TJPA - 0862353-17.2021.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0862353-17.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: H.

C.

C., PAMELLA CRISTINA MARTINS CASTRO RELATOR(A): Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR LITISPENDÊNCIA.

REJEITADA.TRATAMENTO PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES.

MUDANÇA DE NÍVEL, PARA PROGRESSÃO III E IV.

OPERADORA DE SAÚDE QUE JÁ CUSTEAVA O TRATAMENTO.

INTERRUPÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROVAS DE PROFISSIONAL HABILITADOS PARA O NÍVEL NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO MENOR.

CUSTEIO DA FORMA REQUERIDA NA INICIAL.

NECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I- As ações possuem pedidos distintos.

Enquanto na ação 0840413-93.2021.8.14.0301 o autor requereu que a Ré custeasse o tratamento com deslocamento da criança e um acompanhante para a cidade de Pato Branco – PR, bem como hospedagem e alimentação, para realização da segunda bateria de sessões com a Dra.

Gislaine Bacarin que acontecerá nos dias 09 a 13 de agosto, na ação objeto da presente ação requereu o mesmo tratamento, com a mesma médica, porém em data e cidade distinta, qual seja, em Belém.

II- A própria autora apelada afirma que o menor já realizava a terapia CME até o Nível II, com acompanhamento custeado pelo plano de saúde requerido.

Todavia, necessitando ele de mudança de nível, para progressão III e IV, apenas a terapeuta Gislaine Bacarin seria a profissional habilitada para tal, tendo a UNIMED negado a realização, sob o argumento de que a mesma não faz parte da rede credenciada do plano.

III- Nesse sentido, embora a apelante alegue que a terapia solicitada pela parte autora não consta previsto no ROL da ANS, ela própria a concedeu, de modo que possui pleno conhecimento da necessidade da apelada, bem como da sua obrigatoriedade em arcar com referido tratamento, tendo em vista os enormes prejuízos com a interrupção de um tratamento concedido desde 2019.

IV- Nesse contexto, observo que a recorrente se limita a argumentar que os tratamentos prescritos ao menor devem ser realizados dentro da rede de abrangência regional contratada, tendo em vista a presença de profissional qualificado para tanto, todavia, não se desincumbiu de provar a existência desses profissionais.

V- Na impossibilidade das terapias serem realizadas por profissionais capacitados dentro da rede credenciada, deve a recorrente fornecer profissional habilitado, a fim de que o beneficiário não seja prejudicado em seu tratamento.

VI-Desse modo, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento.

RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO ,nos autos de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais, ajuizada em desfavor de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO.

Versa a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde da ré, sendo diagnosticado com Transtornos específicos misto do desenvolvimento (CID 10 - F.83), paralisia cerebral Espástica secundária e malformação do sistema nervoso central o qual lhe ocasionou grandes limitações funcionais.

Sustenta que em decorrência do seu quadro de saúde, realiza acompanhamento semanal com fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, visando a melhoria do seu quadro de saúde, a fim de garantir seu conforto e sua dignidade, sendo uma das terapias, a Cuevas Medek Exercises - CME, técnica baseada na utilização de exercícios dinâmicos que solicitam uma resposta ativa por parte da criança, altamente indicada para crianças com Paralisia Cerebral.

Tal método é composto por protocolos exclusivos para terapeutas com formação em Terapia CME.

Alega que o menor já realizava a terapia CME até o Nível II, com acompanhamento custeado pelo plano de saúde requerido, ocorre que após necessitar de mudança de nível, para progressão III e IV e consequentemente de fisioterapeuta, tendo em vista capacitação, a terapeuta Gislaine Bacarin veio a esta cidade e realizou uma bateria de exames custeado pela operadora do plano de saúde, tendo a mãe do menor sido informada que todos os custos do tratamento seria pelo plano, porém, a UNIMED negou a realização da bateria CME em Nível III e IV com a profissional Gislaine Bacarin (anexo 7), sob o argumento de que a mesma não faz parte da rede credenciada do plano, trazendo informação totalmente contraditória ao que havia sido repassado.

Desse modo, considerando a prática abusiva, invocou o tanto Código de defesa do Consumidor e sua condição grave para requerer tutela de urgência e procedência da ação, para custeio do tratamento com a Terapeuta Gislaine Bacarin, na cidade de Belém.

A tutela de urgência foi deferida.

Contestação ID Num. 15967573.

Réplica Num.

ID 70784296.

