TJPB - 0852434-47.2023.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0852434-47.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 19 de julho de 2024 MARIA JANDIRA UGULINO NETA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852434-47.2023.8.15.2001 [Espécies de Contratos, Seguro, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: IVAN BARROS DA SILVA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CDC.

PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL.

ROL DA ANS.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL E MATERIAL ODONTOLÓGICO SEGUEM OS DITAMES CONTRATUAIS.

DANOS MORAIS.

NÃO OCORRÊNCIA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Vistos etc. 1.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS proposta por IVAN BARROS DA SILVA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Depreende-se da leitura da exordial que a parte autora foi diagnosticada como portadora de “Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes” (CID10 K08.2), quadro clínico que interfere diretamente nas funções mastigatória e de fonação, resultando em dores severas.

Narra que diante da degeneração óssea e das perdas dentárias solicitou o procedimento prescrito pelo profissional da saúde bucal que a acompanha a operadora ré que negou a cobertura sob a justificativa de que o tratamento poderia ser realizado em consultório.

Informa que a suplicada não divergiu quanto a necessidade do procedimento, mas apenas quanto a utilização da estrutura hospitalar para a intervenção.

Com estas considerações, requereu fosse-lhe concedida a tutela antecipada, com a finalidade de determinar que a Demandada arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da parte demandante, qual seja, “reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo 2x, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada à empresa ré.” No mérito, pugnou pela confirmação da tutela provisória em definitiva como obrigação de fazer, além de uma indenização por danos morais (R$ 5.000,00).

Atribuindo à causa o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), anexou procuração e documentos (ID 79391670 a 79393767).

Custas recolhidas (ID 79401807).

Postergada a análise da tutela de urgência requerida (ID 80072420).

Citada, a parte ré apresentou resposta aos termos do pedido (ID 81404700).

Em preliminar impugnou a gratuidade requerida pelo autor.

No mérito, a suplicada afirma que o tratamento requerido pela parte promovente não merece ser autorizado, visto que, além de não constar no rol da ANS, ainda não se apresentar como necessariamente em ambiente hospitalar, sendo resolvido em consultório odontológico.

Defendeu a ausência de danos morais.

Anexou documentos (ID 81404701 a 81404719).

Réplica (ID 84022488).

Após o desinteresse das partes em conciliarem e o requerimento de provas pela ré, com juntada aos autos do parecer da ANS e razões finais, vieram os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre destacar que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Promovo o julgamento antecipado dos pedidos, porquanto os elementos instrutórios amealhados (notadamente a prova documental trazida aos autos) se mostra suficiente à apreciação do cerne das pretensões iniciais, sendo desnecessidade dilação probatória adicional. 2.1.

DA PRELIMINAR Da impugnação a gratuidade Afirma a parte ré que o promovente não apresentou, sequer, indícios mínimos capazes de demonstrar ser pessoa pobre, na forma da lei, a ponto de necessitar dos benefícios da justiça gratuita, os quais devem ser concedidos, por um preceito constitucional, às pessoas que realmente precisam (ID 81404700 – Pág. 2).

Pois bem.

No caso dos autos o promovente efetuou o recolhimento das custas iniciais no ID 79401807, motivo pelo qual reputo prejudicada a preliminar suscitada.

Ausentes outras preliminares para desate e estando presentes os pressupostos de desenvolvimento e validade processual, passa-se ao exame do mérito. 2.2.

DO MÉRITO De ser observado, inicialmente, que a relação existente entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis os dispositivos do CDC, no que couber, conforme entendimento cristalizado na Súmula 608 do C.

Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O vínculo jurídico de natureza contratual, além de incontroverso, restou demonstrado na espécie, uma vez que os documentos de ID 79391693 – Pág. 3 a ID 79391696 – Pág. 6 comprovam a condição do autor de beneficiário do plano de saúde.

Também não há controvérsia a respeito do quadro que acomete o requerente “Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes” (CID10 K08.2) (ID 79392857 – Pág. 1), da indicação de procedimento cirúrgico (ID 79392863) e da recusa da autorização do procedimento (ID 79392867).

