TJPA - 0807807-71.2023.8.14.0000

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A UNIMED NÃO POSSUI CLÍNICAS E MÉDICOS CREDENCIADOS OU RECUSOU ATENDIMENTO À PARTE CONSUMIDORA.

COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr.

Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des.

JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 15 de junho de 2023

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807807-71.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: ALONSO CONCEIÇÃO SAMPAIO DE OLIVEIRA AGRAVADA: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATORA: DESª.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A UNIMED NÃO POSSUI CLÍNICAS E MÉDICOS CREDENCIADOS OU RECUSOU ATENDIMENTO À PARTE CONSUMIDORA.

COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ALONSO CONCEIÇÃO SAMPAIO DE OLIVEIRA, em face da decisão prolatada pelo douto Juízo de Direito da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência ajuizada em desfavor de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido liminar.

Na origem, narra o recorrente que é cliente da Requerida, operadora de plano de saúde, há certo tempo, conforme se atesta na sua carteira do plano nº 00880000003562218 (ID Num. 89800829 – autos de origem nº 0832497-37.2023.8.14.0301), e que, no mês de outubro de 2021, fora diagnosticado com NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA, conforme se depreende da análise dos exames/laudo de IDs Num. 89800836, 89800837 e 89802691, que comprovam a patologia.

Alega que, diante de tal situação, rapidamente buscou auxílio médico, a fim de iniciar seu tratamento, lutando por sua sobrevivência, e que, devido à descoberta da doença, foi encaminhado para tratamento com o Médico Oncologista Dr.

Rubem Conde de Almeida Junior (CRM/PA nº 8127), na Clínica Oncológica do Brasil, em Belém, referência em tratamentos oncológicos nesta cidade (vide ID Num. 89800837).

Aduz que o referido médico, em razão do estágio avançado da doença, prescreveu ao paciente Autor o chamado protocolo em HT ISOLADA COM GOSSERRELINA (ZOLADEX 3,6MG) + CASODEX (IDs Num. 89800827 e 89800836), já que os estudos mais avançados sobre a patologia, retirada do Manual de Oncologia Clínica (MOC), assim orienta, advindo de uma diretriz específica para tratamentos oncológicos baseados em estudos de primeira linha mundial.

Ressalta que, assim, todas as consultas médicas, atendimento psicológico, nutricional, terapêutico, fisioterapeuta, ambulância, dentre outros, o Autor realiza na CLÍNICA ONCOLÓGICA DO BRASIL – UNIDADE DOCA.

Todavia, assevera que foi informado que seu tratamento estaria sendo dificultado pela Requerida/Agravada, pois sua medicação estaria sendo encaminhada para a CLÍNICA ONCOLÓGICA DO PARÁ, onde seria compelido a fazer seu tratamento sem a supervisão do seu médico de confiança.

Requereu, diante disso, que fosse determinado à Ré que arcasse com os custos do tratamento indicado pelo médico do autor, DIRETAMENTE NA CLÍNICA ONCOLÓGICA DO BRASIL – UNIDADE DOCA aos cuidados do Dr.

RUBEM CONDE DE ALMEIDA JUNIOR, CRM/PA Nº 8127, por meio do protocolo em HT ISOLADA COM GOSSERRELINA (ZOLADEX 3,6MG) + CASODEX, mais medicações associadas conforme a necessidade do Autor, especificadas na referida documentação, e tudo o que mais for solicitado pelo médico.

O juízo a quo indeferiu o pedido liminar, nos seguintes termos (ID Num. 91075451 – autos de origem): (...) Analisando os autos, verifico, em sede de cognição sumária, que a parte autora não acostou aos autos documento apto a comprovar a negativa da requerida em autorizar o tratamento pleiteado, apresentando apenas o documento Id. 90208728 - Pág. 1 que apenas informa que a solicitação foi cancelada, desconhecendo-se a razão.

Ademais, a parte autora não comprova neste momento processual, a negativa da requerida em fornecer o tratamento, tampouco que inexiste clínica na rede credenciada ao Plano de Saúde requerido para promover o tratamento nos moldes indicados pelo médico que a assiste.

Assim, entendo que estão ausentes neste momento processual, os pressupostos para a concessão da tutela de urgência, podendo vir a ser apreciado após a contestação.

Ante o exposto, com fundamento nos artigos 294, 300, caput e parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado.

DEFIRO o pedido de justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC. (...) – grifei.

Irresignado, o Agravante defende, nas suas razões recursais (ID Num. 14111297), a reforma da decisão prolatada, tendo em vista que estariam presentes os critérios para concessão da liminar.

Salienta que, ainda que a Ré venha a comprovar que a Clínica Oncológica do Brasil não seja credenciada ao plano, deve-se interpretar as cláusulas contratuais em favor da parte consumidora e não da prestadora de serviços, conforme art. 47, do CDC.

Assevera que, ainda que se admita que as suspeitas levantadas pela Ré quanto às supostas irregularidades praticadas pelos administradores envolvendo as clínicas Oncológica do Brasil e Oncológica do Pará são concretas, tal fato não pode servir como justificativa para lesar a beneficiária do plano de saúde por eventual conduta a que não deu causa.

Requer a concessão de efeito ativo para que lhe seja deferida in totum a tutela de urgência e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

Junta documentos. É o relatório.

DECIDO.

Primeiramente, defiro os benefícios da justiça gratuita, nesta instância recursal, nos termos da Súmula n. 06, do TJPA.

Sigo com a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do CPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, há que se registrar que nesta fase de cognição sumária não se pode aprofundar o exame das alegações das partes e das provas por elas carreadas aos autos sob pena de prejulgamento da causa.

Bem, cinge-se a controvérsia recursal ao acerto ou não da decisão a quo que indeferiu o pedido liminar para que a Ré UNIMED arcasse com os custos do tratamento indicado pelo médico do Autor diretamente na Clínica Oncológica do Brasil – Unidade Doca.

De plano, verifico que, em que pese o esforço argumentativo do Agravante, não lhe assiste razão.

Como sabemos, a atuação da iniciativa privada na área da saúde pública integra a saúde complementar, composta por operadoras de planos e seguros privados de assistência médica à saúde, regulada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que é a principal norma do setor no Brasil, o chamado Plano Privado de Assistência à Saúde é assim definido: “Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.” Diferentemente do plano de saúde, o seguro saúde não “prende” os segurados a médicos, hospitais e laboratórios pré-definidos.

Com o seguro saúde, há liberdade de escolha e o segurado deve arcar com os custos para depois ser reembolsado - e os reembolsos podem ser integrais ou parciais Neste raciocínio, o usuário de plano de saúde está atrelado ao conjunto de profissionais, hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios que fazem parte da cobertura de tal plano.

No caso, a Clínica Oncológica do Brasil não é credenciada da UNIMED, estando a Ré/Agravada desobrigada a custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

Aliás, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020) Assim, não comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e nem a urgência ou emergência do procedimento, não vislumbro a probabilidade de direito.

Neste sentido, transcrevo precedente do TJPA: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRANSPLANTE RENAL.

MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS.

AUSÊNCIA DE COBERTURA.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO.

LIMINAR.

URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS.

MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2.

A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3.

Decisão mantida. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (TJPA.

AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000.

RELATORA DESA.

MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO.

JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO.

PUBLICADO EM 12/06/2019).

Não destoam desse entendimento os demais tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CDC.

COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLINICA NÃO CONVENIADA.

AUSÊNCIA DE ALEGAÇÃO DE QUE A REDE CREDENCIADA NÃO PODE OU QUIS ATENDER À PARTE CONSUMIDORA, BEM COMO NÃO HÁ ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

COBERTURA INDEVIDA.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que postula a parte autora o custeio, pela operadora de plano de saúde de que é beneficiária, de diversos tratamentos para a patologia que a acomete - transtornos globais de desenvolvimento (CID 10: F84) - em clínica específica.

Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998.As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei.

Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato.

Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada.

Inexistindo relato de impossibilidade de realização do tratamento nos estabelecimentos credenciados, inexistem razões que imponham à operadora custear o tratamento em clínica não credenciada, principalmente considerando que não é sequer alegado se tratar o caso de situação de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.Honorários sucumbenciais majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS - AC: *00.***.*63-25 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 17/09/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA.

PLANO DE SAÚDE QUE POSSUI ESPECIALISTAS E HOSPITAL CONVENIADO.

PEDIDO DE CUSTEIO EM CLINICA NÃO CREDENCIADA.

NÃO EVIDENCIADA a necessidade premente ou inafastável da manutenção do tratamento pelos mesmos profissionais que já vinham acompanhando o agravado, seja por critério técnico seja por outras razões de natureza excepcional que justifiquem o afastamento da regra ordinária de utilização dos especialistas coligados ao plano de saúde gerido pela agravante.

PROBABILIDADE DO DIREITO AUSENTE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a integrar o acórdão.

Fortaleza, 12 de maio de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - AI: 06340769520198060000 CE 0634076-95.2019.8.06.0000, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 12/05/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2020) Desse modo, nota-se que somente é possível a realização de procedimentos em clínicas NÃO credenciadas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou comprovado, tendo em vista que o tratamento poderá ser realizado em clínicas credenciadas pela Unimed (como a Oncológica do Pará), a qual possui profissionais capacitados, inclusive, o Médico Oncologista Dr.

Rubem Conde de Almeida Junior (CRM/PA nº 8127), que já vem tratando o Agravante, eis que é cooperado da Unimed Belém.

Assim, entendo não haver nos autos elementos aptos a desconstituir a decisão agravada, devendo essa ser mantida.

Logo, ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em favor da parte Autora/Agravante, necessária a manutenção da decisão do juiz de piso que indeferiu o pedido liminar.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterado o ato judicial vergastado, nos termos da fundamentação.

Publique-se.

Intimem-se.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora