TJPB - 0828041-58.2023.8.15.2001

Intimo para, querendo, contrarrazoar o RECURSO ESPECIAL.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 0828041-58.2023.8.15.2001 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas EMBARGANTE : Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves ADVOGADO(A)(S) : Caius Marcellus de Araujo Lacerda - OAB PB5207-A e outro EMBARGADO(A) : Bradesco Saúde S/A ADVOGADO : Karina de Almeida Batistuci - OAB SP178033-A EMENTA: PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AUSÊNCIA DE OMISSÕES OU VÍCIOS.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

REJEIÇÃO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de Declaração opostos pela autora contra acórdão que negou provimento ao seu apelo, sob alegação de existência de omissões e vícios no julgamento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado apresenta obscuridade, contradição, omissão, ou erro material que justifique a acolhida dos embargos de declaração.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os embargos de declaração têm cabimento apenas nos casos de obscuridade, contradição, omissão ou para corrigir erro material. 4.

Não se constatam os vícios alegados pela embargante no acórdão recorrido. 5.

A via dos embargos de declaração não se presta à rediscussão do mérito da decisão já proferida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: "1.

Os embargos de declaração são cabíveis apenas em casos de obscuridade, contradição, omissão ou erro material. 2.

Inexistindo tais vícios, impõe-se a rejeição dos aclaratórios." __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022.

RELATÓRIO A autora Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves opôs Embargos de Declaração, em face de acórdão que negou provimento ao seu apelo, mantendo a sentença de improcedência, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta em face da Bradesco Saúde S/A, ementado da seguinte forma: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO AUTORAL.

SEGURO SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INTERNAÇÕES E TRATAMENTOS EM REDE NÃO REFERENCIADA.

LIVRE ESCOLHA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

DESCABIMENTO.

PREVISÃO EXPRESSA, CLARA E OBJETIVA PARA O REEMBOLSO COM BASE NAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Ao caso se aplica as disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da norma consumerista.

O modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha. no primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos. no segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança. nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Não se verificando a presença de pressupostos necessários à percepção de indenização, quais sejam, a ilicitude da conduta da apelada ou mesmo abalo de ordem moral, mostra-se incabível o pleito indenizatório.” Em suas razões, defende a embargante que o acórdão foi omisso, porquanto não teria analisado a tese de que a recusa ao ressarcimento integral decorreu de disposição contratual que impõe limitação de reembolso baseado em complexa e incompreensível fórmula.

Aponta, ainda, que a parte embargada não comprovou que tinha profissionais e hospital credenciado capaz de dar suporte ao tratamento da parte embargante.

Assevera, outrossim, que em acórdão da 2ª Câmara Cível deste Tribunal houve o reconhecimento de que o contrato possui fórmula complexa e incompreensível para o consumidor.

Ao final, pugna pelo acolhimento dos embargos de declaração, de modo a se esclarecer a omissão apontada, com efeitos infringentes.

Pede, ainda, que a matéria seja prequestionada para fins de interposição de recurso à instância superior.

Contrarrazões desnecessárias. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração.

Compulsando os autos, o recurso não deve ser acolhido, vez que não se destina a suprir omissão, contradição ou obscuridade, mas rediscutir matéria que versa sobre o mérito da demanda, o que é impossível na via estreita dos embargos de declaração.

A esse respeito, o artigo 1.022, do CPC, preceitua o seguinte: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. À luz de tal raciocínio, adiante-se que não se detecta qualquer defeito a ser integrado no acórdão ora atacado, especialmente porquanto a lide fora dirimida com a devida e suficiente fundamentação.

O que almeja a embargante é apenas a rediscussão da matéria, o que é inadmissível nessa via recursal.

Com efeito, vislumbra-se que o acórdão apreciou toda a matéria posta à análise, mormente ao se considerar que as questões ventiladas nos aclaratórios foram devidamente analisadas e motivadamente refutadas no acórdão.

Neste particular, não subsiste qualquer vício a ser integrado, tendo a decisão ora embargada, bem fundamentado e decidido feito.

Por oportuno, reproduzo trechos do acórdão combatido acerca da matéria: “(...) In casu, trata-se de ação pela qual a autora pleiteia o reembolso integral de despesas médicas derivadas de procedimento cirúrgico e tratamento, alegando inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, em razão da especificidade e urgência do caso, bem como pleiteando ressarcimento por danos morais.

A sentença julgou improcedentes os pedidos.

Ab initio, faz-se mister realçar que a relação estabelecida entre as partes sofre a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes.

Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas aos direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ultrapassadas essas premissas, passa-se à análise do caso.

Colhe-se dos autos que as partes celebraram Contrato de Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar, desde 19/05/2015, conforme Apólice juntada pela autora na inicial.

Além do mais, conforme se extrai dos autos, a autora, no dia 23 de novembro de 2020, no Hospital Esperança Recife, foi submetida a cirurgia de retirada de implantes mamários por ser portadora de sinais e sintomas sugestivos de síndrome Asia (doença autoimune induzida pelo implante) e ainda que em 14 de setembro de 2021 foi internada por quadro depressivo com ideação suicida em transtorno depressivo recorrente grave com indicação formal de eletroconvulsoterapia.

Aduziu, que após alta médica, solicitou o pagamento integral de todos os custos, desde a cirurgia em 23/11/2020, até as internações, medicamentos e custos em geral que obteve no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Instituto de Psiquiatria com a garantia de que seria ressarcida sem nenhuma burocracia.

E ainda, que o valor dos débitos totalizaram a importância de R$ 92.569,07 (noventa e dois mil, quinhentos e sessenta e nove reais e sete centavos), sendo apenas reembolsado o montante de R$ 31.714,28 (trinta e um mil, setecentos e catorze reais e vinte e oito centavos).

Assim, ingressou com a presente ação pleiteando o pagamento da indenização por dano material no valor de R$ 60.854,79 (sessenta mil e oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e nove centavos), bem como o pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, e, também, condenação em custas processuais e honorários de sucumbência, de 20% (vinte por cento) sobre o montante condenatório.

Pois bem.

Ao contrário do argumento da recorrente/autora, na própria apólice anexada ao encarte processual, há informação de que as condições gerais anexadas pela promovida fazem parte da contratação firmada entre as partes (id. 27938233), estando contidas todas as condições contratuais do Bradesco Saúde Top - Coletivo Empresarial, motivo pelo qual devem ser levadas em consideração pelo julgador.

Vejamos trecho do documento que contém tal informação juntado pela própria autora: “(...) 1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vigente à época do evento, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde, 10ª Revisão CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), observando-se ainda o disposto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada. 1.1.1.

Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a Seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede referenciada, que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do Segurado”.

Outrossim, é possível constatar que ficou acordado, dentre outras questões, o reembolso das despesas médico e hospitalares fixado em quantidade de CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro), quando o segurado optar livremente pela escolha de médicos e hospitais.

Caso o segurado utilize dos serviços referenciados, será integral e diretamente efetuado ao referenciado o pagamento das despesas cobertas pelo seguro.

Em outras palavras, o modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha.

No primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos.

No segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança.

Nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, o limite de reembolso na hipótese de atendimento denominado “livre escolha” não viola as normas consumeristas, sendo uma opção do autor realizar o tratamento por meio de médico particular, o que atrai o regramento previsto na cláusula 8.1 das condições gerais (id. 27938233): “8.1.

Acesso a Livre Escolha de Prestadores de Serviço 8.1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na abrangência geográfica e área de atuação contratadas e constantes da proposta do seguro. 8.1.2.

Quando o Segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da rede referenciada do produto contratado, o pagamento dos serviços, inclusive os relativos aos casos de urgência e emergência, será sempre feito por reembolso ao Segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites estabelecidos no contrato e desde que o prestador esteja localizado na abrangência geográfica e área de atuação contratadas, ficando assegurado que o valor do reembolso não será inferior ao praticado com a rede referenciada.

Da mesma forma, é vedado o reembolso diferenciado por prestador”.

Essa questão da abrangência do contrato é o ponto principal que diferencia o contrato de plano de saúde do contrato de seguro, já que este, além da rede credenciada de hospitais, médicos e laboratórios, há a livre escolha dos prestadores pelo consumidor, com direito ao reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, que no caso restringe-se aos limites do contrato.

Em outras palavras, a seguradora compromete-se, face à ocorrência de determinados eventos previstos no contrato, a ressarcir as despesas realizadas pelo segurado, respeitados os limites estabelecidos, quando o prestador do serviço não for credenciado à seguradora, mediante a apresentação de nota fiscal, o segurado é reembolsado parcialmente pelas despesas, eis que há um limite para reembolso previsto no contrato de seguro.

Ora, não é viável, pois, estender ou expandir seus efeitos com o desiderato de abrigar o reembolso integral das despesas e dos honorários médicos, sobretudo pelo fato de que as cláusulas contratuais dispõem a respeito das condições em que se dará a restituição.

Além do mais, configuraria desequilíbrio contratual a imposição de cobertura ilimitada para qualquer serviço ou profissional de saúde sem a contraprestação correspondente.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

Sobre o reembolso parcial no caso de seguro saúde e opção pelo regime de livre escolha, vejamos os seguintes precedentes dos tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE LIVRE ESCOLHA.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

ALEGAÇÃO AUTORAL DE QUE A SEGURADORA RÉ INJUSTIFICADAMENTE DEIXOU DE REEMBOLSAR SUAS DESPESAS MÉDICAS DE FORMA INTEGRAL.

DEMANDADA QUE SUSTENTA REGULARIDADE DE SUA CONDUTA, ADUZINDO QUE O REEMBOLSO SE DÁ NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES, DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE, INEXISTINDO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DOS DISPÊNDIOS SUPORTADOS PELOS SEGURADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL QUE MERECE REPARO.

LEGÍTIMA A CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA DE RISCO INSERTA NO AJUSTE CELEBRADO ENTRE AS PARTES, CONSISTENTE NA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS AO VALOR DE TABELA ADOTADA PELA OPERADORA RÉ, SEM IMPORTAR TAL CONDUTA EM QUALQUER ABUSIVIDADE.

DISPOSIÇÃO LÍCITA, REDIGIDA DE FORMA CLARA E TRANSPARENTE, QUE DEVE SER OBSERVADA.

REQUERIDA QUE, NO ENTANTO, NÃO COMPROVOU NOS PRESENTES AUTOS O EFETIVO PAGAMENTO DO REEMBOLSO PRETENDIDO, AINDA QUE DE FORMA PARCIAL, IMPONDO-SE O RECONHECIMENTO DO PEDIDO NESTE PONTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DESDOBRAMENTO GRAVOSO QUE JUSTIFIQUE A IMPOSIÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRJ, AC 0071071-93.2019.8.19.0001, 20ª CÂMARA CÍVEL, RELª DESª.

MARIA DA GLÓRIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, JULGADO EM 04/03/2021).

PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – SEGURO SAÚDE – NOS SEGUROS, ALÉM DA REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS, MÉDICOS E LABORATÓRIOS, HÁ A LIVRE ESCOLHA DOS PRESTADORES PELO CONSUMIDOR, COM DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES – PERMITE-SE A LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR DO SERVIÇO DE HOME CARE, RESTRINGINDO-SE O REEMBOLSO AOS LIMITES CONTRATUAIS – RECURSO PROVIDO”. (TJ/SP, AI Nº 2222093-46.2017.826.0000, REL.

DES.

ALCIDES LEOPOLDO, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGADO EM 07/06/2018).

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Sendo assim, a apelada não possui a obrigação contratual de custear todo o tratamento realizado de alto custo, nem de reembolsar a apelante além dos preços previstos na avença.

De igual forma, descabe falar em reparação por danos morais.

Ora, para configurar a responsabilidade objetiva, são necessários apenas três requisitos: a conduta ilícita, comissiva ou omissiva, atribuída ao prestador do serviço; o dano, uma vez que não se fala em responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um prejuízo, quer de ordem moral ou material; e o nexo causal, expresso pela relação de causalidade entre o fato e o dano.

