TJPA - 0806041-26.2018.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806041-26.2018.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: MANOEL DE JESUS MARQUES MAUES, HELIA MAUES SOUSA RELATOR(A): Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

VALIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE DO CONTRATANTE POR 50% (CINQUENTA POR CENTO) DOS CUSTOS DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CONTRATO COPARTICIPATIVO.

TEMA 1032 DO STJ.

APLICAÇÃO. - De acordo com a aplicação do TEMA 1032 do STJ, é válida a cláusula contratual do Plano de Saúde que prevê o pagamento pelo contratante de metade do valor dos custos de internação psiquiátrica, em contrato de COPARTICIPAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pela Exma.

Desembargadora Relatora Luana de Nazareth A.

H.

Santalices.

Belém, datado e assinado digitalmente.

Desa.

LUANA DE NAZARETH A.

H.

SANTALICES.

Desembargadora Relatora RELATÓRIO Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Conhecimento ajuizada por HELIA MAUES SOUSA, na condição de curadora de MANOEL DE JESUS MARQUES MAUÉS, julgou procedente o pedido, condenando a apelante a realizar a cobertura integral do tratamento de internação psiquiátrica e por prazo ilimitado, afastando a possibilidade de incidência de custeio pelo autor prevista pelo contrato de coparticipação, nos seguintes termos, in verbis (Id. 1944646): “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para: a) Confirmar, por sentença, a medida liminar concedida e determinar que a requerida proceda o custeio integral do tratamento médico do requerente, referente a internação na clínica psiquiátrica descrita na inicial; B) Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que arbitro em 20% do valor dado à causa.

Por conseguinte, EXTINGO o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).

Certificado o trânsito em julgado, a secretaria deve tomar as seguintes providências: a) aguarde-se o prazo estabelecido em lei para o início do cumprimento de sentença; b) após o escoamento do prazo, com ou sem manifestação, devidamente certificada, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Cumpra-se.”.

O apelante, em suas razões recursais (Id. 1944650), levanta a existência de erros de julgamento, com a necessidade de reforma da sentença.

Aduz que o contrato celebrado entre as partes possui, de forma expressa e clara, cláusula contratual que dispõe sobre a necessidade de coparticipação do beneficiário do plano de saúde para com a Cooperativa de Saúde, caso necessite permanecer internado para tratamento psiquiátrico por mais de 30 dias/ano.

Ou seja, a apelante rechaça o resultado do julgamento, justificando que não pode ser obrigada a custear integralmente o tratamento solicitado pela parte autora, vez que se trata de contrato de coparticipação, com cláusula expressa.

Sustenta que a cobrança pela internação do apelante não padece de qualquer ilegalidade e tampouco de abusividade, uma vez que estaria baseada no contrato firmado entre as partes e na cláusula de coparticipação, de acordo com a regra do art. 43 do referido contrato.

Que a aludida cláusula prevê que o recorrido teria cobertura à internação psiquiátrica, isenta de franquia, pelo prazo máximo de trinta dias no período de doze meses de contrato e, ultrapassados os trinta dias, a internação estaria sujeita ao pagamento de 100 (cem) Unidades Unimed de Franquia, equivalente a R$ 100,00 (cem reais) por diária.

Ao final, pleiteia pelo conhecimento e total provimento do recurso, a fim de reformar a sentença de primeiro grau.

A parte apelada, em suas contrarrazões recursais (Id. 1944657), alega ser dever da operadora fornecer o tratamento integral necessário ao paciente, sem limite de tempo e sem qualquer cobrança.

Por fim, pugna seja negado provimento ao recurso, para manutenção integral da sentença.

Em decisão de juízo de admissibilidade recursal, o apelo foi recebido apenas no efeito devolutivo (ID. 3876087) e os autos foram encaminhados à Procuradoria de Justiça Cível para análise e parecer.

Instado a se manifestar, o d. representante do Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id. 4461582). É o relatório que encaminho para inclusão no Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A.

H.

SANTALICES Desembargadora Relatora VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos da apelação, conheço-a e passo a examiná-la.

Cinge-se a controvérsia sobre a verificação do acerto da sentença guerreada que confirmou a tutela de urgência e determinou que a requerida/apelante proceda o custeio integral do tratamento médico do requerente, referente à internação na clínica psiquiátrica descrita na inicial.

Percorrendo os autos, observo que o apelado MANOEL DE JESUS MARQUES MAUES se encontra acometido por esquizofrenia (CID 10, F 20), necessitando fazer uso de internação em clínica psiquiátrica, sem previsão de alta médica.

Por meio da ação, o autor, ora apelado, pretende que seja a apelante compelida a arcar com o seu tratamento de internação psiquiátrica integralmente, por tempo indeterminado e sem custo adicional.

A operadora de saúde, por sua vez, sustenta que o contrato entabulado entre as partes não previa a cobertura do tratamento psiquiátrico na sua integralidade, vez que possui cláusula contratual que dispõe sobre a necessidade de coparticipação do beneficiário do plano de saúde para com a Cooperativa de Saúde, caso necessite permanecer internado para tratamento psiquiátrico por mais de 30 dias/ano.

