TJPA - 0816987-14.2023.8.14.0000

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816987-14.2023.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADA: ALINE SUELLEN PEREIRA DOS SANTOS ADVOGADOS: RENATA AUGUSTA CARVALHO REZENDE – OAB/PA 22.574.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO/ATIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (processo n. 0881536-03.2023.8.14.0301) em face de ALINE SUELLEN PEREIRA DOS SANTOS, diante do inconformismo com a decisão de piso proferida pelo Juízo de piso que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado na inicial para determinar que a parte Ré realize o custeio do tratamento médico indicado na inicial e consubstanciado no laudo médico de ID 10196296, bem como que a parte ré forneça a prestação integral de exames, medicamentos e procedimentos necessários para a sua plena realização, sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico a ser realizado, preferencialmente, na Clínica Reabilitar ou, alternativamente, em outra clínica de sua rede credenciada.

Razões em ID 16695996 – Pág. 1-57.

Alegou a Recorrente que forneceu todos os procedimentos não havendo negativa ou atrasos.

Quando houve negativa, informou que se deu porque as terapias não encontram previsões legais e nem estarem abarcadas em cláusulas contratuais.

Solicitou a reforma da decisão de piso, com a concessão de tutela provisória de urgência com efeito suspensivo.

Parecer do MP ao ID 183475553.

Sem contrarrazões.

Decisão Interlocutória proferida por este Magistrado ao ID 16915422, concedendo parcialmente o efeito suspensivo pleiteado, apenas em relação à Terapia ocupacional AVD’s, Hidroterapia, Equoterapia. É o relatório.

Decido monocraticamente.

Compulsando os autos, verifico que a Agravada é diagnosticada com Traumatismo de Nervos e da Medula Espinhal ao Nível Cervical (CID 10: S14) e que, conforme este diagnóstico, foram indicadas terapias multidisciplinares.

A Agravada é titular do Contrato de Prestação de Plano de Saúde n. 00880910074588001 (ID 101096295), plano NOVO UNIMAX ENFERMARIA INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

Conforme laudo médico emitido pelo médico Caio Lacerda (101096296), o plano de tratamento individual é o seguinte: 1 – Método intensivo Therasuit – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 3 horas de duração cada; 2 – Reeducação tóraco-abdominal (RTA) – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 3 – Terapia ocupacional AVD’s – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 – Hidroterapia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 5 – Musicoterapia – 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; 6 – Neuropsicologia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 7 – Educação física adaptada – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 – Equoterapia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 9 – Estimulação transcraniana (TDCS) – 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 10 – Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) – 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 11 – Método intensivo Therasuit fonoaudiologia – 10 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 12 – Método intensivo Therasuit terapia ocupacional – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

Quanto à concessão dos tratamentos com base no Therasuit e Pediasuit, entendo pela sua não concessão, pois cabe destacar que sobre o assunto o C.

STJ, em recente decisão entendeu que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, conforme indicam os arestos a seguir: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO PEDIASUIT.

CUSTEIO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITE DE SESSÕES.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega dissídio jurisprudencial sobre dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 3.

Estando o acórdão impugnado conforme à jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ.

Ademais, "encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte, a Súmula 83 do STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial, tanto pela alínea 'a' como pela alínea 'c', a qual viabilizaria o reclamo pelo dissídio jurisprudencial" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 741.863/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.063.236/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

TRATAMENTO.

METÓDO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO.

THERASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2.

Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Pois bem, entendo que a análise do pedido de efeito suspensivo passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada profissionais e/clínicas habilitados nas seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: 3 – Terapia ocupacional AVD’s – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 – Hidroterapia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 – Equoterapia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

Quanto à Musicoterapia, altero meu posicionamento anterior, pois, assim como no caso da psicopedagogia e a equoterapia, tais tratamentos são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para portadores de transtorno do espectro autista, conforme recente entendimento do C.

STJ no Info. 802: “A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (STJ. 3ª Turma.

REsp 2.064.964/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 - Info 802).

Quanto à Reeducação tóraco-abdominal (RTA), Neuropsicologia, Educação física adaptada, Estimulação transcraniana (TDCS), Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), não vislumbro motivação a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento pelos motivos ao norte expostos, REFORMANDO PARCIALMENTE A DECISÃO AGRAVADA, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: · A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados em Terapia ocupacional AVD’s, Hidroterapia, Equoterapia e Musicoterapia, todos estritamente conforme prescritos acima, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas, sob pena de incidência da multa estipulada na decisão agravada; · Com fulcro no art. 1.019, I, do CPC/2015, DETERMINO a suspensão da concessão de tutela de urgência quanto ao custeio do Protocolo PediaSuit e Therasuit; · Enquanto não comprovados os agendamentos e iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento da agravada, sob pena de incidência da multa estipulada na decisão agravada; · Fica mantida a decisão agravada quanto à Reeducação tóraco-abdominal (RTA), Neuropsicologia, Educação física adaptada, Estimulação transcraniana (TDCS), Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), pois não comprovada a existência de profissionais habilitados dentro da rede credenciada.

P.R.I.

Oficie-se no que couber.

Após o trânsito em julgado, encaminhem-se os autos ao juízo a quo.

Belém/PA, 13 de junho de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816987-14.2023.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES – OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADA: ALINE SUELLEN PEREIRA DOS SANTOS ADVOGADOS: RENATA AUGUSTA CARVALHO REZENDE – OAB/PA 22.574.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O I N T E R L O C U T Ó R I A Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (processo n. 0881536-03.2023.8.14.0301) em face de ALINE SUELLEN PEREIRA DOS SANTOS, diante do inconformismo com a decisão de piso proferida pelo Juízo de piso que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado na inicial para determinar que a parte Ré realize o custeio do tratamento médico indicado na inicial e consubstanciado no laudo médico de ID 10196296, bem como que a parte ré forneça a prestação integral de exames, medicamentos e procedimentos necessários para a sua plena realização, sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico a ser realizado, preferencialmente, na Clínica Reabilitar ou, alternativamente, em outra clínica de sua rede credenciada.

Razões em ID 16695996 – Pág. 1-57.

Alegou a Recorrente que forneceu todos os procedimentos não havendo negativa ou atrasos.

Quando houve negativa, informou que se deu porque as terapias não encontram previsões legais e nem estarem abarcadas em cláusulas contratuais.

Solicitou a reforma da decisão de piso, com a concessão de tutela provisória de urgência com efeito suspensivo.

Sem contrarrazões. É o relatório.

Passo a análise do efeito suspensivo requerido.

Compulsando os autos, verifico que a Agravada é diagnosticada com Traumatismo de Nervos e da Medula Espinhal ao Nível Cervical (CID 10: S14) e que, conforme este diagnóstico, foram indicadas terapias multidisciplinares.

A Agravada é titular do Contrato de Prestação de Plano de Saúde n. 00880910074588001 (ID 101096295), plano NOVO UNIMAX ENFERMARIA INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

Conforme laudo médico emitido pelo médico Caio Lacerda (101096296), o plano de tratamento individual é o seguinte: 1 – Método intensivo Therasuit – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 3 horas de duração cada; 2 – Reeducação tóraco-abdominal (RTA) – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 3 – Terapia ocupacional AVD’s – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 – Hidroterapia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 5 – Musicoterapia – 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; 6 – Neuropsicologia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 7 – Educação física adaptada – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 – Equoterapia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 9 – Estimulação transcraniana (TDCS) – 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 10 – Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) – 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 11 – Método intensivo Therasuit fonoaudiologia – 10 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 12 – Método intensivo Therasuit terapia ocupacional – 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

Quanto à concessão dos tratamentos com base no Therasuit e Pediasuit, entendo pela sua não concessão, pois cabe destacar que sobre o assunto o C.

STJ, em recente decisão entendeu que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, conforme indicam os arestos a seguir: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO PEDIASUIT.

CUSTEIO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITE DE SESSÕES.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega dissídio jurisprudencial sobre dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 3.

Estando o acórdão impugnado conforme à jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ.

Ademais, "encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte, a Súmula 83 do STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial, tanto pela alínea 'a' como pela alínea 'c', a qual viabilizaria o reclamo pelo dissídio jurisprudencial" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 741.863/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.063.236/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

TRATAMENTO.

METÓDO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO.

THERASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2.

Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Pois bem, entendo que a análise do pedido de efeito suspensivo passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada profissionais e/clínicas habilitados nas seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: 3 – Terapia ocupacional AVD’s – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 – Hidroterapia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 – Equoterapia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

Dito isto, em relação unicamente a essas terapias, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A primeira, porque, conforme visto, existindo profissionais credenciados, o atendimento do beneficiário deve se dar através de tais profissionais, e o, segundo, porque é sabido que o atendimento dentro da rede particular costuma possuir valor mais alto que aqueles pagos aos prestadores credenciados.

Todavia, mesmo em relação a essas terapias, o efeito suspensivo deverá ser parcial, a fim de não prejudicar o tratamento da parte agravada, conforme melhor explicarei ao final.

Quanto à Reeducação tóraco-abdominal (RTA), Musicoterapia, Neuropsicologia, Educação física adaptada, Estimulação transcraniana (TDCS), Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), não vislumbro a presença da probabilidade do direito da agravante, a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, pelos motivos ao norte expostos, DEFIRO PARCIALMENTE o EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, apenas em relação à Terapia ocupacional AVD’s, Hidroterapia, Equoterapia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: · A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados em Terapia ocupacional AVD’s, Hidroterapia, Equoterapia, todos estritamente conforme prescritos acima, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas, sob pena de incidência da multa estipulada na decisão agravada; · Com fulcro no art. 1.019, I, do CPC/2015, MODIFICO PARCIALMENTE A DECISÃO DE PISO, para determinar a suspensão da concessão de tutela de urgência quanto ao custeio do Protocolo PediaSuit e Therasuit; · Enquanto não comprovados os agendamentos e iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento da agravada, sob pena de incidência da multa estipulada na decisão agravada; · Fica mantida a decisão agravada quanto à Reeducação tóraco-abdominal (RTA), Musicoterapia, Neuropsicologia, Educação física adaptada, Estimulação transcraniana (TDCS), Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), pois não comprovada a existência de profissionais habilitados dentro da rede credenciada.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, a fim de que providencie o necessário ao fiel cumprimento desta decisão, ressaltando que a ação originária deverá prosseguir regularmente.

Intime-se a agravada para, querendo, oferecer contrarrazões no prazo legal.

Após, sigam os autos ao Ministério Público para emissão de parecer.

Cumprido o acima determinado, voltem-me conclusos.

Belém/PA, 13 de novembro de 2023.   CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator