TJPA - 0812489-06.2022.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812489-06.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A.

Y.

C.

N., ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA RELATOR(A): Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO EMENTA ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/OUTUBRO/2024. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812489-06.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14.946.

AGRAVADO: A.Y.C.N.

REPRESENTANTE LEGAL: ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA.

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA DIREITO CIVIL / DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE PARA CUSTEIO DE TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deu parcial provimento ao recurso, referente à decisão de custear tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de transtorno do espectro autista.

A decisão recorrida foi de deferimento parcial do efeito suspensivo.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde estão obrigados a custear terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) saber se a recusa da operadora em cobrir tais tratamentos é abusiva.

III.

Razões de decidir 3.

O primeiro fundamento para a decisão é a prerrogativa do médico assistente em escolher o método ou técnica para o tratamento do beneficiário. 4.

O segundo fundamento é a verificação de que a operadora deve custear os tratamentos apenas quando não houver prestadores credenciados disponíveis.

IV.

Dispositivo e tese 5.

Conheço e dou parcial provimento ao agravo, deferindo parcialmente o efeito suspensivo apenas para as terapias de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, mantendo a decisão em relação à Atividade Física Adaptada. "1.

A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente." "2.

A recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos sem justificativa é abusiva." Dispositivos relevantes citados: RN 259/2011, RN 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.484.339, Rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 03/05/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora: Des.

Constantino Augusto Guerreiro – Relator e Presidente – Desª.

Maria Filomena de Almeida Buarque e Des.

José Torquato Araújo de Alencar.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 37ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dezessete (17) dias do mês de outubro (10) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator RELATÓRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812489-06.2022.8.14.0000 COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI - OAB/PA 14.946.

AGRAVADO: A.Y.C.N.

REPRESENTANTE LEGAL: ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA.

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

R E L A T Ó R I O Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Trata-se de recurso de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de Id 19550814 pag. 1/5, prolatada por este Desembargador que conheceu e deu parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: a) A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado ao ID 73955525 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas; b) Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante; c) Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Nas razões recursais o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos de cunho educacional, uma vez que sua finalidade principal é a prestação de serviços médicos e assistenciais relacionados à saúde do beneficiário.

Ressalta que não foi uma negativa de realização do tratamento, mas sim a limitação para que as sessões fossem realizadas dentro da rede credenciada ou que fossem custeadas conforme disposição contratual da UNIMED Belém.

Nas contrarrazões a parte agravada pugna pela improcedência do agravo interno, para ser mantida a decisão liminar até o julgamento do mérito do processo principal.

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática. É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 20 de setembro de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador - Relator VOTO V O T O Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Ementa: Direito Civil / Direito do Consumidor.

Agravo Interno em Agravo de Instrumento.

Obrigação de plano de saúde para custeio de terapias para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Agravo Interno Conhecido e Improvido.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deu parcial provimento ao recurso, referente à decisão de custear tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de transtorno do espectro autista.

A decisão recorrida foi de deferimento parcial do efeito suspensivo.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde estão obrigados a custear terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) saber se a recusa da operadora em cobrir tais tratamentos é abusiva.

III.

Razões de decidir 3.

O primeiro fundamento para a decisão é a prerrogativa do médico assistente em escolher o método ou técnica para o tratamento do beneficiário. 4.

O segundo fundamento é a verificação de que a operadora deve custear os tratamentos apenas quando não houver prestadores credenciados disponíveis.

IV.

Dispositivo e tese 5.

Conheço e dou parcial provimento ao agravo, deferindo parcialmente o efeito suspensivo apenas para as terapias de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, mantendo a decisão em relação à Atividade Física Adaptada. "1.

A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente." "2.

A recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos sem justificativa é abusiva." Dispositivos relevantes citados: RN 259/2011, RN 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.484.339, Rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 03/05/2024.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática de Id. 19550814 pag. 1/5.

Aduz a agravante em síntese, que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos de cunho educacional, uma vez que sua finalidade principal é a prestação de serviços médicos e assistenciais relacionados à saúde do beneficiário.

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis: “(...) No caso, mantenho a decisão proferida anteriormente.

Em sede de cognição sumária, entendo que efeito suspensivo deva ser parcialmente mantido, conforme passo a expor.

Verifico que a criança tem 07 (sete) anos, é portadora de transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual e com linguagem funcional prejudicada CID-10 F84.0 e CID 11-6A02.0 (ID 73955525).

Também observei que o menor é beneficiário do contrato n. 0 088 090703503800 4 (ID 73955523).

Da análise dos autos principais (ID 73955525), denota-se que a médica assistente do Agravado prescreveu as seguintes terapias: · Estimulação Global por equipe multidisciplinar (psicólogo, terapeuta ocupacional), baseada na análise do comportamento aplicada (ABA) – 20 horas semanais, sendo 6 horas com profissional e o restante em domicílio através de treino parental; · Fonoaudiologia – 2 horas semanais; · · Terapia ocupacional com ênfase na Integração Sensorial – 2 horas semanais; Atividade física adaptada supervisionada por psicomotricista/fisioterapeuta – 3 horas semanais.

Acertadamente, visualiza-se que o Nobre Magistrado de piso concedeu a tutela de urgência solicitada (ID 74108426).

E da análise dos demais pontos da decisão vergastada, verifico que o pedido passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada as seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial e Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA.

Dito isto, em relação unicamente a essas terapias, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A primeira, porque, conforme visto, existindo profissionais credenciados o atendimento do beneficiário deve se dar através de tais profissionais, e o, segundo, porque é sabido que o atendimento dentro da rede particular costuma possuir valor mais alto que aqueles pagos aos prestadores credenciados.

Todavia, mesmo em relação a essas terapias, o efeito suspensivo deverá ser parcial, a fim de não prejudicar o tratamento do agravado, conforme melhor explicarei ao final.

No que diz respeito à atividade física adaptada, não vislumbro a presença da probabilidade do direito da agravante, a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO pelos motivos ao norte expostos, DEFERINDO PARCIALMENTE o EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: a) A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado ao ID 73955525 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas; b) Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante; c) Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Ante o julgamento monocrático do presente recurso, torno prejudicada a análise do Agravo Interno protocolizado nos autos. (...)”.

No caso dos autos, destaco julgado recente do C.

STJ: DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto pelo UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal.

O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Pará, assim ementado (fls. 670, e-STJ): AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC - COBERTURA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 1.

O Tribunal local julgou a lide nos seguintes termos: Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS (processo nº 0801834-54.2022.8.14.0006) deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial, determinando que a requerida providencie o imediato fornecimento do tratamento pelo método ABA (Comportamental baseada na análise de comportamento aplicada - ABA, supervisionada por psicólogo habilitado e com experiência na área - 6 horas semanais); Fonoaudiologia - 2 horas semanais e Atividade física adaptada - 2 horas semanais à infante M.

H.

M.

E., portadora de síndrome do espectro autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico anexo. [...] Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora. (AREsp n. 2.484.339, Ministro Marco Buzzi, DJe de 03/05/2024.) Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM, pelos fundamentos expostos acima, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno, para manter integralmente a decisão monocrática de Id. 19550814 pag. 1/5. É como voto.

Belém/PA, 17 de outubro de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator Belém, 18/10/2024

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 14 de junho de 2024

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812489-06.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA 14946-A.

AGRAVADA: A.Y.C.N.

REPRESENTANTE LEGAL: E.D.C.C.N.

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15751-A.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO/ATIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

INGERÊNCA INADEQUADA DO PLANO DE SAÚDE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE 1º GRAU.

PRECEDENTES DO STJ E TJPA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO/ATIVO, interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de A.Y.C.N.

E E.D.C.C.N. em razão do inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA (processo de origem n. 0815004-93.2022.8.14.0006) que deferiu o pedido determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar do menor A.

Y.

C.

N., portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente com o custeio integral do tratamento multidisciplinar e das despesas perante as profissionais que já o atendem na clínica multidisciplinar ARIMA, CNPJ Nº 23.***.***/0001-44, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica e intimou a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões (ID 10898385, fls. 01/29), o Agravante o recorrente sustenta estarem ausentes os requisitos que autorizam o deferimento da medida, bem como defende a taxatividade do Rol da ANS e ausência de obrigação de cobertura para procedimentos não previstos naquele rol, notadamente o procedimento “Atividade Física Adaptada”.

Tece considerações sobre a prescrição médica, afirmando ser desarrazoada e que, em muitos casos a prescrição é feita de maneira que entende que ser generalizada.

Argumenta sobre a possibilidade de vir a falir, tendo em vista que, atualmente, tem um gasto anual de 13 milhões de reais com a cobertura de procedimentos idênticos aos aqui pleiteados.

Afirma que o plano contratado pelo agravado cobre, obrigatoriamente, sessões de terapia comportamental supervisionada por psicólogo (ABA), terapia ocupacional e integração sensorial e terapia com fonoaudiólogo e que não teria se negado a fornecer atendimento nessas modalidades terapêuticas.

Pleiteou pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Ao ID 11703134 deferi parcialmente o efeito suspensivo requerido.

Agravo Interno protocolizado (ID 12065945).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 12069018). É o relatório.

Decido monocraticamente.

No caso, mantenho a decisão proferida anteriormente.

Em sede de cognição sumária, entendo que efeito suspensivo deva ser parcialmente mantido, conforme passo a expor.

Verifico que a criança tem 07 (sete) anos, é portadora de transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual e com linguagem funcional prejudicada CID-10 F84.0 e CID 11-6A02.0 (ID 73955525).

Também observei que o menor é beneficiário do contrato n. 0 088 090703503800 4 (ID 73955523).

Da análise dos autos principais (ID 73955525), denota-se que a médica assistente do Agravado prescreveu as seguintes terapias: · Estimulação Global por equipe multidisciplinar (psicólogo, terapeuta ocupacional), baseada na análise do comportamento aplicada (ABA) – 20 horas semanais, sendo 6 horas com profissional e o restante em domicílio através de treino parental; · Fonoaudiologia – 2 horas semanais; · Terapia ocupacional com ênfase na Integração Sensorial – 2 horas semanais; · Atividade física adaptada supervisionada por psicomotricista/fisioterapeuta – 3 horas semanais.

Acertadamente, visualiza-se que o Nobre Magistrado de piso concedeu a tutela de urgência solicitada (ID 74108426).

E da análise dos demais pontos da decisão vergastada, verifico que o pedido passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada as seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial e Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA.

Dito isto, em relação unicamente a essas terapias, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A primeira, porque, conforme visto, existindo profissionais credenciados o atendimento do beneficiário deve se dar através de tais profissionais, e o, segundo, porque é sabido que o atendimento dentro da rede particular costuma possuir valor mais alto que aqueles pagos aos prestadores credenciados.

Todavia, mesmo em relação a essas terapias, o efeito suspensivo deverá ser parcial, a fim de não prejudicar o tratamento do agravado, conforme melhor explicarei ao final.

No que diz respeito à atividade física adaptada, não vislumbro a presença da probabilidade do direito da agravante, a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO pelos motivos ao norte expostos, DEFERINDO PARCIALMENTE o EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: a) A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado ao ID 73955525 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas; b) Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante; c) Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Ante o julgamento monocrático do presente recurso, torno prejudicada a análise do Agravo Interno protocolizado nos autos.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.

P.

R.

I.

Belém/PA, 16 de maio de 2024.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812489-06.2022.8.14.0000.

COMARCA: ANANINDEUA/PA.

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270.

AGRAVADO: A.

Y.

C.

N.

ADVOGADO: AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO - OAB PA15751-A.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O I N T E R L O C U T Ó R I A Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de A.

Y.

C.

N., representado por ERICA DA CRUZ COELHO NORONHA, diante de seu inconformismo com a decisão prolatada pelo Juízo de Primeiro Grau, que deferiu a tutela de urgência pleiteada “determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar do menor A.

Y.

C.

N., portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente com o custeio integral do tratamento multidisciplinar e das despesas perante as profissionais que já o atendem na clínica multidisciplinar ARIMA, CNPJ Nº 23.***.***/0001-44, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica”.

Foi estabelecido o prazo de 48 horas para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões, o recorrente sustenta estarem ausentes os requisitos que autorizam o deferimento da medida, bem como defende a taxatividade do Rol da ANS e ausência de obrigação de cobertura para procedimentos não previstos naquele rol, notadamente o procedimento “Atividade Física Adaptada”.

Tece considerações sobre a prescrição médica, afirmando ser desarrazoada e que, em muitos casos a prescrição é feita de maneira que entende que ser generalizada.

Argumenta sobre a possibilidade de vir a falir, tendo em vista que, atualmente, tem um gasto anual de 13 milhões de reais com a cobertura de procedimentos idênticos aos aqui pleiteados.

Afirma que o plano contratado pelo agravado cobre, obrigatoriamente, sessões de terapia comportamental supervisionada por psicólogo (ABA), terapia ocupacional e integração sensorial e terapia com fonoaudiólogo e que não teria se negado a fornecer atendimento nessas modalidades terapêuticas.

Pleiteou pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso. É o relatório.

Passo à análise do pedido de efeito suspensivo.

Como se sabe, para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, necessário se faz que estejam presentes cumulativamente os requisitos previstos no art. 300, do CPC, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, em sede de cognição sumária, entendo que efeito suspensivo deva ser parcialmente deferido, conforme passo a expor.

Da análise dos autos principais (fls.69), denota-se que a médica assistente do agravado prescreveu as seguintes terapias: · Estimulação Global por equipe multidisciplinar (psicólogo, terapeuta ocupacional), baseada na análise do comportamento aplicada (ABA) – 20 horas semanais, sendo 6 horas com profissional e o restante em domicílio através de treino parental; · Fonoaudiologia – 2 horas semanais; · Terapia ocupacional com ênfase na Integração Sensorial – 2 horas semanais; · Atividade física adaptada supervisionada por psicomotricista/fisioterapeuta – 3 horas semanais.

Pois bem, entendo que a análise do pedido de efeito suspensivo passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

RN 465/2021.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.

Ocorre que nessas razões recursais o recorrente trouxe documentos que comprovam possuir em sua rede credenciada as seguintes terapias, dentre as prescritas pela médica assistente do agravado: Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial e Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA.

Dito isto, em relação unicamente a essas terapias, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A primeira, porque, conforme visto, existindo profissionais credenciados o atendimento do beneficiário deve se dar através de tais profissionais, e o, segundo, porque é sabido que o atendimento dentro da rede particular costuma possuir valor mais alto que aqueles pagos aos prestadores credenciados.

Todavia, mesmo em relação a essas terapias, o efeito suspensivo deverá ser parcial, a fim de não prejudicar o tratamento do agravado, conforme melhor explicarei ao final.

No que diz respeito à atividade física adaptada, não vislumbro a presença da probabilidade do direito da agravante, a ensejar a suspensão, pois, não houve comprovação da existência de profissional na rede credenciada.

Assim, pelos motivos ao norte expostos, DEFIRO PARCIALMENTE o EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, apenas em relação à Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Psicologia ABA e Fonoaudiologia, até ulterior deliberação e nos seguintes termos: · A agravante deverá providenciar agendamento com profissionais habilitados, preferencialmente no município onde reside o agravado, em Psicologia ABA e Terapia Ocupacional ABA, em Fonoaudiologia e em Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, todos estritamente conforme prescritos pela médica assistente do agravado às fls.69 dos autos principais, em especial atentando-se às cargas horárias ali especificadas. · Enquanto não iniciadas as sessões com os referidos profissionais e não garantidas as cargas horárias prescritas, a agravante deverá manter o pagamento das mencionadas terapias, conforme determinado na decisão agravada, com vista a não prejudicar o tratamento do agravante. · Fica mantida a decisão agravada em relação ao custeio de Atividade Física Adaptada, pois não comprovada a existência de profissional habilitado dentro da rede credenciada.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, a fim de que providencie o necessário ao fiel cumprimento desta decisão, ressaltando que a ação originária deverá prosseguir regularmente.

Intime-se a agravada para, querendo, oferecer contrarrazões no prazo legal.

Após, sigam os autos ao Ministério Público para emissão de parecer.

Cumprido o acima determinado, voltem-me conclusos.

Belém/PA, 08 de novembro de 2022.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator