TJPA - 0888614-82.2022.8.14.0301

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0888614-82.2022.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

L.

R.

J.

REPRESENTANTE DA PARTE: MARIA JOSE DE MELO ANDRADE REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: ALAMEDA JOSÉ FACIOLA 222, Nazaré, BELéM - PA - CEP: 66040-180 [] DECISÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA DEFIRO os benefícios da prestação jurisdicional gratuita, uma vez que preenchidos os requisitos autorizadores previstos no art. 98 do CPC.

Destaco ainda que a concessão da gratuidade poderá vir a ser revogada em caso de comprovada mudança na situação financeira da parte autora.

Além disso, caso a gratuidade persista até o final do processo, a parte autora, ainda que beneficiária da gratuidade da justiça, pode vir a ser condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários ao patrono do vencedor, em caso de sucumbência por improcedência parcial ou total do pleito.

Tal obrigação, entretanto, ficará sob condição suspensiva de exigibilidade, e somente poderá ser executada se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos, que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações do beneficiário (CPC, artigo 98, §§ 2º e 3º).

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA Considerando que se trata de relação de consumo, DECRETO a inversão do ônus da prova, consoante art. 6º, VIII, do CDC.

DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA A parte requerente informa ser beneficiária de plano de saúde junto à ré, e que fora diagnosticada com Hidrocefalia CID Q03, Paralisia Cerebral CID G80 e Epilepsia CID G40. (laudo clínico - id 81266941 e laudo fisioterapêutico - id 81266959).

Afirma que: O médico que acompanha o menor, Dr.

Humberto Gomes Junior - CRM/PA 13.448, prescreveu plano de tratamento individualizado ao seu melhor desenvolvimento, com a necessidade de observância das seguintes terapias: PEDIASUIT BABY, RTA, BOBATH, CUEVAS MEDEK EXERCISES, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. (laudo anexo – Doc. 3): As recomendações médicas, acima citadas, decorrem da necessidade de um tratamento intensivo e especializado a fim de que se obtenha mais efetividade no desenvolvimento do infante.

De igual modo, a fisioterapeuta Gabriela Quaresma da Rocha, CREFITO 12 nº 232008.F, (Doc. 3) ratificou as prescrições médicas.

Entretanto, ao buscar a autorização para realização dos tratamentos prescritos tanto por seu médico, quanto pela fisioterapia junto à sua operadora de saúde, ora Ré, a parte Autora teve seu requerimento INDEFERIDO, sob a justificativa de EXCLUSÃO DE COBERTURA, (Doc. 4), pois, segundo a operadora do plano de saúde, as terapias requisitadas não estão previstas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que rege o contrato do plano, razão pela qual não poderá ser custeado pela Unimed Belém.

Anexou aos autos o comprovante da negativa da operadora sob o id 81266962.

Segundo a nova sistemática processual, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência, sendo que a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294).

Além disso, o regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil, que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

No caso em comento, vislumbro existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Por meio dos documentos anexados, verifica-se que a parte requerente, de fato, foi diagnosticada com Hidrocefalia CID Q03, Paralisia Cerebral CID G80 e Epilepsia CID G40, e que os tratamentos indicados constam nos laudos anexados aos autos.

Ademais, não há irreversibilidade da medida, uma vez que a cobertura de atendimento poderá cessar a qualquer momento.

Destaco ainda que, conforme definido pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, “a operadora não é obrigada a arcar com seus custos se a cura do paciente pode ser buscada por outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista da ANS”[1].

Deste modo, é ônus da operadora demonstrar os melhores tratamentos indicados no caso da requerente, e não, meramente, negar a cobertura do procedimento/tratamento.

Os tribunais vêm se posicionando favorável aos pleitos relacionados a questões semelhantes a da requerente.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA THERASUIT.

PREVISÃO CONTRATUAL.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

R ECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA 568/STJ. 1.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa ou limitação de cobertura de número de sessões de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.956.098/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO.

PARALISIA CEREBRAL.

THERASUIT.

EQUOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

DANOS MORAIS.

CONFIGURADOS.

O rol apresentado pela Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante.

O plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não pode dispor sobre o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

A recusa indevida da realização das terapias de Therasuit e Equoterapia é abusiva e gera dano moral indenizável. (TJ-DF 07057450420218070004 1429150, Relator: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 01/06/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/06/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - MENOR COM PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTO PARA REABILITAÇÃO MOTORA - MÉTODOS THERASUIT, BOBATH HALLIWIK - COBERTURA NEGADA - EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - NECESSIDADE INDICADA POR MÉDICO ESPECIALISTA - ROL DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. - Os contratos de plano de saúde se submetem às regras impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, sendo seus usuários, consequentemente, considerados consumidores para todos os fins de direito - É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em fornecer o tratamento solicitado pelo segurado, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do uso para a preservação da vida digna do paciente acometido por encefalopatia crônica, enfermidade coberta pelo plano - Nesse aspecto, demonstrado através de relatórios médicos que a realização de tratamento intensivo pelos métodos Therasuit, Bobath e Halliwik são imprescindíveis para o sucesso do tratamento do menor, não merece prosperar a tese da apelante de limitação de cobertura contratual - O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo. ( REsp nº 1769557/CE, Min.

Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018) (TJ-MG - AC: 10000180355935002 MG, Relator: Aparecida Grossi, Data de Julgamento: 26/11/2020, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/11/2020) Destaco que, recentemente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passando o art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, a dispor, in verbis: §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No presente caso, este Juízo verificou que o COFFITO, por meio do ACÓRDÃO Nº 11, DE 2 DE ABRIL DE 2019, ficou consignado que “(...) a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz, à luz da sociedade profissional, um avanço técnico-científico para a Terapia Ocupacional, sendo utilizadas atividades cinético-ocupacionais programadas e avaliadas pelo terapeuta ocupacional.” Contudo, no que tange às demais modalidades de terapia, a saber: RTA, BOBATH, CUEVAS MEDEK EXERCISES, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, a parte autora deixou de comprovar o preenchimento dos requisitos previstos nos incisos I ou II do §13, do art. 10 da Lei supramencionada.

Portanto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar à requerida que, no prazo de 05 dias, autorize/forneça sessões de fisioterapia com método PEDIASUIT de forma ininterrupta e todas no quantitativo solicitado pela médica que a acompanha, em clínica credenciada à requerida, devendo o tratamento ser realizado por profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos.

Caso a clínica credenciada não possa fornecer o tratamento da forma como prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora, deverá a requerida custear o tratamento na clínica indicada pela parte requerente.

Noutro plano, se a clínica indicada puder fornecer o tratamento indicado, porém, a requerente opte realizar o tratamento em clínica particular, não credenciada ao plano de saúde, a requerida deverá arcar com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos.

Quanto aos demais métodos (RTA, BOBATH, CUEVAS MEDEK EXERCISES, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA), concedo à parte autora o prazo de 30 dias para que comprove o preenchimento dos requisitos previstos nos incisos I ou II do §13, do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

DA AUDIÊNCIA DE TENTATIVA DE CONCILIAÇÃO/MEDIAÇÃO.

DESINTERESSE DO AUTOR Em que pese o novo diploma processual prever a necessidade de designação de audiência de conciliação, de forma preliminar, entendo que esta se mostra desnecessária no presente caso.

Isto porque a parte requerente já informou, em sua exordial, acerca do seu desinteresse na composição, dispensando a audiência de conciliação.

Destaco que, nos termos do art. 334, §4º, inciso I do CPC, a audiência não será realizada “se ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual” (inciso I).

Deste modo, fica consignado que, havendo interesse dos litigantes, a conciliação poderá ser obtida a qualquer momento, bem como nada impede as partes de pugnar pela designação de audiência de conciliação, a qual será deferida tão logo sejam apresentadas propostas concretas de acordo pelas partes.

DA CITAÇÃO/INTIMAÇÃO.

DO PRAZO PARA APRESENTAÇÃO DA CONTESTAÇÃO Cite-se o réu para, nos termos do artigo 335 do CPC, oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data prevista no artigo 231, de acordo com o modo como foi feita a citação (CPC, artigo 335, III).

Escoado o prazo legal, certifique a Secretaria o ocorrido e retornem conclusos os autos para decisão.

Expeça-se o necessário.

Cumpra-se.

Belém-PA, 9 de novembro de 2022 CÉLIO PETRÔNIO D ANUNCIAÇÃO Juiz de Direito titular da 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém-PA SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB). [1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/16082022-Planos-de-saude-nao-estao-obrigados-a-cobrir-tratamentos-fisioterapicos-pelos-metodos-Therasuit-e-Pediasuit.aspx Para ter acesso aos documentos do processo, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso.

Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1g-consultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 22110813574512200000077335808 1.

Procuração Procuração 22110813574557300000077335809 2.

Documentos pessoais Documento de Identificação 22110813574634100000077335814 3.

Laudo médico Documento de Comprovação 22110813574701600000077335816 4.

Laudo Fisioterapia - Allax Documento de Comprovação 22110813574757500000077336831 5.

Negativas Documento de Comprovação 22110813574817300000077336834