TJPA - 0846866-70.2022.8.14.0301

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

POSSIBILIDADE JULGAMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO.

PRECEDENTES DO C.

STJ.

MENOR DIAGNOSTICADA COM TDAH (CID F90) E OUTROS TRANSTORNOS ANSIOSOS (CID F41).

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO INTEGRAL.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 6ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr.

Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des.

JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO EDITAL DE INTIMAÇÃO No uso de suas atribuições legais, o Coordenador do Núcleo de Cumprimento da Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado INTIMA os interessados para que, querendo, apresentem contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos autos do processo nº. 0846866-70.2022.8.14.0301.

Belém/PA, 7/11/2023.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO N.º: 0846866-70.2022.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: A.L.C.V.

RELATORA: DESA.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO CONTÍNUO.

PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE.

SESSÕES DE PSICOLOGIA - ABA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR TODAS AS SESSÕES NECESSÁRIAS, SEM NENHUMA LIMITAÇÃO.

APELO IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença de primeiro grau que julgou procedente a demanda, nos seguintes termos (ID Num 13290217): Por todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados na inicial, confirmando a tutela de urgência para: A) DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento psicoterápico da autora nos moldes previstos nos laudos Id. 62979891 e Id. 62979893, sem limitação de sessões, enquanto houver prescrição neste sentido; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Transitada em julgado a sentença, pagas as custas pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas legais.

P.R.I.C.

Belém/PA, 6 de dezembro de 2022 SILVIO CÉSAR DOS SANTOS MARIA Juiz de Direito Titular da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital Inconformado, o réu interpôs recurso de Apelação (ID Num 13290218) alegando a taxatividade do Rol da ANS e a previsão expressa da RN 465/2021.

Afirma que agiu em consonância com a Lei 9656/98, não havendo ilegalidade na conduta, vez que as sessões de psicoterapia subsequentes não foram autorizadas, pois o apelado já havia atingido o limite de sessões por ano de vigência da apólice.

Ressaltou que, de acordo com diretriz de utilização do Rol da ANS, o segurado possui cobertura de 18 (dezoito) sessões por ano de psicoterapia.

Conclui que a apelante não tem qualquer obrigação contratual de efetuar a realização ou o pagamento de tratamentos requeridos pelos usuários indiscriminadamente, especialmente daqueles que preveem limites de sessões ou não previstos em contrato.

Assevera ainda que não se vislumbra, no presente caso, qualquer dano de ordem moral, visto que em momento algum houve descumprimento contratual por parte desta apelante.

Requer a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos.

Contrarrazões no ID Num 13290224. É o relatório.

DECIDO.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do NCPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao comando legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de prestação de mais sessões de psicoterapia do que as previstas no rol da ANS, pela operadora do Plano de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Destaco, de início, que a relação jurídica entabulada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento sumulado do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula nº 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" Na hipótese, não remanesce portanto, qualquer dúvida de que a relação entabulada entre as partes litigantes está regida pelo CDC, porquanto resta configurado o vínculo de caráter consumerista.

Destarte, plenamente aplicáveis as disposições consumeristas ao caso em tela.

No que se refere ao mérito recursal propriamente dito, tem-se que a Constituição Federal de 1988 assegura ao cidadão existência digna, conforme os ditames da justiça social, além de determinar a observância de alguns princípios, dentre os quais, o da defesa do consumidor (art. 170, inciso V).

Nesse toar, a lei consumerista trouxe de valores sobre os quais se assentam os contratos de adesão, de maneira a realizar um conjunto de novos princípios consagrados, incluindo, ainda, o Código Civil de 2002, que abrange boa-fé, equilíbrio entre as prestações e função social do contrato.

Assim, o ordenamento jurídico pátrio impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor.

O art. 6º do CDC confere ao consumidor o direito à informação adequada e clara sobre produtos e serviços, qualidade e preço, sendo ônus da empresa contratada informá-lo acerca de qualquer especificidade da avença que o cerceie de algum direito.

Por conseguinte, em se tratando de contrato de consumo, a cláusula restritiva de cobertura deve estar expressa, sob pena de violação aos artigos 6º, inciso III, e 54, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

O que não se observa no caso em questão.

A boa-fé contratual entende-se como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, como haja um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (art. 422, do CC).

O contrário configura falha na prestação do serviço.

Estabelecidas essas premissas, verifica-se que incide no caso dos autos a Lei nº 9.656/98, quem instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc.

I, b).

Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pelos autores é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento, certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões de terapia, quando destinadas ao tratamento de doença cobertas pelo plano, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

Considerando que as declarações médicas ID Num. 13290180 e 13290181 são no sentido da ausência de previsão do tempo de tratamento e da necessidade de acompanhamento psicoterapeutico para a parte autora.

Pelo referido relatório, o tratamento prescrito é fundamental para o tratamento de depressão.

Nesse contexto, entendo ser devida a cobertura pleiteada, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos.

Coadunando com esses argumentos, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR.

PLANO PRIVADO DE SAÚDE.OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE TRATAMENTO.

PACIENTE.

MENOR IMPÚBEREPORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.OCORRÊNCIA.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentouentendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadascomo abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência docontrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos ehospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entreoutros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde doscontratantes" (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1782183/PR,Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe28/10/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE NO ESPECTROAUTISTA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO EOCUPACIONAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA.

LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.

COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MASQUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DEPREQUESTIONAMENTO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3.

A jurisprudência desta Corteentende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe eminterrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.

Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusulacontratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado,não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5.

Agravo internonão provido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020) GRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIALETICIDADE RECURSAL.OBSERVÂNCIA.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO APROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES.

CARÁTER ABUSIVO.RECONHECIMENTO.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSOESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugnaespecificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2.

Consoante a jurisprudência desta Corte, nãoconfigura cerceamento de defesa o julgamento da causa, com apreciação antecipada da lide, quandoo Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade deprodução probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provadodocumentalmente. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivasas cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato,impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos paradoenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4.

Se há coberturade doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não hápossibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico comoimprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5.

Agravo internoprovido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento aorecurso especial. (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) Sob esse panorama, emerge a evidente ilicitude da negativa de fornecimento da psicoterapia prescrita à autora, devendo ser mantida integra a sentença recorrida também no que tange a condenação em danos morais e materiais.

Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) Portanto, ainda que o rol fosse taxativo, como alega a apelante, a autora teria seu pedido julgado procedente, eis que o tratamento pleiteado possui expressa previsão para a doença que lhe acomete.

Vale ponderar que os serviços e a medicação não cobertos pelo plano de saúde, mesmo nas hipóteses previstas em lei, não estão isentos da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se o dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva e à transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão.

Desta forma, plenamente cabível o dano moral, em razão da falha na prestação do serviço, que indubitavelmente causa abalo psíquico a quem já está com a saúde fragilizada, nos termos da jurisprudência do STJ, in vebis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RADIOTERAPIA 3D.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3.

Na hipótese, tanto a doença quanto o seu tratamento possuem cobertura contratual, não havendo falar em interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1691365 PR 2017/0199434-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2019) Assim, não merece reparo a sentença recorrida, pelo que mantenho a condenação em danos morais, conforme lançada na sentença.

Por fim, tendo em vista que a apelação interposta pela requerida não foi provida, cabe a majoração do valor fixado a título de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, nos termos do que dispõe o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Assim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono do demandante de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, considerando o trabalho adicional realizado em sede recursal.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos da fundamentação.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Belém/PA, data conforme registro no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora