TJPA - 0806957-51.2022.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806957-51.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: A.

B.

L., ANDREZA VALE BATALHA RELATOR(A): Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0806957-51.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado do(a) AGRAVANTE: ANTÔNIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A AGRAVADO: A.

B.

L., ANDREZA VALE BATALHA RELATOR: DES.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE PORTADOR DE TEA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

TERAPIA OCUPACIONAL.

CABIMENTO.

RESOLUÇÃO 539/2022 DA ANS.

COBERTURA INTEGRAL COM SESSÕES ILIMITADAS.

TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA DA AGRAVANTE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Resolução n. 539/2022 dispõe que a operadora do plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.

Sendo disponibilizado o tratamento em rede credenciada da operadora do plano de saúde, não deve esta ser obrigada a pagar tratamento em clínica escolhida pelo consumidor fora da rede conveniada. 3.

No presente caso, a agravante dispõe de clínicas credenciadas a fim de realizar o tratamento indicado pelo médico assistente. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária – Plenário Virtual - com início às 14:00 h., do dia __ de _____ de 2024 em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Exmo.

Desembargador Relator Amilcar Roberto Bezerra Guimarães.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE objetivando a reforma parcial do decisum interlocutório proferido pelo MM.

Juízo da 1ª Vara da Infância e Juventude de Belém, na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência para que a demandada/agravante custeie o tratamento das terapias indicadas conforme prescrição médica, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0836917-22.2022.8.14.0301, proposta por A.

B.

L., representada por Andreza Vale Batalha.

Nas razões recursais de ID 9465270, a recorrente alega a ausência de preenchimento dos requisitos autorizadores ao deferimento da antecipação da tutela deferida, aduzindo, em suma, que a terapia requerida não consta do rol de procedimentos previstos na ANS como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, que é taxativo, razão pela qual pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Sustenta que a clínica indicada pela agravante não integra a lista de associados da companhia.

Em decisão de ID 9739653, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Em seguida, a parte recorrente interpôs agravo interno (ID 10202438) que não foi conhecido, nos termos da decisão de ID 12001531.

Contrarrazões em petição de ID 10267057, na qual a agravada rechaça os argumentos do agravante.

Manifestação do D.

Representante do MP em petição de ID 10691690. É o breve relatório.

VOTO VOTO DO RECEBIMENTO O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA A controvérsia recursal se limita ao custeamento pela operadora de saúde do tratamento indicado pelo médico assistente da parte agravada, que é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao atendimento em clínica credenciada à rede da agravante.

Pois bem.

Após acurada análise dos autos, adianto que assiste parcial razão à recorrente.

Explico.

Relevante destacar que os tratamentos com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia têm previsão contratual, conforme alegações da ré.

A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).

De igual modo, a Resolução Normativa nº 539/2022, incluiu o § 4º ao Artigo 6º da RN 465/21, determinando que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Logo, restou reconhecido o dever de custear os tratamentos requeridos pelo médico assistente do beneficiário, sem limite de sessões e pela técnica designada por aquele profissional.

No que tange às terapias que não constam no rol da ANS, embora possua entendimento de que estas não são devidas, curvo-me ao entendimento desta Egrégia Turma, conforme diversos julgados em que este relator teve o voto vencido.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, expressamente, ressaltou a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos não elencados no rol da ANS.

Acerca do tema, vejamos os seguintes julgados do Superior Tribunal de justiça.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TERAPIA ABA.

SEGURADO.

PORTADOR.

ESPECTRO.

AUTISTA.

ROL.

ANS.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) Assim, não vislumbro nenhuma teratologia na decisão agravada, eis que inexiste pedido de terapia fora de estabelecimento de saúde e, todas as terapias requeridas possuem cobertura obrigatória.

DO ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA A agravante alega que é indevido o tratamento em clínica particular que não integra sua rede credenciada, pois fornece o tratamento por meio da clínica indicada no recurso.

Neste ponto, entendo que a cobertura dos tratamentos prescritos deverá ocorrer preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde.

Porém, a impossibilidade de atendimento nessa rede credenciada (por falta de profissionais especializados), ao contrário do pretendido pela agravante, não implica a limitação do reembolso de despesas.

Isso somente ocorrerá quando o autor optar pelo atendimento em rede particular, mesmo havendo a possibilidade de atendimento dos prestadores indicados pela operadora do plano de saúde.

Em análise aos autos, verifiquei que a recorrente demonstra que existem clínicas conveniadas que realizam o tratamento pleiteado pelo recorrido, conforme os contratos juntados ao recurso.

Havendo disponibilidade no atendimento nas clínicas credenciadas, não há motivos para que seja realizado o tratamento em outros estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde.

Conforme se depreende dos documentos juntados aos autos, a recorrente comprova que possui clínicas em sua rede a fim de atender os pacientes, bem como dispõe de profissionais capacitados para tal finalidade.

Em que pese o argumento da parte autora, ora agravada, de que a operadora não fornece o tratamento indicado, não restou comprovado nos autos a alegação.

