TJPB - 0852774-25.2022.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO NÚMERO: 0852774-25.2022.8.15.2001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSINEIDE EUGENIO DE LIMA REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com a intimação da parte autora, para no prazo de 15 dias, requerer o que de direito.

Advogado: MONARA OLIVEIRA DIAS DE ARAUJO OAB: PB24606 Endereço: desconhecido Advogado: MONALISA OLIVEIRA DIAS DE ARAUJO OAB: PB24605 Endereço: R FRANCISCO PORFÍRIO RIBEIRO, 1076, MANGABEIRA, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58057-100 Advogado: LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO OAB: AL8399 Endereço: , JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58000-000 Advogado: ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO OAB: AL8425 Endereço: , JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58000-000 João Pessoa, 1 de outubro de 2024 JOSE ALBERTO DE ALBUQUERQUE MELO Técnico Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0852774-25.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [ x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 5 de março de 2024 ZENILDA DINIZ PEQUENO Analista/Técnico Judiciário

Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852774-25.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JOSINEIDE EUGENIO DE LIMA REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA A TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER CONTRATUAL QUE SE IMPÕE.

EXCEÇÃO À ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA EM ÂMBITO ESCOLAR.

PRECEDENTES DO EG.

TJPB.

DANO MORAL, INEXISTENTE.

PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Vistos.

BEATRIZ EUGÊNIO DE LIMA, neste ato representada por sua genitora Josineide Eugênio de Lima, por meio de advogada constituída nos autos, propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL contra ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA - SMILE, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas questões de fato e de direito seguintes.

Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde fornecida pela ré e portadora do transtorno de espectro autista (TEA) e de deficiência mental, à vista do laudo médico anexo, onde o profissional que lhe assiste prescreveu o seguinte tratamento multidisciplinar pelo método ABA: 1) fonoaudiologia; 2) psicologia; 3) psicopedagogia; 4) terapia ocupacional; 5) terapia nutricional; 6) análise comportamental; e 7) acompanhamento terapêutico escolar.

Narra que solicitou esse tratamento à promovida, que inicialmente teria o autorizado.

Porém, posteriormente, foi a autora surpreendida com a comunicação através da clínica em que realizava os procedimentos de que a ré passou a suspender seu tratamento devido à falta de cobertura contratual por imprevisão em rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Considerando a medida abusiva e violadora dos seus direitos, veio a autora pedir: (i) tutela provisória para restabelecer o tratamento de saúde; (ii) condenação da ré na obrigação de fazer, confirmando tutela, sem limite de sessões; (iii) condenação da ré ao pagamento de indenização moral.

Deferida a justiça gratuita à autora e a tutela provisória requerida, mas parcialmente, tendo este Juízo afastado a cobertura do acompanhante terapêutico escolar de acordo com a jurisprudência (id. 64653926).

Contestação da parte ré (id. 65807726), arguindo preliminarmente impugnação à justiça gratuita concedida à autora e, no mérito, defendendo a falta de cobertura contratual ante imprevisão dos procedimentos prescritos pelo médico assistente em rol da ANS, que entende ser taxativo.

Salienta que jamais limitou sessões.

E defende a ausência de responsabilidade por danos morais, à vista do exercício regular de direito.

Pede, enfim, a improcedência da demanda.

Réplica da autora (id. 66794345).

Intimadas as partes para especificação de provas (id. 65820220), nenhuma se manifestou no prazo assinalado (id. 68487254).

Parecer do Ministério Público (id. 70370617), com manifestação posterior das partes (ids. 82905058 e 83000799), onde a autora requereu a pronúncia do Parquet especificamente acerca da assistência terapêutica na escola.

Sem nada mais, vieram-me os autos conclusos.

Eis o suficiente relatório.

Passo a DECIDIR.

Inicialmente, INDEFIRO o requerimento retro da autora, para vista novamente ao Parquet, pois não há previsão legal para uma manifestação de ponto específico, nem há necessidade do mesmo ser submetido a apreciar de novo matéria que já passou pelo seu crivo, sendo certo que o Parquet foi atento a esse ponto - sobre a questão da cobertura à assistência terapêutica em âmbito escolar -, visto constar no seu relatório o deferimento parcial da tutela, justamente em afastamento desse procedimento.

Sem mais questões prévias, destaco a inexistência de requerimentos de prova formulados pelas partes, que foram devidamente intimadas para tanto, e considerando este Juiz que o feito está suficientemente instruído, além de a matéria posta à discussão ser unicamente de direito, procedo ao julgamento antecipado da lide, como autorizado pelo art. 355, inciso I, do CPC.

Bem, entendo que o caso é de fácil resolução, no que adianto merecer parcial procedência, em confirmação da tutela provisória tal como foi deferida, e sem direito à indenização moral reclamada.

Com efeito, eis uma demanda de consumo, porquanto verse sobre suposta falha na prestação do serviço de plano de saúde operado pela parte ré, alegadamente negando tratamento legítimo e devido sem justa causa, em violação ao ordenamento e jurisprudência, causando danos morais à autora, beneficiária do contrato.

Pois, incidem neste caso todas as disposições do Código de Defesa Consumerista.

Neste caso, vê-se que o plano de saúde tinha inicialmente deferido a solicitação da autora de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo seu médico assistente mas passou a suspendê-lo sob a justificativa de aqueles procedimentos não serem previstos em rol da ANS, o qual entendeu ser taxativo, tendo impugnado especificamente o pleito da consumidora por analista comportamental e assistente terapêutico em ambiente escolar.

A jurisprudência já firmou entendimentos a respeito da cobertura de planos de saúde, destacando-se para a presente discussão as seguintes teses: 1) cabe ao plano de saúde somente definir quais serão as doenças cobertas, sendo vedada delimitar os procedimentos prescritos pelo médico assistente do paciente, único capaz de ditar o tratamento adequado, por conhecer o seu histórico; 2) o rol da ANS é meramente exemplificativo, porquanto esteja sob constante atualização, não podendo mera imprevisão obstar o fornecimento de dado procedimento, desde que este, por sua vez, detenha comprovação científica e recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, de acordo com a Lei nº 14.454/2022.

Com isso em mente, conclui-se que a operadora promovida agiu mal quando passou à suspensão do fornecimento do tratamento, porquanto sua justificativa viole a legislação e jurisprudência nos termos supra, ao atacar a validade dos procedimentos indicados, o que estava vedada a fazer.

Ademais, verificou este Magistrado que os procedimentos contam com recomendação e comprovação científica, amoldando-se à hipótese autorizativa da referida Lei do rol exemplificativo.

Não obstante, em 2022, a ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, onde se insere o autismo, caso da autora, para estabelecer a obrigatoriedade dos métodos e técnicos que forem indicados pelo médico assistente, o que corrobora o fato da necessidade de provimento dos tratamentos prescritos, sem olvidar da franca discricionariedade conferida ao médico para ministrar o tratamento, em determinação do método, por exemplo, a ser aplicado ao paciente, sem que isso configure intromissão indevida na área de competência dos demais profissionais de saúde que compõem esse tratamento multidisciplinar.

Ou seja, não há que falar em exercício regular de direito.

A parte ré negou injustamente cobertura e por isso deve responder pelos que causou à autora, consumidora, pois se constata a falha na prestação do serviço.

Em tempo, ressalto que a parte ré não requereu nenhuma prova no sentido de demonstrar a invalidade ou ineficácia dos tratamentos prescritos à autora, tendo apenas impugnado a nível de direito contratual o analista de comportamento e o assistente terapêutico em âmbito escolar.

O eg.

Tribunal de Justiça da Paraíba manifesta entendimento de que o analista comportamental é profissional de saúde e por essa razão existe o dever de cobertura pelo plano de saúde.

Excepciona-se ao exposto somente o procedimento relativo à assistência terapêutica em âmbito escolar devido à natureza pedagógica, que se confunde com o mister escolar, ultrapassando o objeto contratual do plano de saúde, que é fornecer medidas tipicamente de saúde ao tratamento do paciente.

Assim já decidiu o eg.

Tribunal de Justiça da Paraíba: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Des.

João Alves da Silva ACÓRDÃO Processo nº: 0809903-32.2023.8.15.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assuntos: [Fornecimento de insumos] AGRAVANTE: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - Advogado do (a) AGRAVANTE: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO - PB15401-A AGRAVADO: J.

D.

S.

S., DORACI SANTANA SILVA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ANALISTA DO COMPORTAMENTO COM CERTIFICADO ABA.

PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.

COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÕES À UTILIZAÇÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - A ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Equivocado o entendimento de que o Analista de Comportamento não é profissional da área de saúde, considerando tratar-se de profissional da área da psicologia, com especialidade em Análise do Comportamento Aplicado, responsável pela realização de programa ABA prescrito por neuropediatra ou psiquiatra que acompanha o paciente.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos. (TJ-PB - AI: 08099033220238150000, Relator: Des.

João Alves da Silva, 4ª Câmara Cível) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA.

AUTISMO.

MÉTODO/CIÊNCIA ABA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

ABUSIVIDADE.

EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

REFORMA EM PARTE DA SENTENÇA.

PROVIMENTO EM PARTE. - Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”.

Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. - Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante (TJ-PB - AI: 08008088020208150000, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Pois, mantém-se a tutela provisória nos mesmos termos em que foi concedida, para determinar o cumprimento da obrigação de fazer pelo plano de saúde operado pela ré, em restabelecer o tratamento multidisciplinar que o médico assistente da autora lhe prescreveu, excetuando-se tão somente a assistência terapêutica em âmbito escolar, tutela a qual é confirmada nesta sentença.

Por fim, assim como o Parquet, entendo que não houve dano moral causado à autora.

Recordo que o mero dissabor com o descumprimento do contrato pela parte ré não se constitui em dano moral indenizável, o qual é proveniente, tecnicamente, da violação a atributo da personalidade e/ou do foro íntimo da parte, ou a partir de prejuízo a algum direito fundamental seu, do que não se verifica provas do ocorrido nos autos - valendo ressaltar que não é o caso do denominado dano in re ipsa - nem se imagina que haja dano, à vista do rápido restabelecimento do tratamento de saúde mediante tutela provisória, sem qualquer alegação da autora de descumprimento desta nem demonstração de qual foi o efetivo prejuízo ou retardo na evolução do seu quadro decorrente daquela negativa inicial.

Fica a parte ré obrigada, portanto, e tão somente, a promover a cobertura do tratamento multidisciplinar que for prescrito pelo médico da parte autora, excetuando-se, como já ressalvado, a assistência terapêutica em âmbito escolar, o que está consoante a jurisprudência do eg.

TJPB, sem direito à indenização por dano moral, ante inexistência disto.

Ante o exposto, com base nos comandos legais atinentes à espécie JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial da autora, confirmando a tutela concedida sob id. 64653926, para CONDENAR a parte ré a providenciar a cobertura ao tratamento multidisciplinar que for prescrito pelo médico que assiste a autora, excetuando-se dessa obrigação a assistência terapêutica em âmbito escolar, devendo o plano continuar a cumprir esta determinação nos mesmos termos da supracitada decisão, atentando-se à multa astreinte que foi lá fixada.

Considerando a sucumbência parcial, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, e que, em razão das especificidades da causa, distribuo o ônus da seguinte forma: 50% para a parte ré e 50% para a parte autora (art. 85, § 14, segunda parte, CPC), cuja exigibilidade suspendo em razão de ter sido beneficiada com a justiça gratuita.

Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes.

Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se a parte autora para requerer o que entender de direito em 15 (quinze) dias.

Caso inerte, calculem-se as custas finais e intime-se a ré/vencida para recolhê-las em 5 (cinco) dias, sob pena de protesto e/ou inscrição em dívida ativa.

Comprovando o pagamento, ARQUIVEM-SE os autos.

JOÃO PESSOA, 5 de fevereiro de 2024.

Juiz(a) de Direito