O fator culpa fica desconsiderado como pressuposto de responsabilidade objetiva.

Preenchidos os referidos requisitos, nasce a obrigação de reparar o dano, conforme preceitua o artigo 927 do Código Civil: “Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” Noutro aspecto, como é cediço, para a configuração do dano moral é imprescindível a demonstração de uma situação que inflija no autor uma dor profunda, chegando a atingir o sentimento íntimo e pessoal de dignidade do indivíduo.

No caso dos autos, não obstante constatar que a limitação de reembolso de despesas médicas encontra-se amparo na avença firmada entre as partes, de sorte que o pagamento parcial é tido como conduta lícita praticada pela seguradora de saúde.

Destarte, não se verificando a presença de pressuposto necessário à percepção de indenização, qual seja, a ilicitude da conduta da apelada, mostra-se desnecessário o exame dos demais elementos da responsabilidade civil.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença. (...)”.

Destaques originais e nossos.

In casu, o aresto consignou que não haveria que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

Outrossim, dispôs o decisum que a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não cabe ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Dessa forma, a referida conclusão mostra-se, no caso, suficiente para a solução da controvérsia e, consoante entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça: "O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão” (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 1930016 RS 2021/0091526-0, Relator: Ministro FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/03/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2022).

Na verdade, verifica-se que a pretensão recursal subjacente intenta a rediscussão da matéria cuja análise já foi esgotada pelo julgamento colegiado, não sendo os aclaratórios a via adequada para tanto.

Em outras palavras, o acerto ou desacerto do acórdão embargado não comporta verificação em sede de embargos, porquanto é assente a jurisprudência neste sentido: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO.

REDISCUSSÃO DE MATÉRIA JÁ DECIDIDA.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Os embargos de declaração têm a finalidade simples e única de completar, aclarar ou corrigir uma decisão omissa, obscura ou contraditória.

Não são destinados à adequação do decisum ao entendimento da parte embargante, nem ao acolhimento de pretensões que refletem mero inconformismo, e, menos ainda, à rediscussão de questão já resolvida.

Precedentes. 2.

A análise das razões recursais revela a pretensão da parte em alterar o resultado do julgado, o que é inviável nesta seara recursal. 3.

Embargos de declaração rejeitados. (STJ - EDcl no AgInt na Rcl: 42425 RS 2021/0327127-4, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 29/03/2022, S1 - PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 04/04/2022).

Outrossim, a contradição que autoriza a oposição dos embargos de declaração é a contradição interna, verificada entre os elementos que compõem a estrutura da decisão judicial, e não a suposta dissonância entre julgados diferentes, ainda que oriundos do mesmo órgão jurisdicional.

Por fim, para fins de prequestionamento e eventual interposição de Recurso Especial ou Extraordinário, basta que a matéria aduzida no recurso tenha sido objeto de manifestação por este órgão judicial, sem necessidade de pronunciamento específico sobre os dispositivos legais mencionados para inaugurar a instância superior ou extraordinária, nesse sentido: ADMINISTRATIVO.

RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

BACENJUD.BLOQUEIO.

PENHORA.

EQUIVALÊNCIA.

TRANSFERÊNCIA DE VALORES.

PREMISSA RECURSAL AUSENTE NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

SÚMULA 7/STJ.

OMISSÃO.

PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO.

DESNECESSIDADE. 1.

Para fins de conhecimento do recurso especial, é dispensável o prequestionamento explícito dos dispositivos tidos como violados, inexistindo contrariedade ao art. 535 do CPC/1973 quando a Corte de origem decide clara e fundamentadamente todas as questões postas a seu exame (...) (REsp 1259035/MG, Rel.

Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/04/2018, DJe 11/04/2018).

Logo, nesse contexto, o recurso possui nítido caráter de rejulgamento da causa, não merecendo acolhimento.

Com estas considerações, REJEITO OS EMBARGOS DECLARATÓRIOS, todavia, ficando desde já alertado o insurgente que se reiterar embargos de declaração manifestamente protelatórios sujeitar-se-á à aplicação da multa prevista no §2º do art.1.026 do CPC. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0828041-58.2023.8.15.2001 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas APELANTE : Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves ADVOGADO(A)(S) : Caius Marcellus de Araujo Lacerda - OAB PB5207-A e outro APELADO(A) : Bradesco Saúde S/A ADVOGADO(A)(S) : Karina de Almeida Batistuci - OAB SP178033-A APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO AUTORAL.

SEGURO SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INTERNAÇÕES E TRATAMENTOS EM REDE NÃO REFERENCIADA.

LIVRE ESCOLHA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

DESCABIMENTO.

PREVISÃO EXPRESSA, CLARA E OBJETIVA PARA O REEMBOLSO COM BASE NAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Ao caso se aplica as disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da norma consumerista.

O modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha. no primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos. no segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança. nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Não se verificando a presença de pressupostos necessários à percepção de indenização, quais sejam, a ilicitude da conduta da apelada ou mesmo abalo de ordem moral, mostra-se incabível o pleito indenizatório.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

Acorda a Segunda Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.

RELATÓRIO A autora Delberlane Cristina Lopes Marcolino Cartaxo Neves interpôs Apelação Cível, em face de sentença, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta em face da Bradesco Saúde S/A, julgou nos seguintes termos: “III DISPOSITIVO Isto posto e do mais que constam nos autos, julgo IMPROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, com fulcro nos art. 487, I, posto que houve reembolso nos limites da tabela de serviços médicos e hospitalares, nos termos do contrato com a promovida (ID: 73286238).

Condeno a parte promovente, em custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do NCPC.

No entanto, considerando tratar-se de parte beneficiária da justiça gratuita a execução fica suspensão por 05 anos.”.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença, a fim de que a operadora apelada seja condenada a pagar o tratamento integral realizado, bem como a ser ressarcida por danos morais, ao argumento de que a recusa ao ressarcimento integral decorreu de disposição contratual que impõe limitação de reembolso baseado em complexa e incompreensível fórmula, desconsiderando que o caso era de urgência e de emergência.

Contrarrazões apresentadas.

Diante da desnecessidade de intervenção do Ministério Público, o feito não foi remetido à Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 169, § 1º, do RITJPB c/c o art. 178 do CPC. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação.

In casu, trata-se de ação pela qual a autora pleiteia o reembolso integral de despesas médicas derivadas de procedimento cirúrgico e tratamento, alegando inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, em razão da especificidade e urgência do caso, bem como pleiteando ressarcimento por danos morais.

A sentença julgou improcedentes os pedidos.

Ab initio, faz-se mister realçar que a relação estabelecida entre as partes sofre a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes.

Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas aos direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ultrapassadas essas premissas, passa-se à análise do caso.

Colhe-se dos autos que as partes celebraram Contrato de Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar, desde 19/05/2015, conforme Apólice juntada pela autora na inicial.

Além do mais, conforme se extrai dos autos, a autora, no dia 23 de novembro de 2020, no Hospital Esperança Recife, foi submetida a cirurgia de retirada de implantes mamários por ser portadora de sinais e sintomas sugestivos de síndrome Asia (doença autoimune induzida pelo implante) e ainda que em 14 de setembro de 2021 foi internada por quadro depressivo com ideação suicida em transtorno depressivo recorrente grave com indicação formal de eletroconvulsoterapia.

Aduziu, que após alta médica, solicitou o pagamento integral de todos os custos, desde a cirurgia em 23/11/2020, até as internações, medicamentos e custos em geral que obteve no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Instituto de Psiquiatria com a garantia de que seria ressarcida sem nenhuma burocracia.

E ainda, que o valor dos débitos totalizaram a importância de R$ 92.569,07 (noventa e dois mil, quinhentos e sessenta e nove reais e sete centavos), sendo apenas reembolsado o montante de R$ 31.714,28 (trinta e um mil, setecentos e catorze reais e vinte e oito centavos).

Assim, ingressou com a presente ação pleiteando o pagamento da indenização por dano material no valor de R$ 60.854,79 (sessenta mil e oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e nove centavos), bem como o pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, e, também, condenação em custas processuais e honorários de sucumbência, de 20% (vinte por cento) sobre o montante condenatório.

Pois bem.

Ao contrário do argumento da recorrente/autora, na própria apólice anexada ao encarte processual, há informação de que as condições gerais anexadas pela promovida fazem parte da contratação firmada entre as partes (id. 27938233), estando contidas todas as condições contratuais do Bradesco Saúde Top - Coletivo Empresarial, motivo pelo qual devem ser levadas em consideração pelo julgador.

Vejamos trecho do documento que contém tal informação juntado pela própria autora: “(...) 1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vigente à época do evento, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde, 10ª Revisão CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), observando-se ainda o disposto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada. 1.1.1.

Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a Seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede referenciada, que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do Segurado”.

Outrossim, é possível constatar que ficou acordado, dentre outras questões, o reembolso das despesas médico e hospitalares fixado em quantidade de CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro), quando o segurado optar livremente pela escolha de médicos e hospitais.

Caso o segurado utilize dos serviços referenciados, será integral e diretamente efetuado ao referenciado o pagamento das despesas cobertas pelo seguro.

Em outras palavras, o modelo de contratação firmado entre as partes prevê duas condições de atendimento: a) rede de referenciados e b) livre escolha.

No primeiro, o segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na lista de referência fornecida pela seguradora, exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscos cobertos.

No segundo, o aderente pode escolher o médico e o hospital de sua confiança.

Nesse caso, o consumidor deve arcar com os custos do atendimento e serviços e, posteriormente, será reembolsado pela seguradora, de acordo com a tabela contratual quando não utilizar a rede referenciada.

Desse modo, o limite de reembolso na hipótese de atendimento denominado “livre escolha” não viola as normas consumeristas, sendo uma opção do autor realizar o tratamento por meio de médico particular, o que atrai o regramento previsto na cláusula 8.1 das condições gerais (id. 27938233): “8.1.

Acesso a Livre Escolha de Prestadores de Serviço 8.1.1.

Nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na abrangência geográfica e área de atuação contratadas e constantes da proposta do seguro. 8.1.2.

Quando o Segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da rede referenciada do produto contratado, o pagamento dos serviços, inclusive os relativos aos casos de urgência e emergência, será sempre feito por reembolso ao Segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites estabelecidos no contrato e desde que o prestador esteja localizado na abrangência geográfica e área de atuação contratadas, ficando assegurado que o valor do reembolso não será inferior ao praticado com a rede referenciada.

Da mesma forma, é vedado o reembolso diferenciado por prestador”.

Essa questão da abrangência do contrato é o ponto principal que diferencia o contrato de plano de saúde do contrato de seguro, já que este, além da rede credenciada de hospitais, médicos e laboratórios, há a livre escolha dos prestadores pelo consumidor, com direito ao reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, que no caso restringe-se aos limites do contrato.

Em outras palavras, a seguradora compromete-se, face à ocorrência de determinados eventos previstos no contrato, a ressarcir as despesas realizadas pelo segurado, respeitados os limites estabelecidos, quando o prestador do serviço não for credenciado à seguradora, mediante a apresentação de nota fiscal, o segurado é reembolsado parcialmente pelas despesas, eis que há um limite para reembolso previsto no contrato de seguro.

Ora, não é viável, pois, estender ou expandir seus efeitos com o desiderato de abrigar o reembolso integral das despesas e dos honorários médicos, sobretudo pelo fato de que as cláusulas contratuais dispõem a respeito das condições em que se dará a restituição.

Além do mais, configuraria desequilíbrio contratual a imposição de cobertura ilimitada para qualquer serviço ou profissional de saúde sem a contraprestação correspondente.

Desse modo, não há que se falar em reembolso integral reclamado pela consumidora, quando o contrato prevê, de forma expressa, clara e objetiva, o reembolso limitado às condições estabelecidas em suas cláusulas.

