TJPA - 0818431-19.2022.8.14.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO Por meio deste, notifica-se a parte interessada acerca da interposição de recurso de RECURSO ESPECIAL, estando facultada a apresentação de contrarrazões.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818431-19.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: J.

F.

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S.

A., FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0818431-19.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: J.

F.

E.

S.

A. (representado por FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA) RELATORA: DESª.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE PROVISÓRIA – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE- PROCEDIMENTO THERASUIT- INDICAÇÃO POR MÉDICO COOPERADO- ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM - DO STJ NO ÂMBITO DO ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO – DECISUM QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura de tratamentos/procedimentos para Transtorno do Espectro Autista em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito procedimentos de Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA (40 horas semanais), Fonoaudiologia ABA (2 horas semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais), Hidroterapia (3 horas semanais), Musicoterapia (2 horas semanais), Psicopedagogia (2 horas semanais), Equoterapia e Atividade Física Adaptada, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3-Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4-Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 5-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 6- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 7-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 8- Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 14 de março de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo.

Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Exma.

Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora RELATÓRIO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0818962-08.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: E.

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A.

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O., representado por KELLY CRISTINA FERREIRA LOPES DE OLIVEIRA RELATORA: DESª.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RELATÓRIO Tratam os presentes autos de Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de J.

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E.

S.

A., representada por FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA, contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de AGRAVO DE INSTRUMENTO, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento (ID. 11821660), objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que, deferiu o pedido de tutela provisória pleiteado na exordial determinando que a recorrente não se recusasse a cobrir as sessões de hidroterapia, equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo médico profissional habilitado Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID. 11837574), por entender que o autor/agravado comprovou na origem os requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora negou provimento ao recurso, mantendo na íntegra o decisum testilhado.

Dessa de cisão, interpôs a agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, Recurso de Agravo Interno (ID. 12177033).

Alega, em síntese, que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada, qual seja, as sessões de hidroterapia, equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo médico profissional habilitado, não estariam previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia assim, pelo provimento do Agravo Interno para que seja conhecido e julgado provido o Recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

Consta no id 12628712, certidão noticiando que a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões. É o relatório.

VOTO VOTO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL Precipuamente, em observância às regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a decisão agravada foi proferida e publicada na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura do tratamento integral das sessões de hidroterapia, equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo médico profissional habilitado, em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o tratamento pleiteado pela autora/agravada, qual seja, o conjunto de terapias supracitadas, além de algumas delas não possuírem comprovação cientifica de sua eficácia, não possuiria cobertura obrigatória, visto que o referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a infante, autora/agravada é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrita as terapias requeridas, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (CID TEA F84.0).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Tal entendimento, frisa-se, encontra-se sedimentado nesta Egrégia Corte de Justiça, conforme precedentes, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1 – Parecer ministerial, data vênia, equivocado.

Em que pese o procedimento postulado - tratamento intensivo multidisciplinar pelo Método TREINI - não estar expressamente previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, esse argumento não pode ser usado pela recorrente como suporte à negativa. (precedentes). 2 - É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, e sim referencial, e prevê somente a cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde. 3 - No caso dos autos, há necessidade de sustar as práticas abusivas, que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. 4 - Nos termos do voto do Desembargador Relator, recurso de agravo de instrumento DESPROVIDO. (TJ/PA – 7985764, 7985764, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 24-01-2022, Publicado em 31-01-2022). (Grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS– RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ/PA – 4960768, 4960768, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 12-04-2021, Publicado em 22-04-2021). (Grifei).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT.

LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE.

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO.

TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “ (TJ/PA – 4704981, 4704981, Rel.

MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 08-03-2021, publicado em 15-03-2021). (Grifei).

Nesse sentido, o fato de o tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que o agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO o presente Recurso de Agravo Interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições. É como voto.

Belém/PA, 16 de maio de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora Belém, 23/05/2023

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO A Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará intima a parte interessada para que, querendo, apresente contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos autos. 14 de dezembro de 2022

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0818431-19.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: J.

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E.

S.

A., representada por FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA RELATORA: DESª.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM DECISÃO INTERLOCUTÓRIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO – PROCEDIMENTO THERASUIT – INDICAÇÃO POR MÉDICO CONVENIADO – INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CLÍNICO PARA A ENFERMIDADE – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – DECISÃO MONOCRÁTICA.

DECISÃO MONOCRÁTICA Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inconformada com a decisão proferida pelo MM.

Juízo de Direito da 11ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo n.° 0870621-26.2022.8.14.0301) ajuizada contra si por J.

F.

E.

S.

A., representada por FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA, deferiu tutela provisória.

Consta das razões recursais o pedido de reforma da Decisão Agravada.

Em síntese fática, expõe que a agravada é beneficiária de plano de saúde firmado consigo, sendo diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe indicada os procedimentos de Psicologia – Método ABA – 40 horas semanais; Fonoaudiologia (AB) – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2 horas semanais; Hidroterapia – 3 horas semanais; Musicoterapia – 2 horas semanais; Psicopedagogia – 2 horas semanais; Equoterapia; Cuevas Medek Exercises; RTA; Acompanhante terapêutico durante todo o período letivo para auxílio nas atividades escolares, tendo, ao solicitar autorização à agravante suposta resposta negativa em relação a Hidroterapia, Equoterapia, RTA e Musicoterapia, por não constarem no rol da ANS, além de ter-lhe sido informado quanto às demais terapias relativas ao pacote ABA, que a Operadora não possuiria rede credenciada prestadora do serviço.

Narra que na Decisão Agravada, o MM.

Juízo de Origem deferiu tutela provisória, determinando que a recorrente não se recusasse a cobrir as sessões de hidroterapia, equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo médico profissional habilitado.

Refuta o preenchimento dos requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, uma vez que a negativa encontra respaldo na Lei n.° 9.656/1998 e na Resolução n.° 465/2021 da ANS, evidenciando, assim, estrito cumprimento do que dispõem os regramentos legais atinentes à matéria, uma vez que os tratamentos indicados não estão previstos no rol a ANS.

Aduz que os Tribunais Pátrios, especialmente TJPA e STJ, possuem entendimento quanto à inexistência de obrigatoriedade no custeio do tratamento em casos análogos, apresentando lista de outros procedimentos já deferidos em que os profissionais prescrevem os mesmos procedimentos de modo diverso.

Suscita a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora decorrente do efeito multiplicador de decisões como a agravada que poderá incentivar a requisição de serviços médicos sem previsão legal ou contratual, além de resultar na inviabilidade financeira do custeio.

Requer a concessão de efeito suspensivo para que seja desobrigada a custear o procedimento e, no mérito, a reforma da Decisão atacada.

Junta documentos É o relatório.

Decido.

Prima facie, esclareço que por se tratar de matéria já sedimentada no âmbito da Jurisprudência deste Egrégio Tribunal e da jurisprudência pátria, procedo o julgamento monocrático em conformidade com o art. 932, VIII, do CPC/2015 cumulado com o art. 133, XII, alíneas “a” e “d”, do Regimento Interno desta Corte, que assim dispõem: CPC/2015 Art. 932.

Incumbe ao relator: [...] VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Regimento Interno TJE-PA Art. 133.

Compete ao relator: [...] XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária: a) à súmula do STF, STJ ou do próprio tribunal; b) a Acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos; c) a entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência; d) à jurisprudência dominante desta e.

Corte; Como é sabido, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nessa senda, o deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como periculum in mora, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o fumus bonis iuris.

Analisando os autos, verifico que o pedido liminar se coaduna na suspensão da decisão que deferiu tutela provisória de urgência e determinou que a agravante custeasse os tratamentos de hidroterapia, equoterapia, RTA e musicoterapia em favor da agravada.

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Como é cediço, tratando-se de relação de consumo, o ônus da prova decorre da lei, portanto, é ope legis e regra ordinária que recai sobre as partes conforme se lê no art. 14, §§1º, I e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo este entendimento sumulado pelo STJ, nos termos do verbete n.° 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde Assim, sendo as normas do Código de Defesa do Consumidor aplicáveis aos planos de saúde, a ocorrência de eventuais dúvidas em relação à interpretação de cláusulas de exclusão de cobertura deve ser resolvida a favor do consumidor, senão vejamos: "SEGURO SAÚDE - COBERTURA - CLÁUSULA LIMITADORA DE RISCOS - ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT - Divergência doutrinária e jurisprudencial a respeito da natureza do stent, se prótese ou mero complemento ao funcionamento do órgão.

Cláusula contratual, dificultando interpretação dos contratantes.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Proteção contratual.

Interpretam-se em favor do consumidor as cláusulas contidas em apólice de seguro, que dizem respeito às despesas excluídas, e que se encontram amplamente obscuras e de difícil interpretação, ainda mais se considerarmos que o público alvo destas espécies de contratos não possui conhecimento para interpretá-las.

Decisão confirmada." (TJRS - AGI *00.***.*23-47 - 5ª C.Cív. - Rel.

Des.

Clarindo Favretto - J. 27.02.2003) Aliás, sem maiores digressões sobre o tema, inegável que os tratamentos indicados pelo médico afiguram-se nos mais adequados, salientando que os laudos médicos apresentados nos autos são claros ao demonstrar a gravidade da patologia e de suas consequências, informando a necessidade de utilização das terapias então indicadas, dado o quadro clínico do agravado com o escopo de evitar a evolução da doença e outras complicações.

O Conselho Federal de Medicina, órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho técnico e ético da Medicina, através da Resolução nº 1.401, de 11 de novembro de 1993, resolveu que: As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras, que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.

Diante da colidência de interesses sub judice: de um lado a autonomia da manifestação de vontade dos contratos, cuja exclusão de cobertura é discutível; e de outro, as garantias conferidas à contratante aderente pelo Código de Defesa do Consumidor, o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente; estes, indiscutivelmente devem ser priorizados, sob pena de frustrar a efetividade do provimento jurisdicional buscado na ação originária.

Assim, não havendo qualquer outra alternativa terapêutica recomendada ao caso do agravado, deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico que acompanha a recorrida, afastando-se a alegação de cumprimento estrito de lei, consoante já manifestado por esta Relatora perante o colegiado desta Turma: EMENTA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO MANTENDO INCÓLUME DECISÃO AGRAVADA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO - AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 12, I, “B” DA LEI Nº 9.656/1998, BEM COMO ACERCA DO POSICIONAMENTO DO STJ SOBRE OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES NA ANS - NÃO CONSTATADA – PRETENSÃO DEVIDAMENTE APRECIADA PELA TURMA JULGADORA – IMPOSSIBILIDADE DE EXAURIMENTO DO MÉRITO DA DEMANDA ORIGINÁRIA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – VIA ESTREITA – HIPÓTESE DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – Nos presentes aclaratórios, aduz o embargante ser omisso o Acórdão embargado quanto a apreciação da incidência do art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, no caso em exame, ressaltando a necessidade de prequestionamento da matéria; bem como ao não se manifestar acerca do posicionamento do STJ acerca do rol dos procedimentos da ANS. 2.

Acerca do disposto no art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, destaca-se que o aludido dispositivo estabelece a faculdade e oferta, contratação e a vigência dos produtos ofertados. (5844931, 5844931, Rel.

MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-07-27, Publicado em 2021-08-04) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO MANTENDO INCÓLUME DECISÃO AGRAVADA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO - AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 12, I, “B” DA LEI Nº 9.656/1998, BEM COMO ACERCA DO POSICIONAMENTO DO STJ SOBRE OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES NA ANS - NÃO CONSTATADA – PRETENSÃO DEVIDAMENTE APRECIADA PELA TURMA JULGADORA – IMPOSSIBILIDADE DE EXAURIMENTO DO MÉRITO DA DEMANDA ORIGINÁRIA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – VIA ESTREITA – HIPÓTESE DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – Nos presentes aclaratórios, aduz o embargante ser omisso o Acórdão embargado quanto a apreciação da incidência do art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, no caso em exame, ressaltando a necessidade de prequestionamento da matéria; bem como ao não se manifestar acerca do posicionamento do STJ acerca do rol dos procedimentos da ANS. 2.

Acerca do disposto no art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, destaca-se que o aludido dispositivo estabelece a faculdade e oferta, contratação e a vigência dos produtos ofertados (5458131, 5458131, Rel.

MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-06-15, Publicado em 2021-06-23) Não bastasse essa circunstância, observa-se que o direito à saúde é constitucionalmente tutelado, sendo um bem relevante à dignidade da pessoa humana tendo, nesse sentido, sido reconhecida pela Carta Magna de 1988 como direito fundamental do homem, merecendo, assim, maior destaque e zelo, não podendo ser tida como simples mercadoria ou tratada como qualquer atividade econômica: art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Noutra aponta, tenho, especificamente quanto à alegação de ser o rol da ANS taxativo, que o STJ ainda não possui consenso, filiando-me ao entendimento exarado pelos Ministros Raul Araújo e Nancy Andrighi em casos análogos, em que admitem o custeio pela operadora de saúde de terapias não constantes do referido rol, ainda que de caráter experimental, senão vejamos: 4ª TURMA PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT.

A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO.

ILEGALIDADE.

SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE.

MANIFESTA INVIABILIDADE. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3.Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4.

Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 5.

Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt no REsp n. 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.).

Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). 6. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'.

Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [.. .] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido).

Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella.

Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021). 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO THERASUIT.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

NATUREZA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.760.545/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.) 3ª TURMA PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA THERASUIT.

PREVISÃO CONTRATUAL.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

R ECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA 568/STJ. 1.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa ou limitação de cobertura de número de sessões de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.956.098/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.) (Grifo nosso) CONCLUSÃO Assim, reafirmo a ausência do fumus boni iuris, ante a necessidade dilação probatória, a qual não pode se sobrepor no caso vertente, considerando a natureza fundamental do direito à saúde, conforme a Constituição Federal, bem como o periculum in mora, considerando a iminência do agravamento do quadro de saúde do recorrido.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a Decisão Agravada em todos os seus termos.

Data registrada no Sistema PJE.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora-Relatora