Ao sentenciar o feito o magistrado assim dispôs: “(...)julgo TOTALMENTE PROCEDENTE o pedido do autor, confirmando a tutela de urgência para condenar definitivamente a requerida ao custeio INTEGRAL do tratamento do autor no método de Terapia CME Nível III e IV, da bateria a ser realizada do dia 01 a 12 de novembro de 2021, sob acompanhamento da Terapeuta Gislaine Bacarin, na cidade de Belém.

Condeno ainda o requerido, ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais que fixo em 10% sobre o valor da causa.” Embargos de declaração opostos pela autora e que foram acolhidos nos seguintes termos: (...)acolho nos termos do art. 1022, I do CPC para eliminar contradição, devendo o dispositivo da sentença ser retificado em sua parte final para que conste: “Condeno a requerida ao pagamento de custas processuais, bem como honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo por apreciação equitativa em R$ 1.313,92 (mil trezentos e treze reais e noventa e dois centavos), nos termos do art. 85, § 8º do CPC.

Advirto que na hipótese de não pagamento das custas no prazo legal, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em Dívida Ativa (art. 46, da lei estadual nº 8.313/2015)”.

No mais, persiste a sentença tal como está lançada.” Inconformada com a decisão, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO interpôs o presente recurso, alegando preliminarmente litispendência, na medida em que o Processo nº (0840413-93.2021.8.14.0301)) já foi anteriormente ajuizado, a segunda, onde se verificou a litispendência, deve ser necessariamente extinta sem resolução de mérito.

Esse é o caso dos autos, cujo pedido e causa de pedir são absolutamente idênticos ao caso em apreço.

Em ambos os processos, o autor pretende o custeio da terapia Cuevas Medek Exercises – CME, com a profissional Gislaine Bacarin, a qual não é credenciada junto ao plano de saúde.

Inclusive, o processo de nº 0840413- 93.2021.814.0301, que tramita nesta mesma vara, se encontra em regular tramite.

Desse modo, requer que seja reconhecida a litispendência.

No mérito, sustenta que o tratamento requerido pela apelada não constam no Rol de Procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, bem como não pode ser tratado como caso excepcional, para aplicação da Lei n° 14.454/2022, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Sustenta a apelada requereu que os tratamentos fossem realizados em clínica adversa daquelas que são credenciadas à Apelante, logo, não deveria, a UNIMED, custear com tais procedimentos fora de sua rede credenciada, tendo em vista que possuí meios para arcar com tal situação, devendo unicamente a Apelante custear tais serviços, caso queira realizá-los fora da UNIMED.

Aduz impossibilidade de inversão do ônus da prova e descabimento de condenação em custas processuais e honorários advocatícios.

Desse modo, requer que o recurso seja conhecido e provido.

Contrarrazões ID 15967602 Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

Peço julgamento no plenário virtual.

Belém, de 2025.

DESA.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA Relatora VOTO VOTO: PRELIMINAR LITISPENDÊNCIA: Alegando preliminarmente litispendência, na medida em que o Processo nº (0840413-93.2021.8.14.0301)) já foi anteriormente ajuizado, a segunda, onde se verificou a litispendência, deve ser necessariamente extinta sem resolução de mérito.

Esse é o caso dos autos, cujo pedido e causa de pedir são absolutamente idênticos ao caso em apreço.

Em ambos os processos, o autor pretende o custeio da terapia Cuevas Medek Exercises – CME, com a profissional Gislaine Bacarin, a qual não é credenciada junto ao plano de saúde.

Analisando os autos, observo não existir razão os argumentos do apelante, eis que as ações possuem pedidos distintos.

Enquanto na ação 0840413-93.2021.8.14.0301 o autor requereu que a Ré custeasse o tratamento com deslocamento da criança e um acompanhante para a cidade de Pato Branco – PR, bem como hospedagem e alimentação, para realização da segunda bateria de sessões com a Dra.

Gislaine Bacarin que acontecerá nos dias 09 a 13 de agosto, na ação objeto da presente ação requereu o mesmo tratamento, com a mesma médica, porém em data e cidade distinta, qual seja, em Belém.

Desse modo, afasto a litispendência almejada.

MÉRITO: Analisando detidamente os autos verifico que restou comprovado que o autor é beneficiário do plano de saúde da ré, sendo diagnosticado com Transtornos específicos misto do desenvolvimento (CID 10 - F.83), paralisia cerebral Espástica secundária e malformação do sistema nervoso central o qual lhe ocasionou grandes limitações funcionais.

Com efeito, observa-se dos autos que a questão se cinge acerca da realização do tratamento pelo Método Cuevas Medek Exercises com a profissional requerida pela apelada, ou seja, fora da rede credenciada pela apelante.

Ora, não é necessariamente uma negativa do tratamento pelo método acima especificada, na medida em que a própria autora apelada afirma que o menor já realizava a terapia CME até o Nível II, com acompanhamento custeado pelo plano de saúde requerido.

Todavia, necessitando ele de mudança de nível, para progressão III e IV, apenas a terapeuta Gislaine Bacarin seria a profissional habilitada para tal, tendo a UNIMED negado a realização, sob o argumento de que a mesma não faz parte da rede credenciada do plano.

Nesse sentido, embora a apelante alegue que a terapia solicitada pela parte autora não consta previsto no ROL da ANS, ela própria a concedeu, de modo que possui pleno conhecimento da necessidade da apelada, bem como da sua obrigatoriedade em arcar com referido tratamento, tendo em vista os enormes prejuízos com a interrupção de um tratamento concedido desde 2019.

Nesse contexto, observo que a recorrente se limita a argumentar que os tratamentos prescritos ao menor devem ser realizados dentro da rede de abrangência regional contratada, tendo em vista a presença de profissional qualificado para tanto, todavia, não se desincumbiu de provar a existência desses profissionais.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR "INAUDITA ALTERA PARS".

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) CRÔNICA REFRATÁRIA.

MEDICAMENTO NPLATE.

RECUSA INDEVIDA.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

PROCEDIMENTO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ.

TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES A REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado e registrado na ANVISA, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Precedentes do STJ. 2.

Quando não há prova de que os estabelecimentos conveniados e os profissionais credenciados não estão habilitados ao atendimento específico recomendado ao segurado por profissional médico habilitado, deve ser reconhecido o direito do beneficiário ao custeio integral do tratamento com profissional não integrante da rede credenciada. 3.

Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c o art. 133, XI, "d", do Regimento Interno do TJE/PA (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806626-35.2023.8.14.0000.) "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

RECUSA AO TRATAMENTO PAUTADA NA SUPOSTA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO.

CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, SEM LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES.

INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO 469/2021 DA ANS.

RECURSO NÃO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe prescrição médica indicando o tratamento.

Súmula 102 do TJSP.

Impõe-se o dever de custeio do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada, quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado.

Impossibilidade de limitação ao número de sessões, tratando-se de transtorno de espectro autista.

Inteligência da Resolução 469/2021 da ANS.(TJ-SP - AC: 10064925620208260562 SP 1006492-56.2020.8.26.0562, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 27/01/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022) 4. "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ.

INOVAÇÃO RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

AMIL.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PEYRONIE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MAZELA E PROCEDIMENTO COBERTOS.

EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA.

REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS.

NEGATIVA DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA.

INCABÍVEL.

LIMITAÇÃO DO CUSTEIO.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA INTEGRAL DEVIDA.

APELO DA RÉ DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Incabível o conhecimento da apelação em relação às matérias não suscitadas na origem (petição inicial e contrarrazões), por se tratar de inovação recursal, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição, na forma do disposto nos art. 141 e 1.014 do Código de Processo Civil. 3.

Restou comprovado que o plano de saúde não dispunha de médico especializado credenciado para realização do referido procedimento cirúrgico, pois ambos os médicos indicados pela seguradora afirmaram não serem aptos à realização do procedimento cirúrgico, devido à complexidade do caso. 4.

Diante da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandou tratamento, e não tendo sido ofertada outra alternativa, e tendo o segurado buscou por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde, não há que se falar na limitação das despesas, em razão de não se tratar de uma opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde contratado. 5.

Configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, no momento em que se buscou amparo para tratar mazela acobertada pela apólice, reconhece-se o direito do beneficiário ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada. 6.

Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete o autor, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde do segurado. 7.

Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido.

Recurso do autor parcialmente provido" (TJ-DF 07089516920208070001 - Segredo de Justiça 0708951-69.2020.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 05/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/05/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ora, na impossibilidade das terapias serem realizadas por profissionais capacitados dentro da rede credenciada, deve a recorrente fornecer profissional habilitado, a fim de que o beneficiário não seja prejudicado em seu tratamento.

Desse modo, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento.

Belém, de de 2025.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA Belém, 22/04/2025