TJPB - 0847341-06.2023.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847341-06.2023.8.15.2001 AUTOR: SUENIA VALERIA COSTA MEDEIROS REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR – MÉRITO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FÁRMACO UTILIZADO EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA INDEVIDA.

COBERTURA CABÍVEL.

DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Vistos, etc.

SUENIA VALERIA COSTA MEDEIROS, devidamente qualificado nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificada, alegando, em síntese, que é conveniada ao plano de saúde administrado pela promovida há diversos anos.

Narra que é usuária do plano de saúde administrado pela promovida e que foi diagnosticada com Policitemia Vera de Alto Risco (CID 10: D45) e necessita de fazer uso do fármaco denominado Hidroxiuréia - TEPEV (500 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia, uso contínuo) prescrito pelo seu médico hematologista.

Aduz que solicitou a cobertura da medicação pela promovida que negou o fornecimento, sob o fundamento de que o tratamento não possui cobertura, por está fora da lista da ANS.

Destarte, ingressou com a presente ação requerendo, em sede de tutela antecipada, para que a requerida seja compelida a custear, em favor da autora, o fármaco TEPEV (hidroxiureia 500 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia, uso contínuo), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) e bloqueio de numerários para aquisição do medicamento.

No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

Instruiu a inicial com documentos.

Custas processuais iniciais recolhidas pela autora.

Tutela antecipada indeferida (ID 78239958).

Regularmente citada, a promovida, apresentou contestação sustentando que agiu legalmente ao negar a cobertura do fármaco requisitado, tendo em vista que alega que o tratamento ambulatorial está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Por fim, por inexistir ato ilícito e danos morais a serem indenizados, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação.

Decisão do Tribunal de Justiça da Paraíba que, em sede de julgamento de recurso de agravo de instrumento interposto pelo réu, manteve a concessão da tutela antecipada realizada por este Juízo (ID 83531272).

Saneado o feito, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

I.

DAS PRELIMINARES I.1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO Entendo que a hipótese dos autos é de conhecimento direto do pedido, uma vez que o feito se encontra satisfatoriamente instruído.

Ademais, a questão de mérito é unicamente de direito, de modo a incidir o disposto no art. 355, inc.

I, do CPC: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Ressalte-se que, encontram-se nos autos documentos necessários à formação do convencimento desse juízo, não havendo questões de fato a serem discutidas.

Portanto, ante a necessidade de se impor celeridade ao feito e a aplicação do art. 355 do CPC, rejeito as produção de outras provas documentais e periciais requeridas pelo réu e passo ao julgamento da causa.

II.

DO MÉRITO O caso em tela discute possível abusividade praticada por administradora de saúde, ao negar custeio e cobertura de medicamento para tratamento oncológico prescrito por medico especialista para tratamento de doença da qual a usuária do plano de saúde é portadora.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma do STJ, data de julgamento 8/06/2022).

Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma do STJ, data de julgamento 8/06/2022).

Na presente situação, a autora, regularmente inscrita no plano de saúde da promovida e é portadora de portadora de Policitemia Vera de Alto Risco, também conhecida como neoplasia mieloproliferativa crônica, conforme laudo médico (CID 10: D45 - ID 78237605), sendo recomendado medicação TEPEV, um quimioterápico (hidroxiureia 500 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia, uso contínuo), conforme prescrição médica (IDs 78237607 e 78237606).

Consta nos autos, também, comprovante de solicitação de medicamento prescrito junto a promovida, no qual está inserido a negativa do plano pois o medicamento solicitado está em desacordo com a “DUT 64” do Rol da ANS (ID 78237615).

Contudo, tem-se que as patologias com as quais a autora foi diagnosticada constam listadas na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas.

Além disso, o medicamento TEPEV (hidroxiureia 500 mg) foi aprovado pela ANVISA para tratamento de câncer, que é o caso da autora, não se justificando, pois, a recusa da ré em autorizar a cobertura.

Cumpre observar que o câncer está incluído no rol de coberturas do contrato firmado entre as partes, cabendo ao médico, e não à empresa de plano de saúde, indicar o medicamento e procedimento adequados à situação do paciente.

Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável da autora, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes ajustada, considerando, também, que a ré não pode substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça: Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.

Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor (Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma do STJ, Rel.

Min.

Menezes Direito, DJ de 02.04.2007).

Ademais, de acordo com Superior Tribunal de Justiça, “a operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA" - uso off-label (STJ. 3ª Turma.

REsp 1.721.705-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 28/08/2018.

Informativo nº. 632) e que "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 (Info 12 – Edição Extraordinária).

Dessa forma, tem-se que a conduta da promovida ao negar o custeio do tratamento de saúde e do medicamento solicitado pelo médico especialista para o tratamento da autora foi indevida e abusiva, devendo ocorrer a condenação da ré para que forneça/custeie o fármaco “TEPEV" (hidroxiureia 500 mg, 1 comprimido, 2x ao dia, uso contínuo), conforme prescrição médica (ID 78237606), necessário à realização do tratamento de saúde da autora.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais sofridos em razão desta conduta indevida da promovida, tem-se que somente deve ser acolhido quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana.

Especificamente sobre o dano de ordem extrapatrimonial, o art. 5º, inciso X, da Constituição da República de 1988, tratou: Art. 5º. (...) X - São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

A propósito do tema, Sérgio Cavalieri Filho, leciona que: "enquanto o dano material importa em lesão de bem patrimonial, gerando prejuízo econômico passível de reparação, o dano moral é lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade física e psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima" (livro Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros Editores, pg. 74/75).

A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e,

por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática.

O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros.

No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que a negativa de cobertura de fármaco tenha causado danos aos direitos de personalidade da autora, uma vez que fornecido e inciado o tratamento por liminar.

Assim, tenho que não configurado os danos morais perseguidos.

ISTO POSTO e mais que dos autos constam, ratifico a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 78239958), no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, para CONDENAR a parte demandada a fornecer/custear o fármaco “TEPEV" (hidroxiureia 500 mg, 1 comprimido, 2x ao dia, uso contínuo), conforme prescrição médica (ID 78237606).

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

P.

R.

I.

CERTIFICADO o trânsito em julgado, ARQUIVE-SE João Pessoa, 08 de fevereiro de 2024.

Renata da Câmara Pires Belmont Juíza de Direito