TJMT - 1021820-98.2021.8.11.0015

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO INTIMAÇÃO DE PAUTA DE JULGAMENTO JULGAMENTO DESIGNADO PARA A SESSÃO Ordinária, QUE SERÁ REALIZADA em 01 de Dezembro de 2023, ÀS 13:00 HORAS, NA 3ªTR - DR.

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, POR VIDEOCONFERÊNCIA, CONFORME PORTARIA 283/2020-PRES.

OS PEDIDOS DE SUSTENTAÇÃO ORAL, DE PREFERÊNCIA E O ENVIO DE MEMORIAIS DEVERÃO SER REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE POR MEIO DA FERRAMENTA CLICKJUD, (HTTPS://CLICKJUDAPP.TJMT.JUS.BR), NO PRAZO DE ATÉ 24 HORAS ANTES DO INÍCIO DA SESSÃO, CONFORME PORTARIA 353/2020-PRES.

O PRAZO RECURSAL FLUIRÁ DA DATA DO JULGAMENTO, EM CONFORMIDADE COM O DISPOSTO NO ART. 35 DA RESOLUÇÃO N° 009/2011-TP, ALTERADA PELA RESOLUÇÃO-TJ-MT/TP Nº 05, DE 14/02/2019, E NA ORIENTAÇÃO CONTIDA NO ENUNCIADO 85 DO FONAJE.

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE POCONÉ SENTENÇA Processo: 1002378-73.2022.8.11.0028.

REQUERENTE: SUSILEY APARECIDA FERREIRA GOMES REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO VISTOS, Trata-se de TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE proposta por SUZILEI APARECIDA FERREIRA GOMES em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra na inicial que, a requerente mantém vínculo contratual de assistência de Saúde com a requerida.

Consta que a autora fora diagnosticada com degeneração discol da coluna cervical e lombar com artrose em todas as articulações da coluna, e a situação das mamas agigantadas, agravam o quadro.

Expõe que por essa razão, foi encaminhada para tratamento cirúrgico de redução de mamas e dermolipectomia abdominal para melhorar da patologia da coluna vertebral e seus sistemas (CID 10: N62 - Hipertrofia da mama / M19 -– Outras artroses / M51.1 - Transtornos de discos lombares e invertebrais e M54.5 – Dor Lombar Baixa).

Alega que, a requerente atualmente reclama demasiado cuidados, estando impedido praticar quaisquer tipos de atividade, em decorrência das fortes dores que sofre por conta do quadro clinico que se apresenta.

Feito o requerimento administrativo, o pedido foi negado pela requerida, alegando por não estar na lista da ANS Tutela deferida a (pág. 62/67).

Manifestação do requerido informando o cumprimento da liminar (pág. 122/127).

Em sua defesa a parte requerida afirma legalidade da não cobertura e ausência de previsão do rol da agencia nacional de saúde.

Aduz pela total improcedência dos pedidos (pág. 150/158).

Anoto a existência de réplica.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Decido.

O feito comporta pronto julgamento, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria “sub judice” não demanda a produção de outras provas e já se encontra nos autos a necessária prova documental.

Considerando que não há preliminares a serem analisadas, passo a análise do mérito.

Trata-se de ação na qual a autora alega que foi diagnosticada com a patologia da coluna vertebral e seus sistemas (CID 10: N62 - Hipertrofia da mama / M19 - Outras artroses / M51.1 - Transtornos de discos lombares e invertebrais e M54.5 – Dor Lombar Baixa), (pág. 43), ondo o medico Dr.

Renato M.

S.

Bonafim, atesta a necessidade da realização dos procedimentos, o que foi negado pela requerida (pág. 57/58).

A requerida, por sua vez, alega que o a cirurgia pleiteada trata-se de procedimento cirúrgicos para fins estéticos, tal como não está coberto pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Pois bem.

Restou demonstrado nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré (pág. 41).

Cumpre deixar consignado, desde logo, que a relação jurídica travada entre as partes, e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a autora é a destinatária final do serviço prestado pela requerida que o fazem de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", ainda que não adaptados à Lei n. 9.656/98.

Tal conclusão possui como consequência jurídica a incidência na hipótese das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a inversão do ônus da prova.

Cabe destacar que foi solicitada a autorização do tratamento junto à parte ré, todavia sem êxito, sob a justificativa de não cobertura contratual.

O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor prevê que: “Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Ainda, diz o artigo 35-F da Lei nº 9656/98: “Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.

Assim, a parte ré é responsável pela cobertura do tratamento indicado à parte autora, na quantidade e pelo prazo necessário, conforme prescrição médica, visto que a restrição da cobertura pode colocar em risco de dano irreparável a saúde da parte autora.

Entende nesse sentido o E.

TJMT: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante. (N.U 1008313-47.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 22/07/2023) (destaquei) OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROSCOPIA – NEGATIVA - ALEGADA DESNECESSIDADE PELA AUDITORIA TÉCNICA DA OPERADORA – ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pela paciente, fundamentado em parecer da auditoria médica da operadora apontando a desnecessidade do tratamento.

Recurso provido. (N.U 1008486-71.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 12/07/2023) Assim, conforme se extrai dos relatórios emitidos pelos profissionais que acompanham a autora, o procedimento constitui a técnica mais adequada e eficaz para o seu tratamento.

Pontuo que não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado.

E quanto à técnica empregada, deve ser utilizada aquela que resulte no melhor resultado possível, de modo a reduzir a possibilidade de complicações e agravamento do quadro.

O fato de não constar no rol da ANS, ou mesmo do contrato ou das Resoluções Normativas da ANS, não significa que o segurado não tem direito à referida cobertura.

Ademais, apesar do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, recentemente foi promulgada a Lei n.º 14.454/22,que altera a altera a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Desta forma, a partir desta, o artigo 10, da Lei n.º 9.656/98, passou a contar com os §§ 12 e 13, com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um)órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dessa forma, ao caso em tela aplica-se o entendimento da Súmula 102 do Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

No caso, o tratamento prescrito pelo profissional médico responsável pela autora/paciente é imprescindível para a recuperação da sua saúde e tem por escopo evitar o agravamento da doença.

Os documentos médicos acostados ao feito não deixam dúvida da necessidade da autora no tratamento/procedimento pleiteado.

Valido salientar que, entendimento contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da autora (ora paciente) mediante a concessão de tratamento indicado para as patologias cobertas.

Ademais, a tutela antecipada foi prontamente deferida, obrigando à requerida a realização de procedimento cirúrgico.

Isto posto, com fundamento no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, confirmando a antecipação da tutela, para determinar que a requerida providências necessárias para a realização do fornecimento do tratamento/procedimento cirúrgico Mamaplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal.

Condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

P.

I.

C.

Transitada em julgado a presente sentença, após procedidas as baixas e anotações de estilo, arquivem-se os autos.

Katia Rodrigues Oliveira Juíza de Direito