Isto é, afirma que não está obrigada a fornecer a custear integralmente o tratamento solicitado pela parte autora, vez que se trata de contrato de coparticipação, com cláusula expressa.

Pois bem.

O tópico principal do litígio é um só, relativo se há ou não abusividade no contrato de plano de saúde em COPARTICIPAÇÃO onde se exige do contratante o custeio de metade do valor correlato com a internação psiquiátrica, após transcorrido o 31º da internação.

Nesse contexto, não resta dúvida de que o contrato em coparticipação não pode ser tratado de forma igual ao contrato comum de cobertura total de plano de saúde, à toda evidência, pois são completamente distintos no preço mensal cobrado, no cálculo atuarial do plano em geral e, ainda, no equilíbrio do contrato.

Além disso, a matéria já está pacificada no âmbito do STJ, com tema firmado em sede de recurso repetitivo, na consolidação do TEMA 1032, em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.

Abaixo colaciono a ementa: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1.

Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2.

Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3.

Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 16/12/2020) A toda evidência, considerando os ditames legais e regulamentares acerca da questão jurídica, constata-se que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde.

Ressalto, por oportuno, que mesmo antes de ser firmada a tese 1032 em sede de recurso repetitivo, a jurisprudência do STJ já era massiva nesse sentido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COMINATÓRIA.

PLANOS DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

COPARTICIPAÇÃO.

VALIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1.

O propósito recursal dos embargos de divergência consiste em determinar a interpretação que deve prevalecer na Segunda Seção acerca do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, em relação à cobrança de coparticipação nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano contratual. 2.

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde. 3.

Embargos de divergência conhecidos e providos. (EAREsp 793.323/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/10/2018, DJe 15/10/2018) - grifo nosso.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PSIQUIÁTRICO.

COPARTICIPAÇÃO.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

LEGALIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é plenamente possível a existência de cláusula contratual que estabeleça coparticipação entre o beneficiário e a seguradora do plano de saúde para custeio de internação psiquiátrica após 30 (dias), sem que tal fato configure limitação do serviço de cobertura contratado. 2.

No caso em exame, ficou constatado que a exigência de participação da beneficiária na divisão das despesas decorrentes de internação psiquiátrica após o 30º (trigésimo) dia de permanência no estabelecimento hospitalar decorreu de previsão contratual, cuja ilegalidade foi reconhecida pelo Tribunal de origem, em posicionamento contrário à orientação jurisprudencial do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp 1816945/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020) - grifo nosso.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO.

INOVAÇÃO NO RECURSO.

INADMISSIBILIDADE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.

Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que estabelece a coparticipação do usuário em cinquenta por cento dos custos de internação, após o trigésimo dia de permanência em hospital ou clínica psiquiátrica.

Precedentes. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1781827/RN, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2019, DJe 25/10/2019) - grifo nosso.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.SÚMULA N. 83/STJ.

ALÍNEA "A" DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL.

APLICABILIDADE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

PRAZO SUPERIOR A TRINTA DIAS.

COPARTICIPAÇÃO.

CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Consoante entendimento desta Corte, a Súmula 83 do STJ aplica-se aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea "c" quanto na alínea "a" do permissivo constitucional.

Precedentes. 2. "O STJ pacificou entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde.

Precedentes" (AgInt no AREsp 1.261.541/DF, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 2/8/2018, DJe 10/8/2018). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1287341/DF, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/11/2018, DJe 20/11/2018) - grifo nosso.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1042 DO NCPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - EXIGÊNCIA INDEVIDA DE CARÊNCIA - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PLANO, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL AFASTANDO, APENAS, A NULIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO.

INSURGÊNCIA DO AUTOR. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação psiquiátrica superior a 30 (trinta) dias, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações referentes à gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.

Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1017280/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2017, DJe 10/11/2017) - grifo nosso.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/1973).

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

COPARTICIPAÇÃO APÓS O PERÍODO DE FRANQUIA.

CABIMENTO.

ART. 16, INCISO VIII, DA LEI 9.656/1998.

JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR. 1.

Validade da cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece a coparticipação do usuário após o término do período de franquia. 2.

Autorização legal para a coparticipação no art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998. 3.

Julgados desta Corte Superior. 4.

AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1631415/DF, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2017, DJe 29/09/2017) – grifo nosso Assim, não vislumbrando abusividade na cláusula do plano de saúde em coparticipação que define a responsabilidade do contratante pelo pagamento de metade dos valores da internação, após o 31º dia de internação, cumpre dar provimento ao recurso de apelação para adequar a sentença ao TEMA 1032 DO STJ.

Pelo exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, para reformar a sentença e reconhecer a validade da cláusula contratual no plano de saúde em coparticipação, que prevê a responsabilidade do contratante do plano pelo pagamento de 50% (cinquenta por cento) do valor da internação psiquiátrica, após o 31º dia de internação.

Custas recursais pelo apelado, suspensa a cobrança face a gratuidade de justiça.

Por conseguinte, reformulo a sucumbência, respondendo as partes, cada uma, à razão de 50% (cinquenta por cento) dos honorários fixados pela sentença, em favor do procurador adverso. É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

LUANA DE NAZARETH A.

H.

SANTALICES Desembargadora Relatora Belém, 30/01/2024