TJPA - 0806786-26.2024.8.14.0000

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) 28mg/ml.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A JUSTIFICATIVA DE USO DOMICILIAR E PERÍODO DE CARÊNCIA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECURSO DESPROVIDO. · Descrição do Caso: A Unimed de Belém interpôs agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento.

A decisão original havia concedido tutela de urgência para que a Unimed fornecesse o medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) 28mg/ml, necessário para o tratamento de depressão grave da paciente Ingrid Fabiane Gonçalves Martins, diagnosticada com "transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos" (CID-10 F33.2).

A agravante alega que o medicamento é de uso domiciliar e que a autora estaria em período de carência devido a doença pré-existente. · Questões em Discussão: 1.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde. 2.

Obrigatoriedade de cobertura do medicamento Spravato, ainda que para uso domiciliar, dado seu registro na ANVISA e a necessidade do tratamento para a doença coberta. 3.

Validade da negativa de cobertura do medicamento sob o argumento de que a autora está em período de carência. 4.

Validade da decisão monocrática e alegação de inconstitucionalidade de dispositivo regimental. · Razões de Decidir: 1.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde é confirmada pela Súmula nº 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC, salvo nos casos de planos administrados por entidades de autogestão. 2.

O medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) possui registro na ANVISA e é considerado essencial ao tratamento da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base no uso domiciliar, conforme precedentes do STJ e entendimento dos Tribunais Pátrios.

A jurisprudência é clara ao reconhecer que a cobertura para a doença inclui o custeio de medicamentos necessários, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja expressa indicação médica. 3.

A alegação de que a autora estaria em período de carência por tratar-se de doença pré-existente não se sustenta, pois a cobertura parcial temporária aplica-se apenas a procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, e não ao fornecimento de medicações. 4.

A decisão monocrática está respaldada pelo artigo 932 do CPC e pelo Regimento Interno do TJPA, sendo cabível quando há jurisprudência dominante sobre o tema. · Dispositivo: NEGO PROVIMENTO ao agravo interno, mantendo a decisão monocrática. · Tese de Julgamento: Havendo cobertura contratual para a doença, é obrigatória a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento do paciente, independentemente de serem de uso domiciliar, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na ANVISA.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, e é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento da doença coberta.

Legislação e Jurisprudência Relevantes: · Lei nº 9.656/1998. · Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. · Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). · Súmula nº 608 do STJ. · Precedentes do STJ (REsp nº 1.883.654/SP, AgInt no REsp 1874078/PE) e do TJPA (AgInt nº 0813365-92.2021.8.14.0000).

ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr.

Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 25 de junho de 2024

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0806786-26.2024.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL DE BELÉM RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO(A): INGRID FABIANE GONCALVES MARTINS RELATOR: DES.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAY NASAL SPRAVATO 28mg/ml.

DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE CONCEDE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DESPROVIDO - Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Spravato 28mg/ml - Spray Nasal à paciente Ingrid Fabiane Gonçalves Martins, alegando descumprimento de cláusulas contratuais relativas à cobertura parcial temporária e ao fornecimento de medicamento domiciliar. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao determinar que, havendo cobertura contratual para a doença, é devida a cobertura para os tratamentos e medicamentos prescritos essenciais à saúde do paciente, independentemente de serem de uso domiciliar ou hospitalar, desde que haja expressa indicação médica. - Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Não se aplica ao presente caso. - Recurso Desprovido.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória (ID 111820649 – processo nº 0825891-56.2024.8.14.0301) proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de urgência para o fornecimento de medicamento, proposta por INGRID FABIANE GONCALVES MARTINS A decisão agravada, proferida pelo juízo de 1ª instância, determinou que a agravante fornecesse o medicamento SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal à agravada, INGRID FABIANE GONCALVES MARTINS, portadora de depressão desde a adolescência e com histórico de falhas terapêuticas com outros medicamentos.

A decisão fundamentou-se no risco iminente à saúde da agravada, impondo multa diária para o caso de descumprimento.

A decisão combatida foi prolatada nos seguintes termos: ANTE O EXPOSTO, pelos fundamentos ao norte alinhavados, com fulcro no art. 300 e seguintes do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para que a ré autorize e custeie o tratamento da autora com a medicamento medicação SPRAVATO 28mg - 140mg/ml receitado por seu médico, conforme Id N. 111290889, enquanto o profissional julgar necessário para o tratamento, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$-1.000,00 (mil reais) até o limite de R$-200.000,00 (duzentos mil reais). 3.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM), ficando consignado a possibilidade de designação a qualquer tempo tão logo seja manifestado interesse mútuo. 4.

INTIMEM-SE as partes acerca de todo teor desta decisão, bem como CITE(M)-SE o(s) réu(s) para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, advertindo-o(s) que a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do NCPC. 5.

Sobrevindo contestação tempestiva, o que deve ser certificado, INTIME-SE o autor para apresentar réplica em 15 (quinze) dias.

Após, conclusos. 6.

Ultrapassado os prazos assinalados sem manifestação, certifique-se e retornem conclusos os autos.

Cite-se.

Intime-se.

Dil.

CUMPRA-SE.

Belém/PA,.

DIANA CRISTINA FERREIRA DA CUNHA Juíza de Direito - 3ª VCE da Capital Irresignada com esta decisão a UNIMED BELEM, interpôs o presente agravo de instrumento no ID 19225959, alegando, em síntese, que A autora possui a doença desde a sua adolescência, em 2015, após a perda do seu avô (que exerceu função paterna durante a sua criação).

Iniciou tratamento psiquiátrico em 2017 e desde então apresenta diversas falhas terapêuticas com todos os antidepressivos utilizados até hoje.

Em decorrência do seu quadro clínico, a médica assistente prescreveu o uso do medicamento: SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal (1unid. de 0,2 ml), desejando que sejam entregues 23 embalagens.

Ao buscar o plano de saúde, a fim que este forneça tal medicamento, lhe foi negado, tendo-se em vista, que o fornecimento de medicamento domiciliar não é dever e nem obrigação da Operadora de Saúde.

Afirma, ainda, que a negativa de fornecimento do medicamento decorre da observância às cláusulas contratuais e à legislação aplicável, especialmente no que se refere ao período de carência e à cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, conforme estipulado pela Lei 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assevera que a agravada, ao assinar o contrato em 2022, estava ciente das restrições de cobertura para doenças preexistentes, não podendo o plano ser compelido a cobrir tratamentos e medicamentos fora das condições contratadas, estando em regime de Cobertura Parcial Temporária até a data do dia 30/06/2024.

Enfatiza que os tratamentos requeridos devem estar dentro da rede credenciada e dos limites contratados, não sendo obrigatória a cobertura fora desses parâmetros.

Em decorrência dos argumentos expostos, a agravante requer a concessão de tutela provisória de urgência a fim de garantir o efeito suspensivo à decisão prolatada pelo juízo a quo, revogando a medida liminar concedida à parte agravada para conceder tratamentos fora da rede credenciada da UNIMED e, ainda, o total provimento do presente recurso para reformar a decisão objeto deste Agravo de Instrumento. É o relatório.

DECIDO.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do NCPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao comento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Insurge-se a agravante em face da decisão de primeira instância que concedeu tutela de urgência à agravada para o fornecimento do medicamento SPRAVATO 28mg/ml – Spray Nasal, para tratamento de depressão, ao fundamento de que se trata de fármaco de uso domiciliar e de que a agravada ainda está em período de cobertura parcial temporária, em razão de doença pré-existente.

A controvérsia dos autos cinge-se em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida, suspendendo-se a decisão do juízo a quo Pois, bem.

Como cediço, a concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento está condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida.

O artigo 1.019, I, do NCPC, estabelece que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 05 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

O agravo de instrumento, a rigor, não tem efeito suspensivo, cabendo ao relator a apreciação do pedido feito pela parte agravante, observando-se que tal providência é uma faculdade do relator, que analisará o caso concreto e verificará a relevância do ato impugnado e a possível ocorrência de lesão grave e de difícil reparação ao direito pleiteado.

Dessa feita, compulsando os autos, vislumbro que não estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. É de se registrar, inicialmente, que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a agrada como consumidora do serviço prestado e a agravante no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o § 2º do artigo 3º, do referido diploma legal. É patente o entendimento dos Tribunais de que as relações estabelecidas entre as instituições de prestadoras de serviço de assistência à saúde e seus clientes se regem pelas regras especiais que norteiam as relações consumeristas.

Nesse mesmo sentido é o entendimento sumulado do STJ: "Súmula 608 - STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Sobre a relação entre o CDC e a Lei de Assistência e Seguros de Saúde, discorre JOSÉ REINALDO DE LIMA LOPES: "Entendido que a Lei 9.656/98 encontra-se dentro do direito do consumidor, seus dispositivos devem ser interpretados dentro dos princípios gerais ou contratuais da Lei 8.078/90.

Em primeiro lugar, o consumidor do plano de saúde (ou seguro-saúde) continua a ter o direito de ver reconhecida sua vulnerabilidade (art. 4º, I) tanto na esfera da regulamentação administrativa quanto na esfera judicial.

Tem ainda aplicação muito relevante o inciso V do art. 4º, já que os fornecedores dos planos e seguros se responsabilizam pela qualidade de seus serviços, inclusive tendo em conta a natureza continuativa da relação (cf. o art. 17, IV, da lei 9.656/98)." (Saúde e Responsabilidade, Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde, RT, Biblioteca de Direito do Consumidor, v. 13, p. 29).

Na hipótese, irresignou-se a agravante ante o deferimento do pedido autoral, que determinou o custeio do tratamento necessário a paciente, mediante o uso do medicamento a medicamento medicação SPRAVATO 28mg - 140mg/ml, conforme prescrição médica (id 111290890 – autos de origem).

Para tanto, argumenta a recorrente que a negativa se deu em por se tratar de fármaco de uso domiciliar, não possuindo albergue legal e contratual pelo plano de saúde.

Sobre o assunto, importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver o custeio para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado, exigindo- se, para tanto, expressa indicação médica a recomendar a essencialidade e indispensabilidade do tratamento para a saúde do paciente.

Nesse sentido, colho alguns dos precedentes do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA .

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA N. 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N. 211/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático- probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.4.

Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ [...]. 6.

Agravo interno improvido. ( AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMPORTADO, DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA.

RECUSA ILÍCITA.

ENTENDIMENTO ADOTADO NA ORIGEM EM CONTRARIEDADE AO POSICIONAMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ.

LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA.

PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.

RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO IMPROVIDO.1.

De acordo com o posicionamento da Segunda Seção do STJ, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na Anvisa (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998; Recomendação n. 31/2010 do CNJ e dos Enunciados n. 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde).

Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. 2.Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando- se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" ( AREsp n. 354.006/DF, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). 3.Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" ( AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 4.

Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5.

Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Precedente. 6.

Agravo interno improvido. ( AgInt no REsp 1874078/PE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020).

No caso concreto, verifica-se que a autora/agravada colacionou laudo médico (id 111290890), assinado pela médico Ana Caroline Lima - CRM 219221 SP, no qual se descreveu que “a paciente apresenta diagnóstico compatível com o CID-10 F33.2 Transtorno depressivo recorrente e episódio atual grave sem sintomas psicóticos" e elencou as razões que justificam a indicação da terapêutica a segurada.

Do cotejo das informações trazidas aos autos, verifica-se que a própria operadora de saúde reconhece a cobertura para a doença da autora, pautando-se a negativa de fornecimento em razão do fármaco ser de uso domiciliar.

Como assentado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim".

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"( REsp n. 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) Com relação à alegação de que a agravada está em cobertura parcial temporária, tenho que esta não merece prosperar.

De acordo, com o contrato juntado no Num. 114103553 - Pág. 19, no item 7.2.7, é descrita a cobertura parcial temporária: 7.2.7.

Cobertura Parcial Temporária – é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da contratação ou ingresso do BENEFICIÁRIO ao plano, da cobertura para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Os procedimentos de alta complexidade estão listados no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e está disponível para consulta no site: www.ans.org.br Da leitura deste dispositivo, resta evidente que a cobertura parcial temporária só se aplica para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), o que não é o caso dos autos, tratando-se apenas de fornecimento de medicação.

Neste sentido, são os julgados: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE -COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - ESTIPULAÇÃO VÁLIDA - INTERNAÇÃO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - COBERTURA LIMITADA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL - ART. 35-C, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98 - EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DEMONSTRADA - NEGATIVA INDEVIDA. 1- Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 2- Demonstrados nos autos que o caso do autor se caracteriza como de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura do procedimento e a concessão dos tratamentos pelo plano de saúde, aplicando-se o definido no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. (TJ-MG - AC: 10000191284637001 MG, Relator: Claret de Moraes, Data de Julgamento: 15/03/0020, Data de Publicação: 08/05/2020) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

IRRELEVÂNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. É inadmissível a negativa de cobertura de cirurgia em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência é de 24 horas.

Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal. (TJ-SP - AC: 10152966520228260037 Araraquara, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 29/07/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2023) DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

P.

R.

I.

C.

Belém/PA, data conforma registro do sistema.

MARIA FILOMENA E ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora