TJPB - 0828041-58.2023.8.15.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0828041-58.2023.8.15.2001 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas APELANTE : Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves ADVOGADO(A)(S) : Caius Marcellus de Araujo Lacerda - OAB PB5207-A e outro APELADO(A) : Bradesco Saúde S/A ADVOGADO(A)(S) : Karina de Almeida Batistuci - OAB SP178033-A APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO AUTORAL.

SEGURO SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INTERNAÇÕES E TRATAMENTOS EM REDE NÃO REFERENCIADA.

LIVRE ESCOLHA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

DESCABIMENTO.

PREVISÃO EXPRESSA, CLARA E OBJETIVA PARA O REEMBOLSO COM BASE NAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Ao caso se aplica as disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da norma consumerista.

O modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha. no primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos. no segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança. nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Não se verificando a presença de pressupostos necessários à percepção de indenização, quais sejam, a ilicitude da conduta da apelada ou mesmo abalo de ordem moral, mostra-se incabível o pleito indenizatório.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

Acorda a Segunda Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.

RELATÓRIO A autora Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves interpôs Apelação Cível, em face de sentença, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta em face da Bradesco Saúde S/A, julgou nos seguintes termos: “III DISPOSITIVO Isto posto e do mais que constam nos autos, julgo IMPROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, com fulcro nos art. 487, I, posto que houve reembolso nos limites da tabela de serviços médicos e hospitalares, nos termos do contrato com a promovida (ID: 73286238).

Condeno a parte promovente, em custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do NCPC.

No entanto, considerando tratar-se de parte beneficiária da justiça gratuita a execução fica suspensão por 05 anos.”.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença, a fim de que a operadora apelada seja condenada a pagar o tratamento integral realizado, bem como a ser ressarcida por danos morais, ao argumento de que a recusa ao ressarcimento integral decorreu de disposição contratual que impõe limitação de reembolso baseado em complexa e incompreensível fórmula, desconsiderando que o caso era de urgência e de emergência.

Contrarrazões apresentadas.

Diante da desnecessidade de intervenção do Ministério Público, o feito não foi remetido à Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 169, § 1º, do RITJPB c/c o art. 178 do CPC. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação.

In casu, trata-se de ação pela qual a autora pleiteia o reembolso integral de despesas médicas derivadas de procedimento cirúrgico e tratamento, alegando inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, em razão da especificidade e urgência do caso, bem como pleiteando ressarcimento por danos morais.

A sentença julgou improcedentes os pedidos.

Ab initio, faz-se mister realçar que a relação estabelecida entre as partes sofre a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes.

Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas aos direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ultrapassadas essas premissas, passa-se à análise do caso.

Colhe-se dos autos que as partes celebraram Contrato de Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar, desde 19/05/2015, conforme Apólice juntada pela autora na inicial.

Além do mais, conforme se extrai dos autos, a autora, no dia 23 de novembro de 2020, no Hospital Esperança Recife, foi submetida a cirurgia de retirada de implantes mamários por ser portadora de sinais e sintomas sugestivos de síndrome Asia (doença autoimune induzida pelo implante) e ainda que em 14 de setembro de 2021 foi internada por quadro depressivo com ideação suicida em transtorno depressivo recorrente grave com indicação formal de eletroconvulsoterapia.

Aduziu, que após alta médica, solicitou o pagamento integral de todos os custos, desde a cirurgia em 23/11/2020, até as internações, medicamentos e custos em geral que obteve no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Instituto de Psiquiatria com a garantia de que seria ressarcida sem nenhuma burocracia.

E ainda, que o valor dos débitos totalizaram a importância de R$ 92.569,07 (noventa e dois mil, quinhentos e sessenta e nove reais e sete centavos), sendo apenas reembolsado o montante de R$ 31.714,28 (trinta e um mil, setecentos e catorze reais e vinte e oito centavos).

Assim, ingressou com a presente ação pleiteando o pagamento da indenização por dano material no valor de R$ 60.854,79 (sessenta mil e oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e nove centavos), bem como o pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, e, também, condenação em custas processuais e honorários de sucumbência, de 20% (vinte por cento) sobre o montante condenatório.

Pois bem.

Ao contrário do argumento da recorrente/autora, na própria apólice anexada ao encarte processual, há informação de que as condições gerais anexadas pela promovida fazem parte da contratação firmada entre as partes (id. 27938233), estando contidas todas as condições contratuais do Bradesco Saúde Top - Coletivo Empresarial, motivo pelo qual devem ser levadas em consideração pelo julgador.

Vejamos trecho do documento que contém tal informação juntado pela própria autora: “(...) 1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vigente à época do evento, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde, 10ª Revisão CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), observando-se ainda o disposto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada. 1.1.1.

Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a Seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede referenciada, que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do Segurado”.

Outrossim, é possível constatar que ficou acordado, dentre outras questões, o reembolso das despesas médico e hospitalares fixado em quantidade de CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro), quando o segurado optar livremente pela escolha de médicos e hospitais.

Caso o segurado utilize dos serviços referenciados, será integral e diretamente efetuado ao referenciado o pagamento das despesas cobertas pelo seguro.

Em outras palavras, o modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha.

No primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos.

No segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança.

Nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, o limite de reembolso na hipótese de atendimento denominado “livre escolha” não viola as normas consumeristas, sendo uma opção do autor realizar o tratamento por meio de médico particular, o que atrai o regramento previsto na cláusula 8.1 das condições gerais (id. 27938233): “8.1.

Acesso a Livre Escolha de Prestadores de Serviço 8.1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na abrangência geográfica e área de atuação contratadas e constantes da proposta do seguro. 8.1.2.

Quando o Segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da rede referenciada do produto contratado, o pagamento dos serviços, inclusive os relativos aos casos de urgência e emergência, será sempre feito por reembolso ao Segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites estabelecidos no contrato e desde que o prestador esteja localizado na abrangência geográfica e área de atuação contratadas, ficando assegurado que o valor do reembolso não será inferior ao praticado com a rede referenciada.

Da mesma forma, é vedado o reembolso diferenciado por prestador”.

Essa questão da abrangência do contrato é o ponto principal que diferencia o contrato de plano de saúde do contrato de seguro, já que este, além da rede credenciada de hospitais, médicos e laboratórios, há a livre escolha dos prestadores pelo consumidor, com direito ao reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, que no caso restringe-se aos limites do contrato.

Em outras palavras, a seguradora compromete-se, face à ocorrência de determinados eventos previstos no contrato, a ressarcir as despesas realizadas pelo segurado, respeitados os limites estabelecidos, quando o prestador do serviço não for credenciado à seguradora, mediante a apresentação de nota fiscal, o segurado é reembolsado parcialmente pelas despesas, eis que há um limite para reembolso previsto no contrato de seguro.

Ora, não é viável, pois, estender ou expandir seus efeitos com o desiderato de abrigar o reembolso integral das despesas e dos honorários médicos, sobretudo pelo fato de que as cláusulas contratuais dispõem a respeito das condições em que se dará a restituição.

Além do mais, configuraria desequilíbrio contratual a imposição de cobertura ilimitada para qualquer serviço ou profissional de saúde sem a contraprestação correspondente.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

Sobre o reembolso parcial no caso de seguro saúde e opção pelo regime de livre escolha, vejamos os seguintes precedentes dos tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE LIVRE ESCOLHA.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

ALEGAÇÃO AUTORAL DE QUE A SEGURADORA RÉ INJUSTIFICADAMENTE DEIXOU DE REEMBOLSAR SUAS DESPESAS MÉDICAS DE FORMA INTEGRAL.

DEMANDADA QUE SUSTENTA REGULARIDADE DE SUA CONDUTA, ADUZINDO QUE O REEMBOLSO SE DÁ NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES, DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE, INEXISTINDO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DOS DISPÊNDIOS SUPORTADOS PELOS SEGURADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL QUE MERECE REPARO.

LEGÍTIMA A CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA DE RISCO INSERTA NO AJUSTE CELEBRADO ENTRE AS PARTES, CONSISTENTE NA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS AO VALOR DE TABELA ADOTADA PELA OPERADORA RÉ, SEM IMPORTAR TAL CONDUTA EM QUALQUER ABUSIVIDADE.

DISPOSIÇÃO LÍCITA, REDIGIDA DE FORMA CLARA E TRANSPARENTE, QUE DEVE SER OBSERVADA.

REQUERIDA QUE, NO ENTANTO, NÃO COMPROVOU NOS PRESENTES AUTOS O EFETIVO PAGAMENTO DO REEMBOLSO PRETENDIDO, AINDA QUE DE FORMA PARCIAL, IMPONDO-SE O RECONHECIMENTO DO PEDIDO NESTE PONTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DESDOBRAMENTO GRAVOSO QUE JUSTIFIQUE A IMPOSIÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRJ, AC 0071071-93.2019.8.19.0001, 20ª CÂMARA CÍVEL, RELª DESª.

MARIA DA GLÓRIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, JULGADO EM 04/03/2021).

PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – SEGURO SAÚDE – NOS SEGUROS, ALÉM DA REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS, MÉDICOS E LABORATÓRIOS, HÁ A LIVRE ESCOLHA DOS PRESTADORES PELO CONSUMIDOR, COM DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES – PERMITE-SE A LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR DO SERVIÇO DE HOME CARE, RESTRINGINDO-SE O REEMBOLSO AOS LIMITES CONTRATUAIS – RECURSO PROVIDO”. (TJ/SP, AI Nº 2222093-46.2017.826.0000, REL.

DES.

ALCIDES LEOPOLDO, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGADO EM 07/06/2018).

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Sendo assim, a apelada não possui a obrigação contratual de custear todo o tratamento realizado de alto custo, nem de reembolsar a apelante além dos preços previstos na avença.

De igual forma, descabe falar em reparação por danos morais.

Ora, para configurar a responsabilidade objetiva, são necessários apenas três requisitos: a conduta ilícita, comissiva ou omissiva, atribuída ao prestador do serviço; o dano, uma vez que não se fala em responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um prejuízo, quer de ordem moral ou material; e o nexo causal, expresso pela relação de causalidade entre o fato e o dano.

O fator culpa fica desconsiderado como pressuposto de responsabilidade objetiva.

Preenchidos os referidos requisitos, nasce a obrigação de reparar o dano, conforme preceitua o artigo 927 do Código Civil: “Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” Noutro aspecto, como é cediço, para a configuração do dano moral é imprescindível a demonstração de uma situação que inflija no autor uma dor profunda, chegando a atingir o sentimento íntimo e pessoal de dignidade do indivíduo.

No caso dos autos, não obstante constatar que a limitação de reembolso de despesas médicas encontra-se amparo na avença firmada entre as partes, de sorte que o pagamento parcial é tido como conduta lícita praticada pela seguradora de saúde.

Destarte, não se verificando a presença de pressuposto necessário à percepção de indenização, qual seja, a ilicitude da conduta da apelada, mostra-se desnecessário o exame dos demais elementos da responsabilidade civil.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença.

Majoro os honorários devidos à advogada da parte ré para 12% do valor da causa. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0828041-58.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 22 de abril de 2024 ANA MARIA NOBREGA MORENO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 7ª Vara Cível da Capital , - até 999/1000, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ) ; e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 v.1.00 SENTENÇA Nº do Processo: 0828041-58.2023.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral] AUTOR: DELBERLANE CRISTINA LOPES MARCOLINO CARTAXO NEVES REU: BRADESCO SAUDE S/A Vistos, etc.

Trata-se de ação de indenização pro danos morais e materiais envolvendo as partes acima nominadas, alegando a parte autora em síntese, que é usuária titular do Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar BRADESCO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL SPG TOPCOMPULSÓRIO (Registro ANS nº 005711) de abrangência nacional, contratado pela empresa estipulante, MARCOLINO CONSTRUÇÕES LTDA (CNPJ/MF nº 10/898.590/0001-75), ao qual se vinculou, em 19/05/2015, e no dia 23 de novembro de 2020, no Hospital Esperança Recife, a autora foi submetida a cirurgia de retirada de implantes mamários por ser portadora de sinais e sintomas sugestivos de síndrome Asia (doença autoimune induzida pelo implante).

Alega também, que diante da extrema gravidade e urgência do quadro de saúde da paciente que estava correndo risco imediato de vida e de lesão irreparável, comprovados mediante laudos médicos e diante do seu histórico de depressão-descrito em relatório médico acostado aos autos, após a internação ocorrida no dia 14/09/2021 houve indicação médica para que fossem realizadas 13 aplicações de ECT RUL 6x o limiar convulsivo (optado por técnica unilateral para preservação de memória), psicoterapia breve de apoio e ajuste de vortioxetina para 20mg/dia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto de Psiquiatria.

Diz que o custo total desse tratamento foi R$ 92.569,07 (noventa e dois mil, quinhentos e sessenta e nove reais e sete centavos), porém, o seguro promovido resolveu reembolsar apenas a quantia de R$ 31.714,28 (trinta e um mil, setecentos e catorze reais e vinte e oito centavos), deixando de devolver o saldo credor remanescente, no importe de R$ 60.854,79 (sessenta mil e oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e nove centavos).

Em razão disso, pede a procedência da ação para condenar a promovida ao pagamento do saldo remanescente e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e condenação ao ônus da sucumbência.

Citada, a parte promovida a legalidade do contrato celebrado entre as partes e do pagamento do reembolso nos limites deste.

Inocorrência de dano moral por ausência de prática de ato ilícito e falta de nexo de causalidade entre fato e dano.

Pediu a improcedência da ação.

Impugnação apresentada.

Sem demais provas requeridas.

Vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO.

DECISÃO.

Do julgamento antecipado Prefacialmente, cumpre ressaltar, que a matéria litigiosa no caso sub judice é eminentemente de direito, não há necessidade de se produzir outras provas.

Assim, é autorizado ao juiz a proferir julgamento antecipado, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Outrossim, o insigne Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira já se pronunciou quanto ao dever do Magistrado julgar antecipadamente a lide quando presentes as devidas condições, vejamos: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade assim proceder” (STJ – Resp n° 2832/RJ – Min.

Sálvio de Figueiredo – DJ: 19/09/1990)”.

Havendo manifestação das partes pelo julgamento antecipado, desfaz a necessidade de suspensão do processo, como requerido pela parte promovida.

Do mérito.

O ponto controvertido de direito material posto é se a parte promovida tem a obrigação de reembolso total das despesas com tratamentos de saúde e hospitalares em unidade hospitalar não conveniada.

Esse é bem de vida postulado pela parte autora, que deve ser dirimido de acordo com o contrato celebrado entre as partes.

Verifica-se dos autos que as despesas e exames foram devidamente comprovados nos autos.

Juntou Laudo médico da necessidade do procedimento para fins do pedido de reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento médico e hospitalar.

Porém, não exite previsão contratual para o reembolso total de despesas médicas e hospitalizares, conforme cláusula 2.26, mas limitação de acordo com as coberturas contratadas, em prestador de serviço de sua livre escolha, como é o caso dos autos.

Vejamos os temos contratados: 2.26.

Limite de Reembolso É o limite monetário com o qual a Seguradora se compromete a ressarcir o Segurado pela realização de procedimentos, de acordo com as coberturas contratadas, em prestador de sua livre escolha. 2.26.1.

Limite de Despesas com Honorários e Serviços Médicos É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DM, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DM referente ao procedimento médico, prevista na Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde; e c) o múltiplo de reembolso contratado para as classes previstas na Tabela de Produto constante do Anexo às Condições Gerais. 2.26.2.

Limite de Despesas Hospitalares É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DH, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Saúde; e c) o múltiplo de reembolso contratado.

Assim, de plano, o pedido de reembolso integral não é possível.

Porém, a cláusula 2.29 do contrato prevê a aplicação do múltiplos de reembolso, de forma que os valores a serem reembolsados devem ser estabelecidos de acorodo com a tabela de produtos, com suas limitações.

Estas regras valem para ambas as partes, de maneira que o princípio da boa fé contratual deverá prevalecer, não havendo que se falar em reembolso integras das despesas médicas e hospitalares cobradas pela promovente.

A promovente, ao aderir ao regramento do plano de saúde da promovida, teve conhecimento do regramento do reembolso de despesas, conforme cláusula 2.34, do seguinte teor: 2.34.

Tabelas da Bradesco Saúde a) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM) É a tabela que define os valores de referência para os procedimentos médicos, cuja cobertura deve obedecer ao disposto nestas Condições Gerais.

A cada procedimento da Tabela é atribuído uma quantidade de CRS-DM. b) Tabela de Reembolso de Serviços Hospitalares (TSH) É a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso das despesas hospitalares (diárias, taxas diversas, aluguéis de equipamentos, curativos, remoções, etc.). 2.34.1.

A quantidade de CRS definida na tabela é um dos fatores considerados no cálculo do limite de reembolso. 2.34.2.

As tabelas são parte integrante do contrato e encontram-se registradas no 5º Ofício de Registro de Títulos e Documentos da cidade do Rio de Janeiro, sob o nº 981820, disponível na sede da Seguradora e na sede do Estipulante para consulta dos Segurados com suas eventuais atualizações. 2.34.3.

A Seguradora poderá alterar a quantidade de CRS-DM e de CRS-DH de determinados procedimentos, visando mantê-los compatíveis com os valores praticados no mercado.

A verdade dos autos é que a pretensão autoral é de reembolso integral, não parcial.

Contudo, a promovente já recebeu o valor R$ 31.714,28 (trinta e um mil, setecentos e catorze reais e vinte e oito centavos), não havendo que se falar em pagamento do valor complementar de R$ 60.854,79 (sessenta mil e oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e nove centavos), posto que há limitação expressa no contrato, devendo o pagamento seguir a limitação das tabelas da cláusula 2.34.

A jurisprudência pátria é no entendimento de que o reembolso integral encontra limitação legal, prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, ex vi: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

DESCABIMENTO.

LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

QUESTÃO DE DIREITO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019). 3.

A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.).

E ainda: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS - CARÁTER ABUSIVO - SÚMULAS 302 E 597 DO STJ - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA COM O ESTABELECIMENTO CONVENIADO - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1 - Consideram-se abusivas as cláusulas contratuais de plano de saúde que limitam no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302/STJ) e que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597/STJ).

Nesse sentido, em situação de urgência ou emergência, mesmo que superadas as 12 (doze) horas de que trata a Resolução CONSU nº 13/1998 (arts. 2º e 3º), o cliente permanecerá assistido pelo plano de saúde com assistência hospitalar caso haja necessidade de internação, sem limitação de tempo. 2 - Em sintonia com o previsto no art. 12, V, "c", e VI, e art. 35-C da Lei 9.656/1998 - Lei dos Planos de Saúde, evidenciada a necessidade de tratamento de emergência, mas optando o paciente por ser atendido em hospital não credenciado ao plano de saúde que contratara há poucos dias, a condenação da operadora do plano de saúde contratado deve limitar-se ao reembolso das despesas de internação e tratamento médico pelos valores dos preços de serviços médicos e hospitalares previstos na tabela do plano contratado, aplicável à rede médica conveniada com ela, operadora. 3 - A recusa do plano de saúde de ressarcir os valores integralmente gastos pelo seu cliente por serviços prestados por hospital não credenciado que ele livremente escolheu, por sua própria conveniência, abdicando de ser tratado em hospital conveniado próximo ao nosocômio eleito, não enseja danos morais passíveis de indenização, sobretudo quando não comprovada a situação excepcional que supere o mero de sconforto material e viole direitos da personalidade. (TJMG- Apelação Cível 1.0000.23.323814-6/001, Relator(a): Des.(a) Claret de Moraes , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/02/2024, publicação da súmula em 15/02/2024) Por último, decorre do entendimento jurisprudencial e das provas dos autos a inocorrência de dano moral, posto a ausência de nexo de causalidade entre fato e dano.

A negativa da promovida de reembolso das despesas médicas e hospitalares à promovente, por si só, não ensejaram situação de frustração e abolo a honra da pessoa da promovente, tendo em vista ter agido dentro dos limites legais do contrato celebrado entre as partes.

Portanto, não há que se falar dever de indenização por danos morais.

Portanto, restando incontroverso que o reembolso das despesas médicas e hospitalares foram devidamente reembolsadas nos termos contratado, deve a presente ação seguir a improcedência.

III DISPOSITIVO Isto posto e do mais que constam nos autos, julgo IMPROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, com fulcro nos art. 487, I, posto que houve reembolso nos limites da tabela de serviços médicos e hospitalares, nos termos do contrato com a promovida (ID: 73286238).

Condeno a parte promovente, em custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do NCPC.

No entanto, considerando tratar-se de parte beneficiária da justiça gratuita a execução fica suspensão por 05 anos.

P.R.I.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

JOSÉ CÉLIO DE LACERDA SÁ Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0828041-58.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 2.[ ] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 4 de dezembro de 2023 ANA MARIA NOBREGA MORENO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).