Sobre o reembolso parcial no caso de seguro saúde e opção pelo regime de livre escolha, vejamos os seguintes precedentes dos tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE LIVRE ESCOLHA.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

ALEGAÇÃO AUTORAL DE QUE A SEGURADORA RÉ INJUSTIFICADAMENTE DEIXOU DE REEMBOLSAR SUAS DESPESAS MÉDICAS DE FORMA INTEGRAL.

DEMANDADA QUE SUSTENTA REGULARIDADE DE SUA CONDUTA, ADUZINDO QUE O REEMBOLSO SE DÁ NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES, DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE, INEXISTINDO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DOS DISPÊNDIOS SUPORTADOS PELOS SEGURADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL QUE MERECE REPARO.

LEGÍTIMA A CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA DE RISCO INSERTA NO AJUSTE CELEBRADO ENTRE AS PARTES, CONSISTENTE NA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS AO VALOR DE TABELA ADOTADA PELA OPERADORA RÉ, SEM IMPORTAR TAL CONDUTA EM QUALQUER ABUSIVIDADE.

DISPOSIÇÃO LÍCITA, REDIGIDA DE FORMA CLARA E TRANSPARENTE, QUE DEVE SER OBSERVADA.

REQUERIDA QUE, NO ENTANTO, NÃO COMPROVOU NOS PRESENTES AUTOS O EFETIVO PAGAMENTO DO REEMBOLSO PRETENDIDO, AINDA QUE DE FORMA PARCIAL, IMPONDO-SE O RECONHECIMENTO DO PEDIDO NESTE PONTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DESDOBRAMENTO GRAVOSO QUE JUSTIFIQUE A IMPOSIÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRJ, AC 0071071-93.2019.8.19.0001, 20ª CÂMARA CÍVEL, RELª DESª.

MARIA DA GLÓRIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, JULGADO EM 04/03/2021).

PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – SEGURO SAÚDE – NOS SEGUROS, ALÉM DA REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS, MÉDICOS E LABORATÓRIOS, HÁ A LIVRE ESCOLHA DOS PRESTADORES PELO CONSUMIDOR, COM DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES – PERMITE-SE A LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR DO SERVIÇO DE HOME CARE, RESTRINGINDO-SE O REEMBOLSO AOS LIMITES CONTRATUAIS – RECURSO PROVIDO”. (TJ/SP, AI Nº 2222093-46.2017.826.0000, REL.

DES.

ALCIDES LEOPOLDO, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGADO EM 07/06/2018).

No caso dos autos, a paciente escolheu os profissionais médicos e a clínica para a realização do seu tratamento, razão pela qual não há que se falar em ressarcimento integral das despesas, mas de acordo com a tabela e condições contratuais.

Sendo assim, a apelada não possui a obrigação contratual de custear todo o tratamento realizado de alto custo, nem de reembolsar a apelante além dos preços previstos na avença.

De igual forma, descabe falar em reparação por danos morais.

Ora, para configurar a responsabilidade objetiva, são necessários apenas três requisitos: a conduta ilícita, comissiva ou omissiva, atribuída ao prestador do serviço; o dano, uma vez que não se fala em responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um prejuízo, quer de ordem moral ou material; e o nexo causal, expresso pela relação de causalidade entre o fato e o dano.

O fator culpa fica desconsiderado como pressuposto de responsabilidade objetiva.

Preenchidos os referidos requisitos, nasce a obrigação de reparar o dano, conforme preceitua o artigo 927 do Código Civil: “Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” Noutro aspecto, como é cediço, para a configuração do dano moral é imprescindível a demonstração de uma situação que inflija no autor uma dor profunda, chegando a atingir o sentimento íntimo e pessoal de dignidade do indivíduo.

No caso dos autos, não obstante constatar que a limitação de reembolso de despesas médicas encontra-se amparo na avença firmada entre as partes, de sorte que o pagamento parcial é tido como conduta lícita praticada pela seguradora de saúde.

Destarte, não se verificando a presença de pressuposto necessário à percepção de indenização, qual seja, a ilicitude da conduta da apelada, mostra-se desnecessário o exame dos demais elementos da responsabilidade civil.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença.

Majoro os honorários devidos à advogada da parte ré para 12% do valor da causa. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora