TJPB - 0878131-12.2019.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0878131-12.2019.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da partes contrárias para, querendo, contrarrazoarem a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 13 de maio de 2024 ANA MARIA NOBREGA MORENO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0878131-12.2019.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde, Fornecimento de insumos, Suplementar, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.

F.

D.

A.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE: TEA.

Negativa indevida de tratamento – Auxiliar Terapêutico (AT) no âmbito escolar – Cobertura limitada a profissionais de saúde – Danos morais não verificados – Danos materiais.

Reembolso – PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

Vistos, etc. 1.

RELATÓRIO L.

F.

D.

A., menor impúbere, representado por seu genitor FRANCISCO GILSON CORREIA DE ANDRADE, Inscrito no CPF/MF sob o nº *34.***.*88-72, ambos devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO, inscrita no CNPJ sob o número 08.***.***/0001-77, igualmente qualificada, alegando que é segurado do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - CID 10- F84.0.

Informa que é acompanhado pelo médico Dr.

Estáquio Amaro, CRM-PB nº 5890, que prescreveu uma série de tratamentos nos seguintes termos: “Necessita regularmente de acompanhamento fonoaudiológico (método PADOVAN, que foi o que melhor respondeu, 2x por semana), psicólogo de abordagem cognitivo-comportamental (2x por semana), terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial (2x por semana) e psicopedagogo (2x por semana).” “Para uma boa evolução, com melhora no desenvolvimento e melhor prognóstico deve realizar terapias baseadas nos métodos PECS, TEACH e ABA, este atualmente único método comprovado cientificamente, com bons resultados para o autismo, com terapeuta certificado ABA, que avalia (presencial), faz o programa e reavalia (presencial) periodicamente, fazendo supervisão e treinamento da equipe no programa semanal que deve ser aplicado diariamente, com no mínimo 20 horas semanais.” “Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no método ABA. É importante ressaltar que o tratamento adequado, devido à plasticidade neural, tem uma melhor resposta e pode modificar a história natural da doença e a interrupção do mesmo representará um aspecto negativo na evolução e consequentemente piora do prognóstico, com persistências de comportamento atípicos, interferindo nas habilidades sociais da criança.” “Todo tratamento deve ser contínuo e por tempo indeterminado.

A falta desse tratamento pode interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida da família e da paciente.” Assim, a parte autora informa que suplicou à operadora do plano de saúde a autorização e cobertura dos tratamentos prescritos por seu médico.

Contudo, a operadora ré teria respondido negando a solicitação de cobertura assistencial, alegando que não tinha obrigação de custear o método PADOVAN, nem os profissionais que já acompanhavam a criança, uma vez que tais profissionais não estariam na previsão estabelecida na Resolução 428/2017 da ANS.

A empresa demandada informou que a garantia da cobertura apenas dos tratamentos sugeridos com psicólogo ou terapeuta ocupacional, psicoterapia.

Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a ré seja compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico (ID 26696494).

No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais e ressarcir ao requerente os danos materiais.

Instruiu a inicial com procuração e documentos. (ID 26695496 a 26695495) Gratuidade judiciária deferida e tutela antecipada indeferida (ID 30959193).

Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, sustentando que, a Agência Nacional de Saúde – ANS, na Resolução Normativa 539/2022, nada dispõe acerca da obrigatoriedade de fornecer tratamento de caráter domiciliar e escolar, não sendo obrigada a fornecer auxiliar/atendente terapêutico em âmbito escolar.

Informou que fornece o tratamento a ser realizado por auxiliar terapêutico em ambiente clínico.

Defende que a negativa do plano foi legal e que este também possui profissionais aptos a atenderem o segurado, não podendo a promovida ser condenada a custear o tratamento por profissionais que não integram a sua rede.

Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral e pela limitação de atendimento na referida rede.

Juntou documentos (ID 73094406 a 73094414).

Impugnação à contestação. (ID 74964131).

Intimadas para especificarem as provas, a ré requereu o julgamento antecipado da lide (id 76962706), já o autor teve o pedido de produção de provas negado (id 84926976). É o breve relatório.

Passo a DECIDIR. 2.

FUNDAMENTAÇÃO O caso em tela discute possível abusividade praticada por operadora de plano de saúde, ao negar cobertura de tratamento multidisciplinar: acompanhamento fonoaudiológico (método PADOVAN, 2x por semana), psicólogo de abordagem cognitivo-comportamental (2x por semana), terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial (2x por semana) e psicopedagogo (2x por semana), terapias baseadas nos métodos PECS, TEACH e ABA, com terapeuta certificado ABA fazendo supervisão e treinamento da equipe no programa semanal que deve ser aplicado diariamente, com no mínimo 20 horas semanais, conforme laudo médico.

Primeiramente, cabe ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022).

Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que: “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022).

No caso concreto, tem-se que a patologia diagnosticada na parte autora consta listada na CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas.

Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável do autor, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes.

Ressalte-se ainda que a ré não pode substituir o médico assistente e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para aquela patologia.

De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado.

Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: “Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.

Entender de modo diverso põe em (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, risco a vida do consumidor” Rel.

Min.

Menezes Direito, DJ de 02.04.2007).

Além disso, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 2°, inc.

III, e art. 3°, inc.

III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral. É pertinente esclarecer que o TEA envolve diversas condições que prejudicam o desenvolvimento neurológico, podendo apresentar três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos.

Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversos.

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.

Ademais, de há muito, vem a jurisprudência rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente e sua duração, quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula maxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor.

Aliás, esse foi o entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO PRIVADO DE SAÚDE.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA.

LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO.

DESVANTAGEM EXAGERADA.

CONFIGURADA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE.

JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE.

OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas.

A medida vale para os usuários de planos de saúde com ocupacionais e fisioterapeutas de qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022).

Na mesma reunião, a ANS decidiu que as abordagens dos transtornos globais do desenvolvimento são variadas e contam com ações individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica ou compostas por atendimentos multidisciplinares e que os procedimentos incluem o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo DENVER de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, concluindo que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Destarte, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam as sessões multidisciplinares que ora se pleiteiam.

Dessa maneira, considerando-se que (i) a patologia de que o autor é portador consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde; (ii) há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de tratamentos multidisciplinares de saúde envolvendo os métodos descritos no laudo; e (iii) não há vedação contratual expressa dessas enfermidades; tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo parcialmente abusiva a negativa de cobertura ao tratamento da saúde desta.

Diz-se que a negativa foi parcialmente ilegal, pois em relação a negativa de cobertura pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, tem-se que esta foi legal. É que o Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar é uma recomendação de natureza educacional e/ou familiar, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.

Com relação à necessidade de acompanhamento em ambiente escolar das crianças e adolescentes com transtornos do espectro autista, há a legislação federal tombada sob o nº 12.764/12, que instituiu a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, que garantiu, em seu art. 3º, IV, alínea a, que a pessoa portadora de TEA tem direito à educação e, em seu parágrafo único, estabelece que os portadores de TEA, que estão incluídos nas classes comuns de ensino regular terão direito a acompanhante especializado.

O Decreto de nº 8.368/2014, que veio para regulamentar a Lei 12.764/12, estabeleceu, em seu art. 4º, que “é dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.” O art. 3º, em seu parágrafo segundo, ainda disciplina: §2º.

Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Dessa maneira, os serviços do acompanhante especializado que preceitua a legislação, comumente chamado de auxiliar terapêutico ou A.T. - tendo esse profissional como uma das funções, integrar a PCD no contexto acadêmico e domiciliar –, deve ser de responsabilidade do sistema de ensino e/ou opção familiar, mas não se insere na linha de obrigações assumidas pelo plano de saúde.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DECISÃO DO JUÍZO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

EFEITO SUSPENSIVO NEGADO NESTA INSTÂNCIA.

AGRAVO INTERNO.

PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE QUE O AUXILIAR TERAPÊUTICO NÃO SE RESTRINGE AO ÂMBITO ESCOLAR.

QUE SEJA A OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA MÍNIMA.

PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PRONTO PARA JULGAMENTO.

RAZÕES RECURSAIS QUE SE CONFUNDEM EM PARTE COM AS DO AGRAVO INTERNO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATACADA.

PROVIMENTO NEGADO. - No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.

Entendimento dos Tribunais Pátrios e dos Órgãos fracionários do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB – Agravo de Instrumento nº. 0812684-95.2021.8.15.0000, Desembargador Relator Romero Marcelo da Fonseca Oliveira.

Data de Publicação: 16/03/2022).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento.

Autismo.

Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana.

Acompanhamento psicológico pelo método ABA.

Súm. 102 TJSP.

Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família.

Súm. 608 STJ e 102 TJSP.

Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ.

NT NAT- JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis.

Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Precedentes.

Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato.

Auxiliar terapêutico em sala de aula.

Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde.

Inexistência de obrigação de cobertura.

Sentença parcialmente reformada.

Sucumbência recíproca.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; AC 1001014-25.2019.8.26.0361; Ac. 12927421; Mogi das Cruzes; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 15/12/2011; DJESP 04/10/2019; Pág. 1964).

Nesta linha, a Agência Nacional de Saúde optou por proibir expressamente a cobertura de tais procedimentos por parte do plano de saúde, consonante se identifica no sítio oficial http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf, no qual consta a exclusão expressa do “Acompanhamento Terapêutico Psicológico – fora da unidade de saúde”.

Não por outro motivo, em julgamento do agravo de instrumento interposto (Id 81293942), o E.

Tribunal deferiu a tutela antecipada determinando à ré: “[…] o custeio do tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita, EXCETO O AUXILIAR TERAPÊUTICO, realizando o pagamento dos honorários dos profissionais que atendem o promovente, de acordo com a tabela da cooperativa agravada através do depósito direto na conta-corrente destes, ou através de reembolso integral ao autor das terapias pagas, conforme melhor conveniência administrativa da promovida e desde que não enseje o atraso do cumprimento desta decisão”.

Desse modo, deve a promovida custear, de forma contínua, o tratamento multidisciplinar para o autor, nos termos dos Laudos do Médico Assistente anexos aos IDs 26696494, 26696475, e em outros laudos que, porventura, venham a atestar a necessidade do tratamento, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

DOS DANOS MORAIS Quanto ao pleito de indenização por danos morais, este não se mostra cabível.

Não se pode falar em lesão à personalidade ou à saúde do demandante, haja vista não se tratar de situação de urgência ou emergência e ainda inexistir piora no quadro clínico do autor devido à inadimplência contratual. É entendimento assente na jurisprudência pátria o de que a negativa, baseada em interpretação do contrato por si só não enseja direito à indenização.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CERATOCONE.

CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING.

RECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3.

A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019) No presente caso, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal da Lei 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio dos métodos específicos indicados pelo médico.

Logo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual.

Outrossim, é cediço o entendimento de que o inadimplemento contratual, per se, não é suficiente para caracterizar danos morais.

No caso em tela, inexiste provas de piora no quadro do autor, apesar de sua condição de vulnerabilidade.

Dessa forma, não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais.

DOS DANOS MATERIAIS O dano material é conceituado por Maria Helena Diniz, como à lesão ou prejuízo causado a bens patrimoniais de uma pessoa.

O art. 949, do CCB, dispõe que o dano material é o prejuízo que atinge o patrimônio da pessoa, causando perda de bens ou coisa que tenha valor econômico.

In casu, o autor requer que sejam ressarcidos os valores relativos aos gastos com o pagamento das terapias realizadas, além de eventuais outros valores.

Do exposto tem-se que é requerimento que merece acolhimento, EXCETO EM RELAÇÃO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO.

Com efeito, a demandada não comprovou que possuía em sua rede credenciada todos os profissionais especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e a capacidade das clínicas credenciadas de garantirem a eficiência plena do tratamento do autor.

Na verdade, a operadora limitou-se em argumentar pela legalidade da negativa fornecida, alegando a inexistência de cobertura contratual para os tratamentos requeridos pelo autor.

Em sendo assim, os valores pagos nos meses de setembro a novembro referente às sessões de psicopedagogia e fonoterapia (id’s 26696473 e 26696470) devem ser ressarcidos ao autor.

Portanto, tenho como configurado os danos materiais, devendo ser ressarcido o autor no montante de R$ 5.530,00 (cinco mil, quinhentos e trinta reais), referente aos recibos dos Id’s 26696473 e 26696470.

DISPOSITIVO ISTO POSTO, e mais que dos autos constam, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) CONDENAR a promovida na obrigação de fazer de modo a autorizar e custear de forma contínua o tratamento multidisciplinar para o autor, nos termos dos Laudos do Médico Dr.

Estáquio Amaro, CRM-PB nº 5890, anexos aos Ids. 26696494, 26696475, e em outros laudos que, porventura, venham detectando a necessidade de atualização do tratamento, sem interferir nos métodos indicados pelo médico especialista, EXCLUINDO-SE DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR; b) CONDENAR a promovida a ressarcir a parte autora o montante de R$ 5.530,00 (cinco mil, quinhentos e trinta reais), referente as sessões de fonoterapia e sessões de psicopedagogia, dispostos nos Ids 26696473 e 26696470.

Por fim, considerando a sucumbência mínima do autor, condeno a promovida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação, a teor dos arts. 85, §2ª, e 86, parágrafo único, do CPC.

OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1.

Com o trânsito em julgado desta sentença, e em nada requerido, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. 2.

Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 3.

Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º, CPC/2015), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, subam os autos ao E.

TJPB.

P.

R.

Intimem-se.

João Pessoa, 10 de abril de 2024.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível D.D.S