Para adequado deslinde do litígio, resta analisar eventual responsabilidade da demandada, à luz da relação jurídica entre as partes, quanto ao custeio do tratamento cirúrgico.

A parte ré sustenta a inexistência de imperativo clínico para os procedimentos solicitados, não nega a patologia, nem a necessidade do procedimento, todavia acena a desnecessidade de internação hospitalar para tanto afirmando ser possível o procedimento prescrito em ambiente clínico de consultório.

Aduzindo, ainda, a previsão contratual de exclusão da cobertura.

Pois bem.

De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (artigo 51, IV, do CDC).

Nesse sentido, com relação ao tratamento prescrito, certo é que a operadora de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da cura ou, no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento.

O contrato, como cediço, deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiado. É imperioso que se diga que não se trata de assunção de riscos não contratados, como parece argumentar a ré, ao contrário, trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa do autor, com a adoção das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde.

Com efeito, o documento de ID 79392863 demonstra que o procedimento cirúrgico pleiteado na exordial deve ser realizado com anestesia geral, em ambiente hospitalar, visto que: “(...) o paciente tem uma estrutura óssea maxilar e mandibular muito reduzida, tornando sua reconstrução pelos modos convencionais não adequadas (…) a exposição necessária para que o procedimento aconteça é grande, não sendo possível sua realização em ambiente ambulatorial, o que traria grande risco de infecção, para segurança do paciente o procedimento tem que acontecer em ambiente cirúrgico hospitalar e com anestesia geral (…).” Ademais, informou o especialista que: “(…) caso as condições atuais sejam mantidas, o requerente poderá apresentar uma situação de agravamento aumentando a perda óssea e agravando a reabsorção, e a cada dia dificultando o procedimento de reparação.

O desordenamento da estrutura mastigatória traz fortes dores articulares, levando o paciente ao consumo excessivo de medicamentos para dor, podendo desenvolver graves problemas gastrointestinais, danos irreversíveis aos rins e fígado.

Problemas fonéticos devido a flacidez muscular e a diminuição da cavidade oral pela perda de suporte ósseo.

Essa perda vem a trazer outros graves problemas ao sistema estomatognático, tendo em vista que os alimentos não são mastigados de forma correta” (ID 79392863 – Pág. 3).

E, não obstante o quanto alegado pela requerida, certo é que a mencionada documentação traz clara indicação da necessidade do procedimento indicado, sendo certo que não compete à operadora de plano de saúde, senão ao responsável pelo tratamento do paciente, indicar quais os procedimentos, materiais adequados para o correto tratamento da enfermidade apresentada pelo seu paciente, além da urgência em sua realização.

No mais, ao contrário do sustentado pela ré, não possuem cobertura os tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de acidente pessoal, com exceção dos procedimentos cirúrgicos odontológicos buco maxilofaciais, constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, vigente à época do evento e ocorridos em regime de internação hospitalar enquadrando-se nesta exceção o caso dos autos.

Nesse sentido: Apelação cível.

Plano de saúde.

Negativa de cobertura de tratamento cirúrgico, para tratamento reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo bilateral, osteotomia alvéolo-palatinas e de mandíbula.

Sentença de parcial procedência.

Recurso de ambas as partes.

Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98.

Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS.

Rol exemplificativo.

Prescrição médica que melhor se adequa à necessidade de tratamento de saúde do autor.

Ademais, a Resolução Normativa 465/2021 é expressa ao prever a cobertura a procedimentos cirúrgicos ao tratamento de traumas e patologias na região buco maxilofacial.

Previsão, ainda, da Súmula Normativa n. 11/2017 da Agência Nacional de Saúde.

Danos morais que não se verificam na hipótese.

Necessidade de ajuizamento de ação não configura dano in re ipsa.

Sucumbência.

Honorários que devem ser fixados observando-se a condenação da ré na obrigação de fazer, descabida a fixação sobre o valor da causa.

Honorários fixados em favor da ré, já que a autora decaiu quanto ao pedido de indenização por danos morais.

Recursos providos em parte. (TJSP; Apelação Cível 1069685-08.2022.8.26.0002; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) GN APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Autora portadora de perda óssea severa em mandíbula bilateral e atresia mandibular.

Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos.

Pedido encaminhado para junta médica pela ré.

Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados, que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a beneficiária e não pelo plano de saúde, através de junta médica.

Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.

Inteligência da Súmula 102 do TJSP.

R. sentença mantida.

Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível1133321-42.2022.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 20ª Vara Cível; Data do Julgamento:01/04/2024; Data de Registro: 01/04/2024) PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILO.

REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC CONSTATADOS.

Paciente diagnosticada com “atrofia de rebordo alveolar” (CID 10 K08.2), motivo pelo qual a cirurgiã-dentista bucomaxilofacial indicou os procedimentos de “Reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” e “Osteotomias Alvéolo-Palatinas”, a fim de corrigir tais anomalias.

Procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e “osteoplastias de mandíbula/maxila” que são listados no Anexo 1 da Resolução Normativa da ANS nº 465 (2021).

Súmula n° 54 deste Tribunal de Justiça: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”.

Liminar que o recorrente pretende ver revogada que já exauriu o objeto.

Questão principal em discussão no processo, após a realização do procedimento e da cobertura pelo plano de saúde, que se torna o reembolso das despesas com o tratamento, não cabendo essa análise em sede sumária, haja vista a ausência da urgência levantada, não sendo verificada, nesse ponto, qualquer situação excepcional própria do instrumental a possibilitar o seu provimento. (TJPE - AI 0004934-50.2022.8.17.9000.

Relator: Des.

Marcio Fernando de Aguiar Silva.

Julgamento: 10/08/2023) Diante deste quadro, conclui-se que é devido o custeio do tratamento, através da cobertura/custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico pela ré.

Em relação ao pedido de indenização a título de danos morais, tem-se que a mera discussão sobre a cobertura ou não do contrato não é suficiente para caracterizar a obrigação de indenizar o segurado por danos morais, é fato que esse dever pode surgir em momentos que se configure o abuso de direito, caracterizando o pressuposto de ilicitude ensejador da reparação civil, a exemplo de casos em que o contrato prevê a cobertura, mas ela é negada administrativamente, ou quando o contrato colide frontalmente com texto legal.

No presente caso não se vislumbra, de fato, motivos ensejadores da responsabilidade de indenizar por parte da operadora ré, tendo em vista que a negativa de cobertura consubstanciou-se em cumprimento de obrigação contratual e pretensamente legal, especialmente com relação à cobertura de procedimento em desconformidade com as coberturas da ANS, e, não obstante o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, não restou configurado ato ilícito ensejador da obrigação de indenizar.

Ademais, os transtornos sofridos pelo autor são em decorrência de sua própria condição, e não em razão de ato da ré.

Resta indeferido, portanto, indenização por danos morais. 3.

DISPOSITIVO Frente ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos nestes autos e o faço para condenar a ré na obrigação de fazer de custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo especialista que acompanha a parte autora, em tudo observados os limites do contrato caso hospital e/ou profissional não integrem a rede credenciada, com fundamento no art. 487, I, do CPC.

Por conseguinte condeno as partes litigantes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015.

Atento aos princípios da causalidade e, considerando que a parte suplicante obteve um ganho de causa equivalente a aproximadamente 50% dos pedidos formulados, os ônus da sucumbência serão distribuídos proporcionalmente da seguinte forma: 50% para a parte ré e 50% para a parte autora.

Outras disposições: 1.

Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2.

Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, subam os autos ao E.

TJPB. 3.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo de desarquivamento, em caso de cumprimento de sentença, ocasião em que ocorrerá a evolução da classe processual.

P.

R.

Intimem-se.

João Pessoa, 25 de junho de 2024.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular – 12ª Vara Cível

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0852434-47.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 16 de janeiro de 2024 MARIA JANDIRA UGULINO NETA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).