato cirúrgico coberto é abusiva.

O Art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, ao enumerar as exclusões de cobertura, dispõe: "Art. 10. É vedada a exclusão de cobertura assistencial nas seguintes situações: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;" Por uma interpretação a contrario sensu, conclui-se que o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico é de cobertura obrigatória.

A perícia judicial corroborou a pertinência e a necessidade dos materiais solicitados, incluindo a necessidade de material sobressalente em sala cirúrgica: "R.

Sim, uma vez que dentro no planejamento cirúrgico e no momento da cirurgia podem ocorrer fatos que levem a necessidade de uma reposição do material." (resposta ao quesito 10 da autora) "R.

Sim, uma vez que, caso não exista material para substituição o procedimento cirúrgico deverá ser suspenso." (resposta ao quesito 13 da autora) O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que a recusa de cobertura de meios e materiais necessários a tratamento coberto é abusiva.

No AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL Nº 1.779.727/PB, de relatoria do Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 11/05/2020, DJe 14/05/2020, ficou consignado: "1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta." Portanto, a negativa de cobertura dos materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, confirmado como necessário pela perícia, é flagrantemente ilegal e abusiva.

A operadora ré levantou sérias alegações de fraude, fazendo referência a um Inquérito Policial que envolveria o advogado da autora e uma empresa fornecedora de materiais.

A ré chegou a solicitar a produção antecipada de prova pericial em razão desses indícios.

No entanto, as próprias fontes acostadas aos autos pela parte autora, e mencionadas na réplica, demonstram que o referido Inquérito Policial (nº 01.002.0006.00007/2022.1.3) foi arquivado pelo Ministério Público de Pernambuco em duas instâncias, por ausência de fato criminoso a ser apurado.

A promoção de arquivamento do MPPE, datada de 05/09/2022 (ID 114108304), e o parecer que confirmou o arquivamento (ID 124499437), são explícitos ao afirmar: "Analisando-se, portanto, detidamente os autos, verifica-se que, no presente procedimento investigatório não há fato criminoso a ser apurado." "Importa repisar que nenhum dos eventos narrados neste caderno policial ocorreriam caso a vítima desse cumprimento às decisões judiciais que determinaram a realização dos procedimentos cirúrgicos.

Somente há o bloqueio dos valores pela autoridade judicial porque a Hapvida Assistência Médica Ltda recusa-se a atender as ordens judiciais e incorre, por intermédio dos seus representantes, no delito do art. 330 do Código Penal ao desobedecer às ordens legais dos magistrados.

A ninguém é dado o direito de valer-se da sua própria torpeza." "Evidencia-se que os indiciados encontram-se no regular exercício do seu direito. É bastante natural que o indiciado Diogo Santos, por ser advogado especializado no direito à saúde, tenha inúmeros processos contra as operadoras de plano de saúde, em especial a vítima, que notoriamente acumula ações judiciais por negativa de cobertura.

Embora a HAPVIDA tenha se negado a realizar os procedimentos indicados por José Olindo, não foi capaz de comprovar que os pacientes não necessitam efetivamente daquele tratamento, subsistindo a necessidade do tratamento indicado." O Ministério Público da Paraíba (MPPB), em parecer sobre Agravo de Instrumento (Proc. nº 0809726-68.2023.8.15.0000) envolvendo o mesmo advogado da autora e a mesma operadora (Unimed João Pessoa), também considerou as alegações de fraude descabidas: "Quanto às ilações ventiladas pela Unimed acerca de Inquérito Policial de n° 01.002.0006.00007/2022.1.3, no sentido de possível fraude por parte dos representantes da parte autora, as afirmações são descabidas, visto que a própria parte Recorrente informa que o inquérito foi arquivado por solicitação do Ministério Público.

Não há que se falar em levar em consideração tal investigação como se em andamento estivesse.

O argumento é de ser inteiramente rechaçado." Portanto, as alegações de fraude não encontram respaldo nos documentos acostados, sendo que a investigação criminal foi arquivada por ausência de prova de crime.

Além disso, a perícia judicial, efetivamente realizada nos autos, já forneceu o esclarecimento técnico necessário, confirmando a pertinência e necessidade do tratamento, esvaziando a argumentação da ré sobre a necessidade de prova técnica para dirimir dúvidas.

Do Dano Moral.

A parte autora pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa indevida da cobertura, que lhe causou angústia e aflição.

A ré, por sua vez, sustenta que a mera negativa não configura dano moral, a menos que haja um abalo excepcional ou risco à saúde não comprovado.

A jurisprudência do STJ tem evoluído sobre o tema, e embora existam entendimentos de que a simples recusa não gera dano moral em algumas situações de dúvida jurídica razoável, a situação é distinta quando há um agravamento da condição de saúde ou aflição psicológica intensa.

O STJ, no AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL Nº 1.533.684/SP, de relatoria do Ministro MARCO BUZZI, julgado em 16/02/2017, DJe 21/02/2017, já havia estabelecido que: "2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Aplicação da Súmula 83/STJ." "3.

Nos termos em que delineado no acórdão recorrido, a hipótese em tela não traduziu mero dissabor pelo inadimplemento contratual, tendo em vista que a recusa na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais, causou aborrecimento e sofrimento que superam os do cotidiano, passíveis de reparação." No caso presente, a perícia judicial confirmou que a autora sofre diariamente em razão de seu estado clínico e é prejudicada fisiologicamente com o passar do tempo sem tratamento, e que a realização dos procedimentos melhoraria sua qualidade de vida, inclusive com efeitos psicológicos.

A negativa, nesse contexto, não se trata de mero dissabor ou aborrecimento, mas sim de uma conduta que efetivamente agravou a condição de aflição da autora, que necessitou buscar o Judiciário para ter acesso a um tratamento que se revelou pertinente e necessário.

A procrastinação na autorização do procedimento, somada à incerteza e à dor, extrapolou o mero inadimplemento contratual.

Diante da comprovação do sofrimento, angústia e aflição psicológica vivenciados pela autora, especialmente pela necessidade de se socorrer do Poder Judiciário para garantir um direito essencial à sua saúde, o dano moral está configurado.

III – DISPOSITIVO.

Diante de todo o exposto, e com fundamento nas razões de fato e de direito acima delineadas, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da demanda, nos termos do Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente concedida (ID 75448536) e, em consequência, CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR e CUSTEAR integralmente o procedimento cirúrgico de "Reconstrução Parcial da Maxila e Mandíbula com Enxerto Ósseo" (TUSS 3.02.08.10-6) em favor da autora ROBERTA DINIZ PEREIRA, incluindo-se todas as despesas relacionadas à internação hospitalar, anestesia, e todos os materiais (OPMEs) necessários e imprescindíveis à sua realização, conforme indicação do profissional assistente e o laudo pericial judicial, a ser realizado em instituição credenciada à rede da ré.

CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de indenização a título de danos morais em favor da autora ROBERTA DINIZ PEREIRA, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (Art. 405 do Código Civil).

CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (valor da causa + dano moral), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se com as formalidades legais.

João Pessoa/PB, 29 de agosto de 2025.

Isabelle de Freitas Batista Araújo Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0803769-97.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação das partes para se manifestarem sobre o laudo pericial, no prazo de 15 (quinze) dias..

João Pessoa-PB, em 30 de setembro de 2024 MARIA DAS NEVES CABRAL DUARTE Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: A intimação das partes acerca da do dia, hora e local abaixo designados.

João Pessoa-PB, em 11 de setembro de 2024 KENIA SIMOES DANTAS BARBOSA Analista/Técnico Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0803769-97.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação das partes para, para tomarem ciência da designação de data para realização da perícia.

João Pessoa-PB, em 19 de agosto de 2024 MARIA DAS NEVES CABRAL DUARTE Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803769-97.2023.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Diante do aceite da perita nomeado nos autos, INTIME-SE a parte demandada para, em 10 (dez) dias, efetuar o pagamento dos honorários periciais.

Ademais, certifique-se da intimação das partes para apresentação de quesitos e indicação de assistente técnicos.

Em caso negativo, intime-se.

Efetuado o pagamento dos honorários periciais, INTIME-SE a perita para designar dia, horário e local para realização da perícia, comunicando a este Juízo previamente, com o intuito de viabilizar a intimação tempestiva das partes.

Destaco que a intimação da parte autora deve ocorrer também por mandado.

Cumpra-se.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição.

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803769-97.2023.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Diante do aceite da perita nomeado nos autos, INTIME-SE a parte demandada para, em 10 (dez) dias, efetuar o pagamento dos honorários periciais.

Ademais, certifique-se da intimação das partes para apresentação de quesitos e indicação de assistente técnicos.

Em caso negativo, intime-se.

Efetuado o pagamento dos honorários periciais, INTIME-SE a perita para designar dia, horário e local para realização da perícia, comunicando a este Juízo previamente, com o intuito de viabilizar a intimação tempestiva das partes.

Destaco que a intimação da parte autora deve ocorrer também por mandado.

Cumpra-se.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição.

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803769-97.2023.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Analisando os autos, intimadas as partes para especificarem as provas que desejam produzir, verifico que a parte promovida requereu a produção de prova pericial (ID 79200197).

Desse modo, a fim de evitar futuras alegações de nulidade por cerceamento de defesa, passo a nomear Adna Jessika Pereira da Silva, cirurgiã-dentista, Rua Golfo de Tailândia, 84, apto 504, Intermares, Cabedelo/PB, 58102-092, telefone (83) 9.8879-2731, e-mail: [email protected], para promover a perícia nos autos.

Intime-se o perito para, em 05 (cinco) dias, informar se aceita o encargo, ocasião em que deverá apresentar proposta de honorários, acostando currículo, com comprovação da especialização, bem como contatos profissionais, em especial o endereço eletrônico, onde deverão ser dirigidas as intimações pessoais.

Intimem-se as partes para em cinco dias úteis apresentarem os quesitos, bem como, querendo, indicar assistentes técnicos para acompanhamento da realização da perícia.

Fixo o prazo de 15 (quinze) dias para entrega do laudo.

Cumpra-se.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

ONALDO ROCHA DE QUEIROGA Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803769-97.2023.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Analisando os autos, intimadas as partes para especificarem as provas que desejam produzir, verifico que a parte promovida requereu a produção de prova pericial (ID 79200197).

Desse modo, a fim de evitar futuras alegações de nulidade por cerceamento de defesa, passo a nomear Adna Jessika Pereira da Silva, cirurgiã-dentista, Rua Golfo de Tailândia, 84, apto 504, Intermares, Cabedelo/PB, 58102-092, telefone (83) 9.8879-2731, e-mail: [email protected], para promover a perícia nos autos.

Intime-se o perito para, em 05 (cinco) dias, informar se aceita o encargo, ocasião em que deverá apresentar proposta de honorários, acostando currículo, com comprovação da especialização, bem como contatos profissionais, em especial o endereço eletrônico, onde deverão ser dirigidas as intimações pessoais.

Intimem-se as partes para em cinco dias úteis apresentarem os quesitos, bem como, querendo, indicar assistentes técnicos para acompanhamento da realização da perícia.

Fixo o prazo de 15 (quinze) dias para entrega do laudo.

Cumpra-se.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

ONALDO ROCHA DE QUEIROGA Juiz de Direito