Para que seja devida a cobertura fora da rede credenciada, deve restar comprovada a impossibilidade de realização do tratamento junto às clínicas credenciadas.

Caso não haja clínica na região de domicílio do paciente, é possível a cobertura em clínica que não seja conveniada, devendo ser coberto pela operadora do plano de saúde em sua integralidade ou, se preferir, que seja feito o reembolso dos valores gastos.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 20538174220238260000 Presidente Bernardes, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023) Ressalto que não restou comprovado a impossibilidade de realização do tratamento junto às clínicas da rede credenciada.

Ao contrário, a recorrente demonstrou que possui convênios com outras clínicas a fim de atender a demanda cada vez maior referente ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Assim, somente nos casos em que for inequivocamente comprovada a indisponibilidade da parte ré para o tratamento em questão é que a operadora pode ser compelida a custear tratamento equivalente, com profissional/clínica não credenciada.

O E.

TJPA possui entendimento no seguinte sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR ATÉ O LIMITE PAGO ÀS SUAS CREDENCIADAS, DEVENDO A REQUERENTE COMPLEMENTAR O TRATAMENTO COM OS SEUS PRÓPRIOS RECURSOS.

POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1.

Superados debates acerca do método ABA, cerne da questão gira em torno do custeio do tratamento em clínica particular. 2.

A Operadora Recorrida apresenta em suas contrarrazões diversos certificados de profissionais habilitados em método ABA, em clínicas credenciadas, o que induz entendimento de que se encontra apta a fornecer o tratamento adequado à menor. 3.

Devidamente comprovado ser capaz de atender às necessidades exigidas pelo médico, não há razão, a priori, para reformar a decisão atacada, tendo em vista que a menina terá o tratamento exatamente na forma prescrita por seu médico na rede credenciada. 4.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805226-20.2022.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 22/11/2022) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

DECISÃO QUE ATRIBUIU EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INTRUMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO.

PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO.

A COOPERATIVA MÉDICA DA UNIMED CONSEGUIU DEMONSTRAR, AO MENOS NESTA ANALISE PREAMBULAR QUE POSSUI PROFISSIONAIS CAPACITADOS DISPONÍVEIS PARA REALIZAR O TRATAMENTO REQUERIDO, PELA AGRAVADA, DENTRO DE SUA PRÓPRIA REDE DE CLÍNICAS CONVENIADAS.

RISCO RESULTANTE DA DEMORA TAMBÉM PRESENTE.

FOI ARBITRADA MULTA PARA CASO DE DESCUMPRIMENTO, OBRIGANDO A COOPERATIVA MÉDICA QUE TEM CARÁTER SUPLEMENTAR E OBSERVA ASPECTOS CONSTANTES EM CONTRATO DEVIDAMENTE FIRMADO, A ARCAR COM UMA CLÍNICA NÃO CONVENIADA, A DESPEITO DE POSSUIR COOPERADOS OFERTANDO O MESMO TRATAMENTO.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - Ao interpor o Agravo de Instrumento, a Cooperativa médica da Unimed, conseguiu demonstrar, ao menos nesta analise preambular que possui profissionais capacitados disponíveis para realizar o tratamento requerido, pela agravada, dentro de sua própria rede de clínicas conveniadas, tendo inclusive, colacionado um rol de clinicas para esse mister.

II - Ainda que possível o custeio de tratamento em clínicas não conveniadas às operadoras de saúde, tal hipótese só ocorrerá em situações de urgência e emergência e na impossibilidade de prestação de serviço pelos profissionais credenciados.

III - No que pertine ao risco resultante da demora no provimento jurisdicional, este está presente posto que foi arbitrada multa para caso de descumprimento, obrigando a Cooperativa médica que tem caráter suplementar e observa aspectos constantes em contrato devidamente firmado, a arcar com uma clínica não conveniada, a despeito de possuir cooperados ofertando o mesmo tratamento.

IV - Não conseguiu a recorrente demonstrar que exauriu as clinicas credenciadas pela UNIMED para conseguir o tratamento, ao menos neste momento, ainda sumário, não estou convencida de que realmente o serviço não foi efetivamente disponibilizado pela Cooperativa, posto que só há provas de tentativas de agendamento com duas clinicas prestadoras de serviços, quando em seu recurso a UNIMED junta um rol muito mais amplo. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803988-97.2021.8.14.0000 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 22/02/2022) Diante disso, pode-se concluir que não se mostra legítimo o pleito da parte agravada, eis que esbarra nas regras do contrato, além de que poderá onerá-lo excessivamente e em total prejuízo ao plano de saúde e da coletividade de consumidores, visto que existem clínicas conveniadas que podem fornecer o tratamento indicado.

DISPOSITIVO Isto posto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a decisão guerreada no sentido de dar continuidade aos tratamentos prescritos pelo médico assistente em clínica credenciada à rede da agravante.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC. É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator Belém, 11/09/2024